Профилактика с использованием антибактериальных препаратов

Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования убедительно показали, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в определённых ситуациях позволяет снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20-40% до 1,5-5% (Гостищев В.К., 1997; Ефименко Н.А. и соавт., 2004). В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики при хирургических операциях не вызывает сомнения, в литературе дискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, а какой антибиотик следует применять и в каком режиме с точки зрения максимальной клинической эффективности и фармакоэкономической обоснованности. Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции, а также первых 3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя. В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный двумя-тремя дозами препарата. Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает меньшую стоимость лечения. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (за 10-15 мин. внутривенно во время наркоза либо за 40-60 мин. до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов. При реконструктивных сосудистых операциях с имплантацией сосудистого протеза рекомендуется назначение цефазолина в дозе1 г в/в каждые 8 ч 1-2 дня, или цефуроксима -1,5 г в/в, затем по 750 мг каждые 8 ч 1-2 дня, или ванкомицина - 1 г в/в, затем через 12 ч 2 дня. (Зубков М.Н., 1998). Доказана также высокая эффективность и безопасность полусинтетических пенициллинов в комбинации с ингибиторами беталактамаз. Среди таких антибактериальных препаратов наиболее широкий опыт использования в хирургической профилактике имеет амоксициллин/клавуланат (амоксиклав). Препарат вводится внутривенно до операции во время вводного наркоза в дозе 1,2 г, после операции – по 1,2 г внутривенно с интервалом 8 ч. Длительность послеоперационной профилактики составляет от 1 до 7 дней и определяется индивидуально. При имеющейся инфекции хирургические процедуры должны быть дополнены длительной антибактериальной терапией.

Имплантационная профилактика

С созданием антимикробных пластин, шовных материалов родилось новое направление названное имплантационным способом антибиотикотерапии позволяющее создавать максимальную концентрацию антибиотика в патологическом очаге. Перспективным может быть локальное применение антибиотиков - имплантационный способ профилактики нагноений по принципу «стоп-имплантат». Пропитывание (импрегнация) антибиотиком и покрытие полимером нитей эксплантата позволяет создать эффективные концентрации антибиотиков в зоне реконструкции в течение 7-10 дней. На сегодня разработано и применяется в медицинской практике множество сосудистых протезов импортного и отечественного производства с заданными антибактериальными свойствами. К сожалению, они имеют высокую стоимость, что ограничивает их более широкое использование. В клинике госпитальной хирургии БГМУ в 1984 г. разработан и разрешен к клиническому применению управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР аутостерильный биополимер. Биополимер обладает бактерицидным действием, которое обусловлено наличием в его составе 3-метакрилкарбоксисульфолана. В 125 наблюдениях было подтверждено, что антибактериальная активность биополимера в сочетании с антибиотиками группы макролидов превышает активность каждого отдельно взятого антибиотика. Эффект суммации бактерицидных свойств биополимера и антибиотика был использован нами в способе обработки СЭ большого диаметра для придания ему бактерицидных и электретных свойств, получаемых импрегнацией его антибиотиком и нанесением на его поверхность биодеградируемого полимера (Патент РФ № 2141280/99). С апреля 1994г. по апрель 2004г. модифицированные эксплантаты были имплантированы 236 пациентам с окклюзионными заболеваниями аорты и магистральных артерий, аневризмами аорты, травмами магистральных артерий. По поводу коарктационного синдрома были оперированы 46 пациентов. На способ хирургического лечения коарктации аорты взрослого типа получен патент РФ №2168949 от 20.01.96. Эксплантат имплантировался в аорто-аортальную 97(41,10%) аорто-подвздошную 11(4,66%) и аорто-бедренную позиции 128(54,24%). Оперировано 210(88 ,98 %) мужчин и 26(11,01%) женщин в возрасте от 15 до 82 лет с коарктационным синдромом, аневризмами аорты и с окклюзионными заболеваниями аорты и магистральных артерий. После операции пациенты проходили плановую диспансеризацию 2 раза в год. Состояние протеза оценивалось путем доплерографии и дуплексного сканирования, которые при необходимости дополнялись пункционной ангиографией. Очень важно отметить, что не отмечено ни одного нагноения СЭ. Более того, СЭ в 3-х наблюдениях имплантировался в аорто-аортальную позицию в заведомо гнойные раны. У всех троих пациентов СЭ функционирует более 5 лет.

Профилактика лимфореи

Для обнажения бедренных артерий должно быть использовано только продольное рассечение тканей. При нём вероятность повреждения лимфатических сосудов меньше, чем при другом направлении разреза. Опасна чрезмерная травматизация тканей в ране. При отсепаровке лимфатических узлов пересечённые ткани вблизи них лучше всего перевязывать. Оправдано широкое использование электрокоагуляции. Рана должна быть аккуратно послойно ушита. Дренаж в ране, по нашему мнению, необходим, но дренажные трубки нельзя вводить по передне-внутренней поверхности бедра. Использование шовного материала абакталатв операционной ране является одним из вариантов имплатационнной профилактики и препятствием инфицированию лимфы и СЭ.Применение антибиотиков и споробактерина в случае возникновения лимфореи позволяет снизить опасность инфицирования. Для профилактики лимфогенной инфекции некоторыми авторами предлагается выполнять лимфаденэктомию при наличии хронических очагов инфекции в дистальных отделах конечности, что позволяет значительно снизить частоту гнойных осложнений, однако клиническое применение этого метода ограничено в связи с опасностью лимфедемы (FolsomD.L., 1992).