Глава XV.Профилактика инфекционных осложнений в реконструктивной хирургии аорты и ее ветвей
Актуальность проблемы хирургической помощи больным с заболеваниями аорты и магистральных артерий определяется распространенностью патологии, высокой летальностью и частой инвалидизацией больных, 75-80% которых люди трудоспособного возраста. Хирургия аорты и ее ветвей немыслима без синтетических заменителей кровеносных сосудов, а риск реконструктивных операций на магистральных сосудах по-прежнему высок, в этой связи, проблема послеоперационных нагноений, связанных с применением сосудистыхэксплантатов (СЭ) остается весьма актуальной.
По литературным данным частота гнойных осложнений реконструкций аорты и ее ветвей применением СЭ достигает 14%. Даже в лучших европейских и американских клиниках летальность при этих осложнениях колеблется от 25 до 88% в зависимости от локализации и распространенности инфицирования, а частота ампутаций достигает порой 45%. Проблема инфицирования СЭ остается нерешенной, что диктует необходимость дальнейшего поиска путей и способов профилактики данных осложнений. Не один ангиохирург испытывал отчаяние, констатировав нагноение СЭ после сложной аортальной реконструкции. (Затевахин И.И.1996, Степаненко А.Б. 1990, Султаналиев Т.А.1991,Vicaretti M.1999, Balas 1997).
В связи с широким распространением резистентных к различным антисептикам и антибиотикам штаммов микроорганизмов, угнетением иммунитета в результате необоснованного широкого применения лекарственных средств проблема профилактики нагноений СЭ становится значимой. Несмотря на весь арсенал профилактических и лечебных средств, затраты на лечение и содержание больных с хирургической инфекцией остаются огромными, так как число гнойно-воспалительных осложнений после плановых оперативных вмешательств приближается к уровню доантибиотической эры (ШапошниковЮ.Г., 1991; Дмитриенко О.А. с соавт., 2004; ИванниковЮ.Г., 2004; ВыгоняйловА.В., МестерН.В., 2004; Gaebler С. et al., 2001; Taeger et al.G., 2002; BerkenbaumI., BannaS. E., 2004 и др.).
Патогенез и факторы риска инфекционных осложнений при реконструкциях с использование сосудистых эксплантатов
По источнику инфекции делятся на: экзогенные и эндогенные. Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный, гематогенный, по межклеточным пространствам. В зависимости от пути проникновения экзогенная инфекция подразделяется на: воздушную, капельную, контактную и имплантационную. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. Капельная инфекция - это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей всех, кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами, водяной пар конденсируется и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану. Контактная инфекция - это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной.
Среди факторов риска можно выделить системные, местные и «хирургические». К первым относятся диабет, уремия, онкологические заболевания, прием иммунодепрессантов и стероидов – у этой категории больных риск инфицирования трансплантатов остается наиболее высоким. К местным факторам относятся трофические изменения на конечностях. «Хирургические» факторы играют наиболее важную практическую роль, поскольку их устранение может значительно снизить риск возникновения инфицирования. Прежде всего, это касается соблюдения правил асептики, образования послеоперационных гематом и лимфореи. Риск инфекции статистически достоверно повышается при выполнении экстренных операций при острой ишемии, а также при ранних повторных операциях - каждая повторная операция также повышает вероятность развития поздних инфекционных осложнений. Особенно это касается пациентов, у которых для реконструкции были использованы синтетические материалы.
Проведенный намианализ случаев инфицирования СЭ позволил установить, что наиболее часто инфицирование наблюдалось после реконструктивных операций на аортобедренном сегменте.
После внедрения в широкую хирургическую практику современных шовных материалов, улучшения качества СЭ, оптимальной оперативной технике частота послеоперационных осложнений снизилась, значительно уменьшилась кровопотеря, связанная с имплантацией СЭ, однако эксплантат всегда остается «инородным телом» с соответствующей реакцией организма на его инкорпорацию. В результате окклюзионных поражений рана и артерия лишены нормальной васкуляризации, следовательно, предрасположены к нагноениям. Это обстоятельство усугубляется интраоперационной кровопотерей, поэтому СЭ, имплантируемый в ткани с нарушенной микроциркуляцией и замедленными репаративными процессами не выдерживает асептического воспаления и беззащитен против присоединяющейся инфекции.
Лимфорея является одним из специфических ранних осложнений артериальной хирургии. Она возникает преимущественно при операциях, связанных с рассечением тканей и выделением артерий в области бедренного треугольника. Частота лимфореи, по данным различных ангиохирургов, колеблется в пределах 1,5–8,6%. Лимфорея в паховой области, осложняющая артериальную реконструкцию, может приводить к нагноению раны, нарушению ее заживления и удлинению времени пребывания больного в стационаре. Не исключается также развитие в дальнейшем лимфатического отека конечности. Опасность лимфореи резко возрастает, если в паховой ране располагается синтетический сосудистый протез. Создается реальная угроза его инфицирования с последующими тяжелыми осложнениями.
Феномен транслокации бактерий (ТБ) и явления дисбактериоза играют не последнюю роль в этиопатогенезе и структуре гнойно-септических осложнений реконструктивной сосудистой хирургии. Прохождение жизнеспособных бактерий и эндотоксинов (Kakkos S.K 1997) из желудочно-кишечного тракта через слизистую оболочку в экстраинтестинальные участки макроорганизма, в мезентеральные лимфаузлы, печень, селезенку и системный кровоток R.Berg (BergR.D.1979) определяет как феномен транслокации бактерий. Транслокация бактерий обнаружена при стрессе, травмах, ожогах, геморрагическом шоке, кишечной непроходимости, полиорганной недостаточности, механической желтухе, остром панкреатите, токсических гепатитах. Хирургическое вмешательство также индуцирует проникновение жизнеспособных бактерий через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу, органы и ткани (Эберт Л.Я. с соавт., 1979; DeitchE.A., 1994; LemaireL.C., 1997; Adawi D. et al., 1998; Demetriades D. et al., 1999). Доказано, что существует прямая зависимость проницаемости кишечного барьера от расстройств кровообращения кишечной стенки, так же доказана корреляция между длительностью ишемии и уровнем ТБ. Больные, страдающие мультифокальным атеросклерозом, которым производятся реконструктивные операции с использованием СЭ, имеют повышенный риск для реализации данного механизма инфицирования.
По литературным данным частота поражения висцеральных артерий при атеросклерозе по результатам вскрытий, составляет 19,2—70%, а по результатам ангиографии - 4,1-53,5%.
По данным боковой ангиографий, выполненных у 125 больных с синдромом Лериша в сосудистом отделении клиники БГМУ, частота поражения хотя бы одной из висцеральных артерий составила 48%, что согласуется с литературными данными.
По данным фиброгастродуоденоскопии выполненных у 230 больных с окклюзирующим атеросклерозом, находившихся на стационарном лечении в сосудистом отделении Клиники БГМУ с 2000-2005 годы, частота выявления бессимптомных язвенных поражения желудка и 12-перстной кишки составила 14,1%, эрозивного эзофагита - 52,6%, эрозивного антрум-гастрита - 51,6%, эрозивного дуоденита - 44,2%, эндоскопическая картина панкреатита выявлена в 42,1%, у 9,5% больных в анамнезе были выполнены резекции желудка.
По данным 47 аутопсий, у больных с окклюзирующим атеросклерозом, умерших в послеоперационном периоде от разных причин частота поражения желудочно-кишечного тракта достигала 74,5%, в 31,9% констатировалось гастродуоденальное кровотечение, острые язвы желудка и 12-перстной кишки наблюдались 59,6% случаев.
Из литературных и собственных данных можно сделать вывод о частом поражении висцеральных артерий при атеросклерозе.Еще больший процент патологии желудка и 12-перстной кишки по данным фиброгастродуоденоскопии и аутопсий говорит о возможных и других механизмах повреждения при атеросклерозе,что на фоне стресса, операционной травмы и кровопотери предполагает ТБ желудочно-кишечного тракта практически неизбежной (Edmiston C.I., 1991; Kobayashi E., 1996). На этом фоне барьерная функция слизистой оболочки как наиболее чувствительной к ишемии ткани быстро выходит из строя,что способствует транслокации микробной флоры ЖКТ и ее метаболитов, эндотоксиксическому синдрому после восстановления кровотока.
При плановых реконструктивных операциях на аорто-подвздошном сегменте брались мазки отпечатки на флору и чувствительность бактерий к антибиотикам из области пахового доступа, забрюшинного пространства. Подвергались исследованию тромботические массы, ранее имплантированные синтетические протезы, периартериальная ткань и лимфоузлы. Из 67 посевов на флору и чувствительность в 33 (49,3%) случаях были высеяны микроорганизмы, наиболее часто обнаруживался эпидермальный стафилококк, что наглядно демонстрируется на табл. 16 и диаграмме 1.
Таблица16