Программа консервативной терапии больных с хронической ишемией нижних конечностей
Медикаментозная реабилитация
Вопросы консервативного лечения больных ХОЗАНК были подробно изложены выше, поэтому в данной главе останавливаться на них не имеет смысла.
Лечебная физкультура и массаж
Лечебная физкультура назначается больным с целью стимуляции периферического кровообращения, в том числе и капиллярного, улучшения коллатерального кровообращения, профилактики тугоподвижности суставов, гипотрофий скелетной мускулатуры, нормализации моторно- и позно-сосудистых рефлексов при окклюзии магистральных артерий нижних конечностей.
ЛФК назначается больным с I-III степенью ишемии. Больным с I-IIа степенью (по классификации А. В. Покровского) назначают тренирующий режим, при IIб-III степени – щадящий. При тренирующем режиме лечебная гимнастика проводится малогрупповым методом, ежедневно, по 20-40 мин. Назначают также дозированные прогулки по 1,5-2 часа с обязательным периодическим достижением ишемической боли в пораженной конечности и последующей остановкой. При щадящем режиме лечебная гимнастика проводится индивидуально или малогрупповым методом, по 10-20 мин, дозированная ходьба до 1-2 км.
При составлении комплекса лечебной гимнастики следует соблюдать умеренность и постепенно повышать физические нагрузки, отдавая предпочтение динамическим нагрузкам, для которых характерно чередование сокращения и расслаблении мышц. В связи с наличием у больных перемежающей хромоты рекомендуется чередовать темпы упражнений, делать паузы, расслаблять мышцы ног, не выполнять физических упражнений через боль.ЛФК противопоказана при острых воспалительных заболеваниях сосудов (флебит, тромбофлебит), ишемии нижних конечности IV степени.
Массаж этим больным проводится для улучшения периферического кровообращения, трофических и обменных процессов, стимуляции процессов регенерации. Области массажа – пояснично-крестцовая, ягодичная, нижние конечности. Массаж применяют при I и II степени ишемии нижних конечностей. Перед назначением массажа обращают внимание на состояние кожных покровов конечностей. При трофическом нарушении кожи, ее истонченности, варикозном расширении вен ограничиваются массажем пояснично-крестцовой и ягодичной области. Массаж осуществляется по общепринятой методике. Массируют переднюю поверхность ног в положении лежа на спине. Для лучшего расслабления мышц под колени кладут валик. Заднюю поверхность ног массируют в положении лежа на животе. Валик подкладывают под голеностопные суставы. Применяют щадящую методику массажа, используя поглаживания, растирания и легкую непрерывную вибрацию. Продолжительность процедуры 10-15 мин, массаж проводят ежедневно, на курс лечения назначают 10-12 процедур.
Массаж пояснично-крестцовой области осуществляется по традиционной методике. Помимо пояснично-крестцовой области, рекомендуется захватывать ягодичную область и тазобедренные суставы. Исходное положение лежа на животе. Применяют поглаживание, растирание. При массаже ягодичных мышц используют непрерывное поглаживание, растирание, продольное и поперечное разминание. При I степени разминание назначают с 4-6-й процедуры, при II степени используют только приемы поглаживания, щадящего разминания.
Физиотерапевтические методы реабилитации
Физиотерапевтические методы нашли в настоящее время широкое применение в реабилитации больных ХОЗАНК и направлены на улучшение коллатерального кровообращения, процессов микроциркуляции, снятия спазма сосудов. Правильно подобранные по механизму своего лечебного действия, они оказывают положительное влияние на основные клинико-патофизиологические проявления болезни. Комплексное применение физических факторов в сочетании с медикаментозной терапией существенно повышает терапевтический эффект.
При артериальной недостаточности нижних конечностей воздействие физическими факторами проводится как локально – на область проекции сосудисто-нервного пучка на конечности (внутреннюю поверхность бедра, икроножную мышцу, наружную поверхность стопы), так и по сегментарной методике – на поясничную область (Д10-L4), т. е. на проекцию локализации симпатических ганглиев с целью уменьшения вазоконстрикторных влияний симпатической нервной системы. При этом следует помнить, что чем больше нарушено кровообращение, тем более осторожным должно быть местное воздействие, и большее предпочтение следует отдавать сегментарному методу.
Противопоказания к назначению физических факторов можно разделить на местные (со стороны нижних конечностей) и общие. К местным противопоказаниям относятся: декомпенсация периферического кровообращения, флебиты и тромбофлебиты, кожные воспаления, дерматиты. К общим противопоказаниям: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и другие острые состояния, стенокардия напряжения III ФК, стенокардия покоя, нарушение сердечного ритма (пароксизмальная мерцательная аритмия, тахикардия, экстрасистолия), гипертоническая болезнь IIб-III стадии для сегментарного воздействия на область Д10-L4, сахарный диабет для сегментарного воздействия ввиду возможности стимуляции выброса кортикостероидов.
Лекарственный электрофорез – метод, сочетающий воздействие на организм постоянного тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ. Из лекарственных веществ при облитерирующем атеросклерозе электрофорезом вводят сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, папаверин), ангиопротекторы (пармидин, дицинон, доксиум), антикоагулянты (гепарин). В последние годы для электрофореза лекарственных веществ, помимо гальванического тока, применяется синусоидальный ток низкой частоты.С целью коррекции микроэлементного обмена применяется электрофорез микроэлементов цинка, марганца, лития гальваническим током, СМТ.
В лечении больных атеросклерозом нижних конечностей широко используют импульсные токи низкого напряжения и низкой частоты: диадинамотерапия, амплипульстерапия, в меньшей степени – электросон.
Болеутоляющий эффект, улучшение функционального состояния центральных и периферических отделов нервной системы, улучшение периферического кровообращения и трофики тканей при отсутствии раздражающего действия под электродами определяют основные показания к применению СМТ при облитерирующем атеросклерозе.
С целью общего воздействия на центральную нервную систему и опосредованного влияния на сердечно-сосудистую систему применяется электросон по седативной методике.
Дарсонвализация – воздействие на ткани организма импульсным, быстро затухающим током высокой частоты и напряжения, малой силы, подводимого к пациенту посредством вакуумных электродов. Дарсонвализация способствует расширению периферических сосудов, улучшению трофики тканей, снижению болевой чувствительности, обладает слабовыраженным противовоспалительным действием. С лечебной целью широко используются электромагнитные поля сверхвысокой частоты (СВЧ).
В последние годы в ангиологии используется лечебное действие ультразвука. В механизме действия ультразвука на организм основное значение имеют механический, тепловой и физико-химические факторы, с помощью которых осуществляется микромассаж на клеточном и субклеточном уровнях, приводящий к повышению проницаемости клеточных мембран, активированию окислительно-восстановительных процессов.
Достижением последних лет является лазеротерапия. В основе взаимодействия лазерного излучения с биологическими системами лежит избирательное поглощение квантов света макромолекулярными структурами и преобразование световой энергии в химическую, тепловую и другие формы. Варьирование интенсивности излучения гелиево-неонового лазера позволяет добиваться изменения микроциркуляции, стимуляции обмена веществ, регенерации тканей, аналгезирующего эффекта.
В лечении ишемических расстройств нижних конечностей довольно широко применяется оксигенобаротерапия. Клиническое улучшение обусловливается повышением степени насыщения крови кислородом, улучшением оксигенации ишемизированных тканей, улучшением кровообращения в конечности. Процедуры проводятся в камере Кравченко.
В лечении артериальной ишемии применяется гипербарическая оксигенация (ГБО) – лечение кислородом под повышенным давлением. ГБО осуществляется в барокамере. Гипербарическая оксигенация в начальных стадиях заболевания применяется в чистом виде, а в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения – в сочетании с медикаментозной терапией. ГБО улучшает кислородный режим организма, нормализует метаболические процессы в тканях, способствует развитию коллатерального кровообращения.
Рефлексотерапия. За последнее десятилетие как у нас в стране, так и за рубежом, широкое развитие получила рефлексотерапия. Посредством рефлексотерапии у больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей достигается снятие гипертонуса симпатической нервной системы, расширение сосудов, снятие мышечных спазмов, улучшение микроциркуляции, повышение интенсивности внутриклеточного обмена, болеутоляющий эффект. Наряду с иглотерапией применяются неинвазивные методы рефлексотерапии (термопунктура, электропунктура, лазеропунктура), использующие аурикуло-корпоральные сочетания точек акупунктуры при различных стадиях заболевания.
Санаторно-курортное лечение
Оптимальным вариантом реабилитации больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей является санаторное лечение. Проводится оно в местных кардиологических санаториях, а также на бальнеологических курортах. Показаны для направления на эти курорты и в местные санатории больные с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и терминального отдела брюшной аорты при компенсации и субкомпенсации периферического кровообращения (без язв, гангрены, прогрессирующей ишемии).
Бальнеотерапевтические методы. Бальнеотерапия находит широкое применение при окклюзиях артерий нижних конечностей. Адекватно применяя бальнеотерапию, можно активно вмешиваться в патологический процесс. При I степени заболевания бальнеопроцедуры на определенный период могут заменить лекарственные средства, при II степени – усилить их действие или создать благоприятный фон, на котором применение лекарственных препаратов будет более эффективным.
Ванны различного химического состава вызывают сложные реакции организма и прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы. В результате механического, химического, термического воздействия происходит раздражение рецепторов кожи. Поэтому важное значение имеют химический состав ванны, ее температура, а также площадь воздействия (ручная, ножная, сидячая или общая ванна).
Терапевтическое значение ванн для больных с ишемией тканей нижних конечностей обусловлено их выраженным влиянием на центральную и периферическую гемодинамику, заключающемся в расширении сосудов, уменьшении периферического сопротивления, улучшении пропульсивной функции миокарда. Наряду с этим, в зависимости от химического состава ванны могут обладать специфическим для данного вида ванн действием. Используются ароматические, минеральные, газовые ванны. При назначении ванн следует учитывать степень нарушения периферического кровообращения. Бальнеотерапия показана при I и II степени хронической артериальной недостаточности. При назначении ванн следует строго учитывать частые (в 70-80% случаев) сочетания облитерирующих заболеваний нижних конечностей с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.
Противопоказания для бальнеотерапии у больных с заболеваниями периферических сосудов: декомпенсации периферического кровообращения, стенокардия III-IV ФК, гипертоническая болезнь III стадии, нарушение сердечного ритма, недостаточносгь кровообращения выше IIа степени.
Применяются сероводородные, йодобромные, радоновые, кислородные, скипидарные, углекислые ванны, нафталанотерапия.
В Республике Башкортостан санаториями, в условиях которых возможно проведение данного этапа реабилитации больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей являются «Зеленая Роща», «Ассы», «Красноусольск», «Якты-Куль».
Рациональное лечебное питание
(антиатеросклеротическая диета)
Повышение содержания в плазме крови холестерина и нарушения в системе транспортирующих его липопротеинов (атерогенная дислипопротеинемия) играют ведущую роль в появлении и прогрессировании атеросклероза. Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) имеет огромное значение в комплексной терапии атеросклероза, так как позволяет нормализовать нарушенный липидный обмен или хотя бы уменьшить явления атерогенной дислипопротеинемии,
Группа экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза (1987) сформулировала 7 «золотых» правил диеты, соблюдение которых необходимо для устранения нарушений обмена липопротеинов
1. Уменьшить общее потребление жиров.
2. Резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), т. к. они способствуют гиперлипидемии.
3. Увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты), т. к. они снижают уровень липидов в крови.
4. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 мг/день.
5. Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом.
6. Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.
7. Ограничить количество поваренной соли в пище (до 3-5 г в сутки).
Этим условиям соответствует диета № 10c, разработанная Институтом питания РАМН.Общая характеристика диеты: нормальное содержание белка, ограничение жира (преимущественно животного), углеводов (преимущественно простых), поваренной соли (до 3-5 г в сутки), обогащение полиненасыщенными жирными кислотами за счет растительного жира, пищевыми волокнами и липотропными веществами, ограничение содержания холестерина.
Химический состав диеты: белков – 90-100 г (из них 50% животных), жиров – 70 г (из них 1/3 растительных), углеводов – 350-400 г (из них простых углеводов 30 г), энергетическая ценность – 2400-2500 ккал.
При сопутствующем ожирении назначается редуцированный вариант диеты № 10с: белков – 90 г, жиров – 70 г, углеводов – 250 г, энергетическая ценность – 2000 ккал.
Рекомендуемые блюда и продукты:
· хлеб пшеничный из муки II сорта, хлеб зерновой, с отрубями, обдирный, ржаной;
· супы: вегетарианские овощные, молочные, фруктовые, крупяные, щи, свекольник;
· мясо и птица: нежирные сорта говядины, свинины, курицы, индейки, кролика в отварном или запеченном после отваривания виде, куском или рубленые;
· рыба: нежирные сорта в отварном виде или запеченные после отваривания;
· молоко и молочные продукты: молоко кипяченое, кисломолочные продукты, нежирный творог и блюда из него, сметана ограниченно (только для заправки блюд);
· яйца: 1 яйцо в день в виде белкового омлета;
· крупы и макаронные изделия: каши на воде и молоке рассыпчатые и вязкие, пудинги, крупеники, макаронные запеканки;
· овощи: любые в сыром виде, отварные и запеченные, за исключением щавеля, шпината, бобовых, а также грибов;
· фрукты и ягоды: спелые, сладкие сорта в натуральном виде, кисели, муссы, компоты, исключается виноградный сок;
· напитки: некрепкие чай, кофе (с молоком), отвар шиповника, разведенные натуральные соки;
· жиры: исключаются тугоплавкие жиры, 1/3 или 2/3 общего количества жиров в рационе приходится на растительное масло.
Запрещаются: крепкие мясные, рыбные, куриные и грибные бульоны; соления; копчености; бараний, свиной жир, редька, редис, бобовые, сдобное тесто, соленая рыба, консервы, ограничиваются сладости (сахар 30 г в день), икра, жирная свинина, баранина, салями.
Психосоциальная реабилитация
Важно внушить больному необходимость строгого соблюдения режима труда и отдыха с достаточными по времени сном, прогулками на свежем воздухе, дозированной ходьбой и лечебной гимнастикой, рациональным питанием с гипохолестериновой и гипоуглеводистой диетой. Больной должен быть информирован о необходимости строгого соблюдения общих гигиенических мер: ежедневной смены носков, ношения свободной удобной обуви и т. д. Это достигается проведением индивидуальных бесед врача с больным, лекций и бесед с группами больных. Больного следует нацелить на строгое проведение плановых лечебно-профилактических мероприятий. Типичными ошибками при проведении консервативной терапии являются: 1) рекомендации проводить лечение лишь отдельными курсами в стационарных условиях (один или два раза в год) без обеспечения промежуточной амбулаторной терапии и при ее явной недостаточности; 2) ограничение продолжительности лечения какими-то сроками (например, 1-2 года). С другой стороны, следует добиться разумного отношения больного к своей болезни, не допускать развития у него неадекватного повышенного внимания к болезни, развития депрессивного состояния и неуверенности в своем жизненном и трудовом потенциале. При необходимости должны привлекаться психотерапевтические методы: лекарственные, физиотерапевтические (электросон и другие), гипноз, аутотренинг.
Необходимо проверить работу по воспитанию не только самого пациента, но и членов его семьи, окружающих его в трудовом коллективе и быту людей с целью разумного отношения к заболеванию, месту пациента в семье, быту, на работе.
Медико-социальная экспертиза больных с хронической артериальной недостаточностью, обусловленной атеросклеротическими поражениями артерий, зависит от степени ишемии, течения заболевания, локализации и распространенности процесса, частоты и длительности обострения, эффективности лечения, а также от характера работы и конкретных условий труда.
Решением МСЭК поликлиники такие больные нуждаются либо в ограничении в работе без снижения квалификации (освобождение от подъема тяжестей, от работы на холоде и т. п.), либо в переводе на другую работу, либо в определении той или иной группы инвалидности.
Важное значение в профилактике инвалидности трудоспособных лиц имеет своевременное рациональное их трудоустройство, своевременная профессиональная переориентация на профессии, совместимые с состоянием их здоровья.