Программы реабилитации больных после хирургического лечения
Восстановленный после реконструктивных операций магистральный кровоток не всегда является решающим фактором в течении послеоперационного периода и исхода заболевания. Восстановление кровотока по магистральным сосудам полностью не обеспечивает ликвидации ишемического синдрома. Длительная ишемия ведет к нарушению транскапиллярного обмена в пораженных конечностях. Для его восстановления необходима определенная перестройка в системе микроциркуляции, без которой восстановление кровообращения по магистральным сосудам оказывается неэффективным ввиду неспособности ткани ассимилировать вещества, переносимые кровью.
Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на профилактику и ликвидацию осложнений заболевания и операции (ишемических и травматических невритов, инфильтратов, ран и др.).
Реабилитация на I раннем послеоперационном этапе
Сама реконструктивная операция является серьезным реабилитационным фактором, позволяющим вернуть к трудовой деятельности более половины инвалидов.
Ранний послеоперационный этап реабилитации проводится в специализированном хирургическом стационаре. Задачей этого этапа является профилактика и лечение осложнений постишемических расстройств. Основным патофизиологическим механизмом реабилитационных факторов должно быть улучшение процессов микроциркуляции, трофики тканей путем снятия вазоспастического состояния и стимуляции коллатерального кровообращения.
На этом этапе в реабилитационный комплекс обязательно включаются медикаментозные средства: вазодилататоры, антикоагулянты, дезагреганты, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства. Принципы их применения изложены в разделе медикаментозного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Методами лечебной физкультуры на этом этапе достигается максимально ранняя активация больного, расширение двигательного режима. Лечебная гимнастика начинается сразу же после стабилизации показателей центральной гемодинамики, как правило, на 2-3-й день после операции, сначала в виде индивидуальных занятий, а затем – малогрупповым способом. Лечебную гимнастику назначают для профилактики послеоперационных осложнений (гипостатических пневмоний, тромбозов, атоний кишечника), для улучшения периферического кровообращения, функций сердечно-сосудистой и нервной систем, активации обмена веществ.
Противопоказаниями к ЛФК являются: послеоперационные осложнения (тромбоэмболия, кровотечение, нагноение), общее тяжелое состояние больного, температура тела выше 37,5°С.
Лечебную гимнастику назначают 2-3 раза в день по 10-12 мин. Методика лечебной гимнастики обусловлена характером оперативного вмешательства, его локализацией, состоянием кровообращения оперированной конечности и функции сердца, особенностями клинического течения основного заболевания (атеросклероз, тромбангиит).
Занятия начинают с физических упражнений для здоровой конечности, дыхательных упражнений в положении лежа. Для оперированной конечности упражнения назначаются со стопы, затем переходят на близлежащие к оперированной зоне участки. Вначале можно использовать пассивные упражнения, упражнения с помощью инструктора, специальной лямки, здоровой конечности больного, в последующие дни – активные, динамического характера с чередованием сокращения и расслабления мышц.
Проводят психологическую реабилитацию путем индивидуальных бесед лечащего врача, при необходимости и возможности целесообразно подключение психологов.
Реабилитация на II послебольничном этапе
Этот этап проводится в больнице восстановительного лечения; куда больной переводится после выписки из хирургического стационара. Продолжительность этого этапа около одного месяца.
Медикаментозные методы используются при оставшейся после операции выраженной суб- или декомпенсации периферическою кровообращения.
Физиотерапевтические методы
При нерезко выраженной ишемии нижних конечностей с 4-5-го дня после операции применяют: лекарственный электрофорез новокаина, йодистого калия, импульсные низкочастотные токи в частности синусоидальные модулированные, терапию электромагнитным полем СВЧ дециметрового диапазона волн (ДМВ-терапия) с проведением воздействий последовательно на поясничную область (Д10-L4) и заднюю поверхность голеней. Больным с выраженным отеком оперированной конечности, наличием трофических язв физиотерапевтические воздействия следует проводить только на поясничную область (Д10-L4). При сопутствующих ИБС и сахарном диабете – только на голени, во избежание стимуляции выброса кортикостероидов.
Все методы, вызывающие тепловой эффект – ДМВ-терапия, диатермия, индуктотермия – показаны больным при отсутствии значительной ишемии ног, проводятся по сегментарной методике на область поясничных симпатических узлов. Непосредственное воздействие на ишемизированную стопу часто ухудшает состояние конечности и усиливает боли.
При выраженной субкомпенсации кровообращения, выраженном послеоперационном отеке и явлениях декомпенсации кровообращения показано применение гипербарической оксигенации.
При отсутствии выраженной ишемии в реабилитационный комплекс на этом этапе могут включаться бальнеотерапевтические факторы щадящего воздействия: йодобромные, хлоридные натриевые, радоновые ванны. Не вызывая резкой перестройки общей гемодинамики и микроциркуляции, они, в отличие от сероводородных, скипидарных, углекислых ванн, являются адекватными функциональному состоянию ишемизированной конечности.
Реабилитация на III амбулаторном этапе
Данный этап проводится в амбулаторных условиях. Он преследует цель дальнейшего улучшения коллатерального кровообращения, процессов микроциркуляции, трофики, лечения сопутствующих заболеваний, профилактики прогрессирования атеросклероза и его осложнений, восстановления трудоспособности больного. Основными методами реабилитации на данном этапе являются медикаментозные.
Лечебная гимнастика проводится групповым методом по методикам, разработанным для неоперированных больных с облитерирующими заболеваниями периферических сосудов.
С успехом применяются все виды бальнеотерапии по щадящим методикам воздействия: йодобромные, хлоридные, натриевые, радоновые, сероводородные и скипидарные ванны.
Гранулирующая послеоперационная рана после поверхностного нагноения при нормальной температуре тела и нормальной картине крови не является противопоказанием для бальнеотерапии. При осложнении послеоперационного периода тромбофлебитом глубоких вен бальнеотерапия может назначаться через 4-5 недель после стихания острых явлений. При осложнении послеоперационным травматическим невритом, в том числе с парезом стопы, хороший эффект достигается амплипульстерапией с последующей бальнеотерапией.
Назначение бальнеотерапии требует строгой индивидуализации с учетом состояния пораженной конечности, характера оперативного вмешательства, послеоперационных осложнений и сопутствующих заболеваний. Больным после резекции сосудов и последующего протезирования с восстановлением кровотока бальнеотерапия показана не раньше, чем через два месяца после операции. Больным с ретромбозом оперированной артерии при компенсированном кровообращении бальнеотерапия может быть назначена через 3-4 недели после операции. При субкомпенсированном кровообращении бальнеотерапия назначается только после ликвидации клинических проявлений ишемии нижних конечностей медикаментозными и физиотерапевтическими средствами. В комплекс включается аппаратная физиотерапия, применяемая на этом этапе по методикам и принципам, аналогичным тем, которые используются для неоперированных больных.
Существенное значение на этом этапе приобретает психосоциальный аспект реабилитации, вопросы трудоустройства, проведение медико-социальной экспертизы.
Санаторно-курортное лечение
После реконструктивных операций на артериях при восстановленном магистральном кровотоке в санатории направляются больные без клинических признаков декомпенсации кровообращения в конечностях (без язв, гангрены, болей в покое), т. е. при компенсации и субкомпенсации кровообращения. Следует иметь в виду, что после операции протезирования артерий больные направляются в санатории не ранее чем через 6-8 недель после операции.
Медико-социальная экспертиза. Критериями оценки трудоспособности у этих больных являются:
1) вид оперативного вмешательства;
2) объем операции;
3) результаты оперативного вмешательства;
4) состояние периферического кровообращения;
5) сопутствующие заболевания;
6) возраст больного;
7) профессия и условия труда.
Минимальные сроки временной нетрудоспособности после реконструктивных операций на нижних конечностях составляют 3-4 месяца. При полной компенсации кровообращения в конечностях и по окончании этого срока больные могут приступать к работе в профессиях умственного труда или выполнять легкую работу, преимущественно ручную.
При суб- и особенно декомпенсации периферического кровообращения больным после освидетельствования МСЭК устанавливается инвалидность по следующим критериям. При явлениях субкомпенсации периферического кровообращения (IIа степень по классификации ПокровскогоА. В.) лицам физического и особенно тяжелого труда на год может быть установлена III группа инвалидности. При длительно незаживающих язвах или гангрене, стойком болевом синдроме и малой эффективности лечебных мероприятий устанавливается II группа инвалидности. После резекции подвздошной или бедренной артерии с замещением ее аллопротезом МСЭК устанавливают II группу инвалидности ввиду частых ретромбозов и неудовлетворительного прогноза. При неэффективности хирургического и других видов лечения, прогрессировании клинических признаков ишемии нижних конечностей, стойкой декомпенсации кровообращения, после высокой ампутации бедра с длительно незаживающей трофической язвой на другой ноге МСЭК устанавливается I группа инвалидности в связи с тем, что больной нуждается в постороннем уходе.
Необходимо диспансерное наблюдение за состоянием здоровья больного после операции. Существенное значение в профилактике инвалидности имеют рациональное трудоустройство и трудовая переориентация соответственно функциональным возможностям организма больного.
Таким образом, именно от амбулаторного лечения больных ХОЗАНК и правильно организованного диспансерного контроля в наибольшей степени зависит прогноз этих заболеваний.