Данные исследований при пороках митрального клапана

Методы	Стеноз	Недостаточность
Аускуль-тация	Хлопающий 1 тон, тон открытия митрального клапана, усиленный 2 тон на легочной артерии, диастолический (пресистолический) шум на верхушке сердца	Ослабление 1 тона, усиленный 2 тон на легочной артерии, систолический шум на верхушке сердца, иррадиирующий в подмышечную область
ЭхоКГ	Утолщение, ограничение подвижности створок. Уменьшение площади отверстия клапана (>2,0 см² – легкий стеноз, 2,0-1,5 см² – умеренный, 1,4-1,0 см²– выраженный, <1,0 см²– критический стеноз). Диастолический градиент давления на клапане. Увеличение размера левого предсердия (>4 см). Часто – тромбоз левого предсердия.	Несмыкание створок вследствие деформации, укорочения или удлинения хорд, разрушения створок инфекционным процессом, дегенеративных изменений. Обратный ток (регургитация) крови из левого желудочка в левое предсердие (1 степень – чуть дальше уровня створок, 2 степень – до середины левого предсердия, 3 степень – до стенки предсердия, 4 степень – регургитация в легочные вены). Значительное увеличение размера левого предсердия. Увеличение размера левого желудочка.
Повышение давления в правом желудочке (как следствие легочной гипертензии). Часто – относительная недостаточность трикуспидального клапана.
ЭКГ	Признаки увеличения левого предсердия, гипертрофии правого желудочка.	Признаки увеличения левого предсердия и желудочка.
Часто – мерцательная аритмия.
Рентгено-графия	Увеличение левого предсердия (отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса в 1 косой проекции), увеличение легочной артерии и правого желудочка, признаки венозного застоя в легких.	Значительное увеличение левого предсердия (отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса в 1 косой проекции), увеличение левого желудочка, признаки венозного застоя в легких.

Хирургическое лечение пороков митрального клапана.Показаниями к операции являются выраженный стеноз митрального клапана с площадью ≤ 1,5 см², недостаточность митрального клапана с регургитацией ≥2 степени или комбинированное поражение.Оперативному лечению подлежат пациенты, относящиеся ко второму, третьему и четвертому функциональныму классу. Необходимо отметить, что риск операции увеличивается с повышением функционального класса. У больных с 4 функциональным классом вопрос о целесообразности операции решается индивидуально, а в случае принятия решения в пользу операции требуетсяпредоперационная медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию сердечной недостаточности и полиорганной дисфункции.

При стенозе митрального клапана возможно выполнение протезирования митрального клапана, митральной комиссуротомии (по «закрытой» методике на работающем сердце или на «открытом» сердце в условиях искусственного кровообращения), баллонной митральной вальвулопластики рентгеноэндоваскулярным методом. Показания к тому или иному способу коррекции митрального стеноза ставятся на основании эхокардиографических данных о степени поражения клапанного аппарата.При недостаточности митрального клапана возможно выполнение протезирования митрального клапана или различного вида пластических операций с сохранением клапана.

Основные технические принципы хирургического леченияпороков митрального клапана представлены в табл. 19.

Техника «закрытой» митральной комиссуротомии

1. Доступ к сердцу – левосторонняя торакотомия в 5 межреберье.

2. Вскрывается перикард впереди от диафрагмального нерва.

3. На верхушку левого желудочка накладывают п-образный шов.

4. Вскрывают ушко левого предсердия и через него вводят указательный палец до митрального клапана.

5. Прокалывают скальпелем стенку левого желудочка в центре п-образного шва, вводят комиссуротом и устанавливают его бранши в отверстии митрального клапана под контролем указательного пальца.

6. Раскрытием бранш комиссуротома разрывают спаянные комиссуры митрального клапана.

7. Удаляют комиссуротом и завязывают узел на левом желудочке.

8. Убирают палец и перевязывают ушко левого предсердия.

9. Создают «окно» в перикарде ниже диафрагмального нерва.

10. Накладывают 3-4 шва на перикард.

11. Дренируют плевральную полость.

12. Ушивают послойно рану грудной клетки.

Таблица 19