Классификация, клиника и диагностика
Среди большого числа нозологических классификаций, представляющих скорее исторический интерес, наиболее целесообразной для клинического применения следует считать классификацию Фонтейна с некоторыми дополнениями. Согласно ей облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей делятся на 3 формы: атеросклероз, эндартериит, тромбангиит.
Атеросклероз– наиболее распространенное хроническое заболевание, поражающее аорту и ее ветви. В интиме артериальных сосудов эластического и мышечно-эластического типов формируются одиночные или множественные атеросклеротические бляшки, выступающие в просвет сосуда. В дальнейшем разрастание в области поражения артерии соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации и сужению просвета сосуда. В одних случаях медленно прогрессирующая недостаточность кровообращения органа, питаемого через пораженную артерию, определяют клиническую картину ишемической стадии атеросклероза, в других атеросклероз может осложниться тромбозом, острой ишемией и некрозом какого-либо органа. Для атеросклероза характерно поражение области бифуркации сонной артерии, проксимальная часть внутренней сонной артерии, коронарные артерии, а также отделы аорты, расположенные дистальнее места отхождения почечных артерий. Клинические проявления атеросклероза обычно возникают у мужчин в возрасте 50-60 лет, у женщин – 60-70 лет. Факторами риска развития атеросклероза являются: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, инсульты и сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе.
Облитерирующий эндартериит(облитерирующий тромбангиит – более распространенное название в последнее время, болезнь Винивартера-Бюргера – в случае одновременного поражения венозной системы - мигрирующего тромбофлебита) – хроническое воспалительное заболевание сосудов, преимущественно периферических артерий, с выраженным гиперпластическим процессом, приводящим к их тромбозу и облитерации. Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени является поводом для дискуссий. В ряде случаев прослеживается связь с различными острыми инфекциями (грипп, сепсис и др.), хроническими инфекциями и интоксикациями. В настоящее время большинство ученых указывают на определенное значение аутоиммунных процессов в патогенезе этого заболевания. Предрасполагающими факторами являются курение, длительное переохлаждение. Патологоанатомические изменения характеризуются клеточно-инфильтративными и пролиферативными процессами во всех трех слоях сосудистой стенки с преимущественным поражением интимы, гиперплазией эндотелия, образованием тромбов с последующей облитерацией сосуда. Преимущественно поражение развивается в сосудах конечностей, однако, в той или иной степени захватывает всю артериальную систему, включая венечные и мозговые сосуды. Чаще заболевание начинается с поражения дистальных сосудов - стоп и голеней, реже развиваются поражения магистральных артерий. Болеют в основном мужчины (95%) в возрасте 30-45 лет.
Неспецифический аорто-артериит (НАА)- системное сосудистое заболевание, характеризующееся хроническим прогрессирующим воспалительным процессом иммунно-аллергического характера с преимущественным поражением аорты и магистральных артерий, приводящее к ишемии органа. В литературе можно встретить различные синонимы этого заболевания: болезнь отсутствия пульса, болезнь Такаясу, артериит молодых женщин, синдром дуги аорты, панартериит и т.д. Впервые НАА наблюдал японский врач-офтальмолог М.Такаясу в 1908 году. Раньше считалось, что артериит Такаясу поражает только дугу аорты, однако в последующем стало ясно, что НАА может наблюдаться в любом сосудистом русле. Этиология заболевания до конца не изучена. По мнению ряда авторов в основе заболевания лежит инфекционно-аллергический процесс, т.к. часто заболеванию предшествует хроническая фокальная инфекция. А.В.Покровский считает, что заболевание носит аутоиммунный характер. Воспалительный процесс захватывает все слои сосудистой стенки, что нашло отражение в одном из названий болезни – панартериит. Заболевание характеризуют два основных анатомических варианта поражения сосуда - стенозирующий и деструктивно-аневризматический, причем последний вариант наблюдается гораздо реже первого. Морфологически различают острую, подострую и склеротическую стадию заболевания. Острая стадия характеризуется продуктивной воспалительной инфильтрацией, начинающейся с наружных слоев сосуда (адвентиции) с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией и гипертрофией интимы с последующим тромбозом и облитерацией сосуда. В последующем развивается склероз с гиалинозом, и даже кальциноз пораженного сегмента сосуда, поражение чаще носит сегментарный характер и его границы могут быть четкими. Поражение ветвей аорты носит, как правило, проксимальный характер, но нередко процесс может распространяться по ходу сосуда от проксимальных к дистальным отделам. Практически не встречается поражения внутриорганных сосудов и мелких артерий дистального русла. При естественном течении заболевания 1/3 больных погибают, не дожив до 30-35 лет, причинами смерти обычно являются церебральные осложнения, сердечная недостаточность, аортальная недостаточность, инфаркт миокарда, недостаточность функции почек. Соотношение женщин и мужчин 3:1.
Основным симптомом хронической ишемии нижних конечностей является боль в икроножных мышцах при ходьбе на различные расстояния - перемежающаяся хромота. Термин «перемежающаяся хромота» происходит от латинского claudcatio и отражает дискомфорт при выполнении какого либо физического упражнения. В зависимости от уровня и протяженности поражения дискомфорт может возникать в ягодице или бедре (высокая перемежающаяся хромота), голени (низкая перемежающаяся хромота) или стопе (перемежающаяся хромота стопы), изолированно или сочетано. На практике наиболее часто встречается низкая перемежающаяся хромота (в голени), обычно описываемая больными как судороги в икроножной мышце, возникающие при физической нагрузке и полностью проходящие при отдыхе в течение нескольких минут. Ишемическая боль покоя обозначает выраженную, локализованную в стопе боль, плохо поддающуюся обезболиванию, нередко боль располагается в области трофических нарушений, провоцируется или усиливается поднятием конечности и уменьшается при ее опускании, и в связи с этим часто испытывается больными ночью в горизонтальном положении.
У 1/3 больных атеросклеротическая окклюзия развивается в брюшном отделе аорты, у 2/3–поражение охватывает бедренно-подколенный сегмент.При атеросклеротической окклюзии бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий развивается синдром артериальной недостаточности, именуемый синдромом Лериша – по имени французского хирурга, впервые описавшего его в 1910 г.
При стенозирующем поражении бифуркации аорты и подвздошных сегментов реакция магистрального кровотока нарастает медленно, хорошо компенсируется коллатеральным кровообращением и не достигает той степени, как при полной окклюзии магистрали.
Тяжесть ишемического синдрома нижних конечностей зависит от уровня окклюзии брюшной аорты и обусловлена сочетанием с дистальным поражением артериального русла.
Выраженность перемежающей хромоты служит основой для классификации хронической ишемии. Во всем мире общепринятой является классификация J.Fonteine (1968 г.), предусматривающая 4 стадии ишемии нижних конечностей:
I стадия - доклиническая;
II стадия – перемежающаяся хромота;
III стадия – боли в покое или «ночные боли»;
IV стадия – трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.
Среди ангиологов и сосудистых хирургов находит широкое признание классификация А.В. Покровского, являющаяся основой для выбора тактики лечения.
I стадия – асимптомная или перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние более 1000 метров.
II стадия подразделяется на две:
IIА стадия - перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 200 метров.
IIБ стадия - перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200 метров.
III стадия – боль в покое и при ходьбе до 25 метров;
IV стадия – трофические изменения и гангрена нижних конечностей.
Представленная классификация проста, понятна и дает четкие ориентиры практическому врачу. Несмотря на то, что облитерирующие заболевания артерий встречаются довольно часто, процент диагностических ошибок достаточно высокий и колеблется по данным разных авторов от 5 до 25%. Такие заболевания, как плоскостопие, остеоартозы, ревматический артрит, старческий артроз, пяточные шпоры, тромбофлебит, невриты, спондилоартрозы с вторичным корешковым синдромом имеют аналогичные симптомы и могут скрадывать клинику заболевания артерий.
При осмотре нижних конечностей отмечают характер окраски кожи, изменения формы ногтей, выпадение волос, атрофию мышц, трофические расстройства. Изучение пульсации артерий нижних конечностей проводят поэтапно: бедренные, подколенные артерии, артерии стопы. Пульсацию следует определять симметрично. Необходимо помнить, что у 6-24% людей пульсация артерий тыла стопы может отсутствовать, вследствие рассыпного типа строения последней. Обязательно следует сравнивать характер пульсации артерий на стопах с пульсацией лучевых артерий. Выполняют аускультацию в стандартных точках брюшной части аорты, подвздошных, бедренных, сонных, подключичных артерий. Обязательно измеряют и сравнивают артериальное давление на верхних и нижних конечностях.
Дополнительное обследование включает комплекс методов, направленных на установление локализации и протяженности поражения (изотопная и рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная томография) и гемодинамических нарушений (УЗДГ, дуплексное сканирование). В настоящее время функциональные гемодинамические нарушения при окклюзирующем поражении аортоподвздошного сегмента достаточно точно выявляются с помощью неинвазивных ультразвуковых методов обследования. При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) по характеру кровотока (магистральный или коллатеральный) можно определить проходимость магистральных артерий, приблизительный уровень окклюзии, измерить скорость кровотока и давление в различных сегментах сосуда. В стенозированном сегменте скорость кровотока повышена, а в постокклюзионном - снижена. Определенное представление о степени нарушения кровоснабжения дает измерение индексов регионарного систолического давления, которые представляют собой отношение систолического давления в том или ином артериальном сегменте к системному (плечевому) систолическому давлению. Чаще всего используют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) - отношение давления в области лодыжек к плечевому давлению. В норме он бывает чуть выше 1,0. Чем ЛПИ ниже, тем выраженее гемодинамические расстройства и тяжелее степень ишемии. ЛПИ позволяет объективно судить о стадии заболевания, чем руководствуясь только клиническими симптомами. Величина ЛПИ меньше 0,4 указывает на критическую ишемию конечности. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) позволяет наряду со спектральным анализом скорости кровотока визуализировать пораженный артериальный сегмент. Диагностика при этом методе основана на различной эхогенной плотности тканей. Ткани с большой эхогенной плотностью (атеросклеротические бляшки) отличаются по цвету от остальных структур сосуда, они дают изображение на экране дисплея в виде светлых пятен или полос. Частотный спектр кривой скорости кровотока в зоне стеноза имеет характерный вид: высокий пик, широкую линию частот и уменьшение или отсутствие чистого окна, уменьшение диастолической части кривой. Для окклюзии характерно уменьшение пиковой частоты, отсутствие чистого окна и уменьшение ширины частотной линии кривой. Радиоизотопная ангиография позволяет выявить уровень окклюзии аорты или подвздошных артерий. Она производится на гамма-камере с внутривенным введением Те-99М. К недостаткам метода относится то, что он не дает возможности увидеть все пути коллатерального кровообращения, определить протяженность окклюзии. Метод также малоинформативен при множественных стенозах сосудов и в оценке состояния путей оттока. «Золотым стандартом» топической диагностики поражений брюшной аорты остается рентгеноконтрастная аортография. Обследование показано больным с синдромом Лериша, которым планируется оперативное лечение. Методом выбора является транслюмбальная аортография. При высокой окклюзии аорты снимки обязательно делаются в прямой и боковой проекциях, чтобы лучше оценить состояние висцеральных артерий. Несмотря на высокую информативность метода, необходимо учитывать, что ангиографические признаки окклюзирующего поражения всегда менее выражены, чем они есть на самом деле. Для атеросклеротического поражения характерны следующие ангиографические признаки: неравномерность контуров артерий, дефекты наполнения, выключение из кровототока (отсутствие контрастирования) отдельных сегментов артерий, множественные сужения просвета, наличие вновь сформированных путей окольного кровообращения (дуга Риолана, мезентериально-бедренный путь и др.), неравномерная плотность контрастирования сосудов при стенозирующих бляшках, располагающихся по задней стенке. Окклюзионное поражение носит, как правило, генерализованный характер. При травматическом тромбозе или постэмболической окклюзии определяется сегментарный дефект контрастирования с ровными контурами и нормальным просветом артерий, расположенных выше и ниже закупоренного сегмента. Для неспецифического аорто-артериита характерны в первую очередь - поражение самой аорты, реже подвздошных и часто почечных, висцеральных артерий, хорошо развитая сеть коллатералей. Врожденная коарктация и гипоплазия брюшной аорты выглядит на ангиограмме в виде равномерного сужения различной протяженности, которое может прослеживаться также в почечных (чаще) и висцеральных артериях, имеется богатая сеть коллатералей. Фиброзно-мышечная дисплазия подвздошных артерий характеризуется последовательными множественными сужениями просвета, чередующимися с расширениями его, так что сосуд напоминает вид четок.
Кроме вышеперечисленного в задачу аортографии входит также выяснение состояния дистального сосудистого русла (путей оттока). При сочетанной окклюзии поверхностной бедренной артерии важно определить состояние глубокой бедренной артерии. Необходимо учитывать, что ее стенозирование, особенно устья, плохо выявляется на снимках в переднезадней проекции, так как в этом участке бедренные артерии накладываются одна на другую. В этом случае решающее значение имеют снимки в боковой или косой проекции.
Компьютерная томография основана на получении послойных поперечных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки. Метод позволяет получить серию поперечных срезов аорты и устьев ее ветвей (подвздошных, брыжеечных, почечных артерий, чревного ствола, брахицефальных артерий), судить о состоянии их стенок, взаимоотношениях с окружающими тканевыми структурами. В сосудистой хирургии используются спиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, которые позволяют получать большое количество срезов за минимальное время (КТ-ангиография). Тем самым появляется возможность изучать быстро протекающие динамические процессы, в том числе – движение болюса контрастного вещества в артериях. Для получения изображений артерий внутривенно при помощи автоматического шприца вводится неионный контрастный препарат. Визуализация осуществляется в артериальную фазу введения контраста с учетом времени его циркуляции.
Магнитно-резонансная томография сосудов (МР-ангиография) дает возможность проводить исследования сосудов без введения контрастных веществ. Принцип МР-ангиографии основан на том, что движущийся поток при некоторых условиях может вызывать изменения МР-сигнала. Изображение обрабатывается с помощью специальных программ, функция которых заключается в усилении сигнала потока крови с одновременным погашением сигнала от неподвижных тканей. Для получения МР-изображения более высокого качества рекомендуется исследование на фоне введения контрастных средств (парамагнетиков).
КТ- или МР-ангиография дают возможность последующей реконструкции двухмерных изображений в трехмерные. Отдельные срезы изучаются последовательно, переходя от одного к другому. Информация, полученная по каждому срезу, сохраняется. Далее при помощи компьютерных программ из серии срезов создается трехмерная модель изучаемого сегмента сосудистого русла, на которой отчетливо видна анатомия и топография исследуемых сосудов. Производя «вращение» объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, а также – проводить «виртуальную ангиоскопию» – заглянуть внутрь изучаемого сосуда.
Лечебная тактика
Лечение больных с патологией сосудов является задачей ангиологии, которая, все в большей степени становится самостоятельной дисциплиной, включающей в себя вопросы поражения сосудов конечностей, таза, грудного и брюшного отделов аорты, экстракраниальных сосудов, полых вен и легочной артерии. Традиционно лечением этих больных, как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, занимаются главным образом хирурги, вне внимания которых оказались пациенты, страдающие различными микроваскулитами, лечение которых в большей степени является компетенцией ревматологов и гематологов. Также нечетко определена роль терапевтов в лечении больных ХОЗАНК.
Лечение любого заболевания должно начинаться, прежде всего, с выявления факторов риска и их возможной коррекции. Такая тактика не только может приостановить быстрое прогрессирование заболевания, но и в ряде случаев, особенно в начальных стадиях, оказаться достаточным вообще для предупреждения его развития.
Факторами риска развития ХОЗАНК являются: 1) возраст выше 50 лет; 2) мужской пол; 3) нерациональное питание; 4) нарушения липидного обмена; 5) сахарный диабет; 6) курение; 7) недостаточная физическая активность (особенно неблагоприятным является резкое снижение физических нагрузок у лиц, ранее профессионально занимающихся спортом); 8) неблагоприятные факторы внешней среды, которые часто приводят к развитию заболеваний сосудов у лиц относительно молодого возраста; 9) высокий гематокрит; 10) повышенный уровень фибриногена; 11) нарушения иммунной системы; 12) нарушения реологических свойств крови и системы гемостаза; 13) стресс; 14) отягощенная наследственность. Перечисленным далеко не ограничивается число этих факторов, и в мировой литературе их количество все продолжает возрастать.
Основным или базисным разделом лечения больных ХОЗАНК является терапия, проводимая в амбулаторных условиях. Дополнением к ней могут быть эпизоды интенсивного лечения в стационаре или же хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение
Основополагающими принципами консервативной терапии больных ХОЗАНК являются пожизненность и непрерывность лечения, дифференцированный подход с учетом нозологической формы и стадии заболевания, комплексность лечения с использованием всех вариантов лечебных воздействий (фармакотерапия, санаторно-курортное лечение, физиотерапия, соблюдение диеты, лечебная физкультура и т.д.).
В истории лечения больных ХОЗАНК условно можно выделить 3 этапа. Вначале, руководствуясь имевшимися в то время представлениями о патогенезе данных заболеваний, приоритетным считалось назначение спазмолитиков. Однако современные наблюдения показали не только их малую эффективность, но и во многих случаях, особенно при тяжелых стадиях артериальной недостаточности, даже явное ухудшение состояния пораженной конечности. В последующем основным направлением лечения стали считать нормализацию реологических свойств крови, прежде всего агрегационную активность эритроцитов и тромбоцитов. В настоящее время наряду с данным направлением, все большее внимание клиницистов привлекает метаболический аспект терапии этих заболеваний.
С современных позиций основными направлениями консервативной терапии больных ХОЗАНК являются: 1) улучшение микроциркуляции, 2) подавление гиперпродукции цитокинов и свободных радикалов, 3) повышение антиоксидантной активности крови, 4) иммунокоррекция, 5) нормализация липидного обмена, 6) стимуляция развития коллатералей. Реализация этих задач позволяет достаточно быстро получить желаемый клинический эффект. Улучшение микроциркуляции достигается снижением агрегации тромбоцитов и эритроцитов, повышением пластических свойств эритроцитов и лейкоцитов, снижением адгезии тромбоцитов и лейкоцитов к сосудистой стенке, а также снижением гематокрита и вязкости крови. Крайне важным при тяжелых стадиях артериальной недостаточности является подавление гиперпродукции нейтрофильными лейкоцитами и тромбоцитами различных биологических активных субстанций, повреждающих эндотелий и способствующих как местному тромбообразованию, так и атерогенезу, а также ингибированию деятельности свободных радикалов и необходимости повышения антиоксидантных свойств крови.
Реализация перечисленных направлений лечения в настоящее время стала возможной благодаря появлению новых эффективных фармакологических средств, обладающих, как правило, многокомпонентным действием.
Прежде всего, необходимо отметить пентоксифиллин. При лечении больных с заболеваниями периферических сосудов препарат применяется уже 25 лет. Помимо выраженного влияния на тромбоцитарный гемостаз, он способствует снижению агрегации эритроцитов и повышению их пластических свойств, увеличивает содержание в тканях цАМФ, а также обладает простациклинстимулирующей активностью. Крайне важно для лечения тяжелых стадий артериальной недостаточности является свойство пентоксифиллина ингибировать противовоспалительный эффект различных цитокинов (IL1 и TNF), а также супероксидную продукцию.
Многочисленными исследованиями доказано, что пентоксифиллин более эффективен в дозе 1200 мг/сут. Препарат, несмотря на высокую дозу, хорошо переносится больными благодаря постепенному всасыванию в желудочно-кишечном тракте, что не создает его высоких концентраций в крови. Хорошая переносимость пентоксифиллина отмечается даже при длительном применении в течение нескольких лет, с сохранением при этом терапевтической эффективности, которая обеспечивается снижением агрегации тромбоцитов и вязкости крови, а также улучшением эластических свойств эритроцитов на протяжении всего курса лечения. Клинически у больных ХОЗАНК это проявляется постепенным увеличением дистанции безболевой ходьбы у большинства больных.
Новым направлением в лечении заболеваний периферических сосудов является системная энзимотерапия, т.е. оральное применение специально составленных смесей гидролитических ферментов растительного и животного происхождения. Наибольшей известностью в данной группе пользуются препараты вобэнзим и флогэнзим. Их эффективность при лечении заболеваний периферических сосудов обусловлена усилением фибринолиза, разрушением отложений фибрина, восстановлением эластичности эритроцитов, ингибированием агрегации тромбоцитов, анальгетическим действием (благодаря разрушению медиаторов воспаления – серотонина, гистамина, брадикинина и пр.), оптимизацией воспалительного процесса, воздействием на иммуногенез – иммуномодулирующее действие, а также активацией фагоцитоза и уменьшением дислипопротеидемии, то есть имеет место модуляция физиологических защитных реакций организма. положительным свойством является практически полная безопасность данных препаратов.
Еще одним эффективным средствам лечения больных ХОЗАНК является танакан. Его основное действующее начало – экстракт Гинкго билоба. Механизм действия танакана обусловлен: 1) снижением агрегации эритроцитов и тромбоцитов; 2) противодействием тромбоцатарному фактору агрегации; 3) ингибированием свободных радикалов, что обеспечивает защиту структурной и функциональной целостности клеточных мембран; 4) благоприятным действием на нервную передачу; 5) противоотечным действие; 6) улучшением энергетического обмена (повышение усвоения глюкозы и кислорода, синтеза АТФ, устранение лактата).
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) в качестве дезагреганта применяется в суточной дозе 75 – 325 мг. Большие дозы аспирина подавляют активность не только циклооксигеназы тромбоцитов (антиагрегационный эффект), но и сосудов, что приводит к снижению синтеза простациклина. Это отрицательное свойство аспирина нивелируется его малыми дозами. Следует отметить и тот факт, что около 15-20% населения земли нечувствительны к действию аспирина.
Указанными недостатками не обладают производные тиенопиридинов – тиклопидин и клопидогрель. Препараты ингибируют АДФ-индуцированную тромбоцитарную агрегацию и агрегацию, вызванную коллагеном, снижают адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке (особенно в зоне атеросклеротической бляшки), нормализуют эритроцитарную деформируемость. Ульцерогенное действие тиклопидина и клопидогреля менее выражено, чем у аспирина. Препараты могут применяться как в виде монотерапии, так и в сочетании с пентоксифиллином, дипиридамолом и др.
Особое место в лечении больных ХОЗАНК занимает препарат алпростадил, являющийся наиболее эффективным фармакологическим средством лечения критической ишемии. Его активным компонентом является простагландин Е1. Алпростадил – мощный блокатор активности тромбоцитов, снижающий их агрегацию и адгезию к эндотелию и ингибирующий повышенную цитокинную гиперпродукцию клетками крови, что уменьшает повреждение тканей и пристеночное тромбообразование. Активизируется тромболизис, улучшается микроциркуляция за счет повышения деформируемости эритроцитов, уменьшается их агрегация и снижается вязкость крови. Препарат также влияет на атерогенез, подавляя митотическую активность и снижая пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке. Отмечено также благоприятное влияние на липидный обмен (снижается уровень липопротеидов низкой плотности). К достоинствам препарата относится его пролонгированный эффект, сохраняющийся в течение 6–9 мес.
Широко используются и многие другие, как широко известные, так и появившиеся сравнительно недавно препараты, такие как: ксантинола никотинат, дипиридамол, буфломедил, нафтидрофурил, препараты поджелудочной железы, добесилат кальция, ницерголин, детралекс.
Из препаратов метаболического действия следует отметить – антиоксиданты (витамин Е, пробукол), витамины (С, В1, В6 и др.), различные противоатеросклеротические средства, к которым относятся ингибиторы синтеза холестерина, секвестранты желчных кислот, ингибиторы ГМГ КоА редуктазы, фибраты, антагонисты кальция, пиридинолкарбамат, препараты, содержащие незамещенные жирные кислоты, препараты чеснока, а также иммуномодуляторы и т.д. Кроме того, при ХОЗАНК применяют: солкосерил или актовегин, фосфаден, АТФ.
Наряду с фармакотерапией в настоящее время активно используется ряд физических методов воздействия, к которым относятся фотогемотерапия (ультрафиолетовое облучение крови или внутривенная лазеротерапия), гемосорбция и плазмоферез, хотя не все механизмы их действия пока изучены.
В настоящее время имеется очень широкий диапазон различных лекарственных веществ и лечебных мероприятий, обладающих терапевтической эффективностью при лечении больных ХОЗАНК, и врачу предстоит определить конкретную схему их применения в общей лечебной программе, то есть последовательность назначений, длительность отдельных лечебных процедур и приема каждого отдельного препарата, наиболее рациональные их сочетания, а также обоснованный выбор препаратов, исходя из механизмов их действия в каждой конкретной клинической ситуации. Не вызывает сомнений, что при грамотном использовании всех лечебных возможностей, особенно фармакотерапии, при своевременном начале лечения и правильно организованном диспансерном контроле можно значительно улучшить прогноз данных заболеваний, что имеет самое непосредственное отношение и к улучшению отдаленных результатов оперативных вмешательств.
По мнению большинства сосудистых хирургов наиболее реальным и эффективным решением проблемы повышения эффективности лечения больных ХОЗАНК является повышение квалификации врачей-ангиологов, прежде всего работающих в поликлиниках, т.е. организация системы постдипломной специализации по терапевтической ангиологии.
Хирургическое лечение
Показания к операции в настоящее время значительно пересмотрены. Абсолютным показанием являются боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей, а также выраженная перемежающаяся хромота IIБ степени, свидетельствующая об анатомической и функциональной недостаточности коллатерального русла. При ишемии I—IIА и IIБ стадии показаны консервативное лечение и наблюдение. Ориентировка на степень выраженности перемежающейся хромоты по длительности прохождения расстояния без боли 200 м достаточно условна и зависит от образа жизни, профессии и даже характера больного.
Противопоказания к операции: инфаркт миокарда (давностью менее 3 месяцев), недостаточность кровообращения III степени, выраженная легочная недостаточность, цирроз печени, почечно-печеночная недостаточность. Возраст больных не является противопоказанием. В ряде случаев можно пересмотреть противопоказания в зависимости от общего статуса больных в связи с возможностью проведения внеполостных реконструктивных операций.
Хирургическое лечение окклюзионных поражений аорто-подвздошного сегмента заключается в восстановлении кровотока ниже уровня окклюзии, которое достигается различными методами, к которым относятся тромбэндартерэктомия из заинтересованного сегмента сосуда, шунтирование или протезирование пораженного сосуда.
Одностороннее аорто-бедренное или подвздошно-бедренное шунтирование или протезирование показано при одностороннем поражении с проходимыми сосудами контралатеральной стороны, при наличии двухстороннего поражения показана двусторонняя реконструкция, которая может быть проведена с помощью аутовены (Шалимов А. А. и др., 1979), современных антитромбогенных протезов, гетерогенных трансплантатов, вены пуповины. Наиболее распространен метод аутовенозного шунтирования реверсированным трансплантатом или синтетическим протезом. Тромбэндартерэктомию из аортоподвздошного сегментавыполняют при ограниченной окклюзии дистального сегмента аорты или общей подвздошной артерии. Абсолютным противопоказанием являются аневризматическое расширение данного сегмента и кальциноз. У больных с высоким риском операции выполняются непрямые реконструктивные операции, такие как надлобковое бедренно-бедренное, подмышечно-бедренное шунтирование.
Таблица 15
Виды реконструктивных операций
при хронической ишемии нижних конечностей
| Вид операции | Аортоподвздошный сегмент | Бедренно-подколенный сегмент |
| Прямые операции | Высокая резекция брюшной аорты с аортобедренным бифуркационным протезированием | Бедренно-подколенное шунтирование |
| Аортоподвздошное (аортобедренное) одностороннее или двустороннее бифуркационное протезирование или шутнирование | Тромбэндартерэктомия из бедренных артерий | |
| Тромбэндартерэктомия из аортопод- вздошного сегмента | Пластика глубокой бедренной артерии | |
| Непрямые операции | Подключично - бедренное шунтирование | Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование |
В последние годы дистальные реконструкции артерий нижних конечностей получили широкое распространение в связи с применением метода аутовенозного шунтирования in situ. С этой целью был создан специальный эффективный инструмент «инситукат», с помощью которого разрушают клапанный аппарат большой подкожной вены на уровне бедра и голени и создают условия для наложения дистального анастомоза практически на любом уровне, вплоть до стопы. В настоящее время принято считать, что проксимальный анастомоз эксплантанта с сосудом накладывается по типу конец протеза в конец сосуда, в этом случае говорят о протезировании сосуда – аорты или подвздошных артерий, независимо от способа наложения дистальных анастомозов. Если проксимальный анастомоз накладывается по типу конец эксплантанта в бок сосуда – говорят о шунтировании сосуда. Показания к данного рода операциям зависят от локализации, распространенности и этиологии окклюзионного поражения.
Необходимым условием для реконструкивных операций является наличие воспринимающего сосудистого русла. В этих случаях включается либо магистральный кровоток по артериям нижних конечностей – поверхностной бедренной, подколенной, берцовым артериям, либо коллатеральный кровоток через глубокую бедренную артерию, которая имеет анастомозы с берцовыми артериями.
Варианты восстановления проходимости проксимального сегмента глубокой артерии бедра различны и включают в себя: тромбэндартерэктомию (эверсионную или открытую последующей пластикой заплатой), расширение ствола артерии аутовенозной заплатой, аутоартериальным трансплантатом из поверхностной артерии бедра; резекцию ствола глубокой артерии бедра с замещением его аутоартерией или аутовеной. Существенным недостатком изолированной пластики глубокой артерии бедра является сохранение после операции высокого периферического сопротивления в ее системе, что приводит в отдаленные сроки после операции к рецидиву ишемии у 60% больных. Только у 1/3 больных после подобных операций ликвидируется перемежающаяся хромота. При сочетанных поражениях аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов операциями выбора в настоящее время следует считать одновременную реконструкцию как проксимального, так и дистального блока.
Не следует забывать и о возможности эндартерэктомии из поверхностной бедренной артерии, по данным Van der Heijden и соавт. (1992) на 231 случай применения подобного метода реканализации поверхностной бедренной артерии к 5-му году были проходимы 70% артерий. Этот метод не следует исключать из практики ангиохирургов, так как аутовенозный материал может понадобиться для дальнейшей дистальной реваскуляризации (бедренно-тибиальной или бедренно-педальной).
Согласно данным отечественных и зарубежных авторов до 40% больных, страдающих атеросклерозом, имеют периферическую форму окклюзионного поражения артерий, а при облитерирующем тромбангиите и феномене Рейно, вообще характерно поражение периферических отделов сосудистой системы - капилляров и артерий малого калибра. Реконструктивные операции на артериях у этой категории больных практически не выполнимы (Затевахин И.И.с соавт., 1993; Williams С. D.et. al.,1983).
Одним из основных методов хирургического воздействия на периферическое артериальное русло при комплексном лечении, является удаление симпатических ганглиев. За длительный период, применения симпатэктомий в хирургии окклюзионных поражений артерий конечностей в литературе появилось большое количество сведений посвященных этой сложной проблеме. Подавляющее большинство авторов признают симпатэктомию патогенетически обоснованной, положительно влияющей на ближайшие и отдаленные результаты лечения (Богословский Р.В., с соавт, 1968; Lee В. Y. et. al., 1983).
Поясничная симпатэктомия (ПС) остаётся эффективным, а иногда и единственным методом лечения хронической артериальной недостаточности (ХАН) конечностей.Предложенная в 1926 году аргентинским хирургом Диецом операция и сейчас выполняется без особых изменений, хотя показания к ней продолжают обсуждаться до сих пор. Поясничная симпатэктомия в первую очередь улучшает кр