Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в терапевтической практике.
Различные факторы риска, предрасполагающие к возникновению тромбоза глубоких вен, и как следствие ТЭЛА, выявляются у большинства госпитализированых терапевтических больных, причем как минимум 80% из них могут иметь не менее трех факторов (табл.12). Относительный риск возникновения ТГВ и ТЭЛА при наличии отдельных предрасполагающих факторов, оцененный международной группой экспертов, представлен в табл.13.
Влияние клинических факторов риска усиливают различные сопутствующие тромбофилические состояния. Рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у больных терапевтического профиля, содержащиеся в наиболее авторитетном руководстве по клиническому использованию антитромботических лекарственных средств – 6-й Согласительной конференции торакальных врачей по антитромботическому лечению (ACCP, 2001 г.), представлены в табл.14.
Применение ацетилсалициловой кислоты для предупреждения ТГВ по данным большинства современных публикаций не рекомендуется из-за наличия более действенных способов профилактики. Доказано, что по сравнению с НФГ низкомолекулярные гепарины проще в использовании (одна подкожная иньекция инъекция вместо 2–3), более безопасны (вызывают меньше геморрагических осложнений), легче контролируются и, как минимум, столь же эффективны (возможно даже более эффективны у больных высокого риска). Исследование MEDENOX не оставило сомнений, что оптимальная профилактическая доза эноксапарина у нехирургических больных – 40 мг п/к 1 раз/сут. Доказательства ее эффективности имеются не только для больных с умеренным, но и с наиболее высоким риском ТГВ (при ишемическом инсульте с нарушенной подвижностью нижних конечностей, после протезирования тазобедренного сустава). Поэтому оснований увеличивать дозу эноксапарина у более тяжелых больных сейчас нет. В настоящее время это единственный НМГ, одобренный Американской администрацией по пищевым продуктам и лекарствам (Food and Drug Administration – FDA) для профилактики ТГВ и ТЭЛА у больных с острыми нехирургическими заболеваниями.
При высоком риске кровотечений, не позволяющем назначать антикоагулянты, рекомендовано использовать механические способы профилактики, такие как компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия.
По данным большинства клинических исследований длительность профилактики ТГВ у нехирургических больных составляла 1–2 недели, и хотя многие из них могут нуждаться в более длительном назначении антикоагулянтов, критерии выявления таких больных, а также соотношение эффективности и безопасности подобного подхода до настоящего времени не определены. Возможно, в создавшуюся ситуацию помогут внести ясность результаты проводимого в настоящее время рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования EXCLAIM, в котором примерно на 4000 больных, длительно прикованных к постели, изучается целесообразность продления введения эноксапарина в дозе 40 анти-Ха ЕД п/к 1 раз/сут еще на 28 суток после обязательного 10-дневного профилактического курса.
Насущной задачей является совершенствование стратификации риска, что позволило бы точнее оценить относительную значимость многочисленных факторов, предрасполагающих к возникновению ТГВ и ТЭЛА, разделить терапевтических больных на группы риска и определить оптимальный профилактический подход для каждой из них.
Таблица 12
Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей
У нехирургических больных.
| Заболевания с повышенным риском ТГВ |
|
| Дополнительные факторы риска ТГВ |
| Клинические: |
| · возраст >40 лет (с увеличением возраста риск ТГВ растет) · длительный постельный режим · предшествующие эпизоды венозных тромбоэмболий · ожирение · наличие варикозных вен нижних конечностей · длительное нахождение катетера в центральной вене · нефротический синдром · беременность · использование эстрогенов |
| Врожденные или приобретенные нарушения свертывания крови (тромбофилии): |
| · резистентность в активированному протеину С (Лейденская мутация фактора V) · наличие разновидности протромбина 20210А · антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела) · дефицит или дисфункция антитромбина, протеинов С и S или кофактора гепарина II · дисфибриногенемия · сниженный уровень плазминогена или активаторов плазминогена · иммунная тромбоцитопения, вызванная гепарином · гипергомоцистеинемия · миелопролиферативные заболевания (полицитемия, первичный тромбоцитоз) |
Таблица 13
Относительный риск возникновения тромбоза глубоких вен
нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии
при наличии различных предрасполагающих факторов.
Совокупное мнение международной группы экспертов Decision
Matrix TM (представлен на XIX Конгрессе Международного
общества по тромбозам и гемостазу, Бирмингем, июль 2003 г.)
| Фактор риска | Относительный риск ТГВ и ТЭЛА* | ||
| Общие характеристики больного | |||
| Здоровые женщины в возрасте <40 лет | |||
| Мужской пол | 1,11 | ||
| Возраст | |||
| 1,67 | ||
| 2,91 | ||
| 4,11 | ||
| Группа крови 0 | 1,63 | ||
| Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2) | 2,17 | ||
| Курение (>15 сигарет в сут) | 1,57 | ||
| Оральные контрацептивы, содержащие эстрогены и прогестерон | 2,95 | ||
| Гормональная заместительная терапия | 2,96 | ||
| Недавнее нехирургическое заболевание | |||
| Осложненное | 5,1 | ||
| Неосложненное | 2,95 | ||
| Инфаркт миокарда | 3,71 | ||
| Ишемический инсульт | 3,69 | ||
| Дегидратация (потеря 10% веса тела) | 2,05 | ||
| Повышенный гематокрит (>45% для женщин, >50% для мужчин) | 2,03 | ||
| Повышенная вязкость крови (>4 единиц) | 2,39 | ||
| Длительное путешествие в сидячем положении | 1,6 | ||
| Хронические клинические состояния | |||
| Злокачественное новообразование | |||
| 2,61 | ||
| 3,69 | ||
| 5,48 | ||
| 6,02 | ||
| Радиотерапия | 5,05 | ||
| Химиотерапия (кроме гормональных препаратов) | 5,6 | ||
| Гормональная терапия | 5,8 | ||
| Хроническая сердечная недостаточность | |||
| 1,86 | ||
| 5,08 | ||
| ХОБЛ или эмфизема | 1,74 | ||
| Нефротический синдром (тяжелая протеинурия, гипоальбуминемия <20 г/л) | 1,86 | ||
| Острое тяжелое заболевание | |||
| С госпитализацией | 4,85 | ||
| Сепсис (септицемия) | 6,69 | ||
| Иммобилизация | |||
| 3,89 | ||
| 3,29 | ||
| 5,7 | ||
| Воспаление толстого кишечника | 2,87 | ||
| Венозная недостаточность | |||
| 2,2 | ||
| 2,24 | ||
| 3,01 | ||
| Перемежающаяся хромота | 1,41 | ||
| Сахарный диабет | 1,32 | ||
| Наиболее важные предрасполагающие факторы | |||
| Антифосфолипидный синдром | |||
| Первичный, без другого аутоимунного заболевания | 7,17 | ||
| Вторичный, волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела | 4,95 | ||
| Вторичный, волчаночный антикоагулянт без антикардиолипиновые антител | 3,09 | ||
| Вторичный, с другими аутоимунными заболеваниями или как следствие приема лекарств | 3,11 | ||
| Миелопролифератичные заболевания (полицитемия, тромбоцитоз и др.) | 3,1 | ||
| Гипергомоцистеинемия (гетерозиготная) | 2,36 | ||
| Дефицит антитромбина (гетерозиготная) | 7,89 | ||
| Дефицит протеина C (гетерозиготная) | 4,65 | ||
| Дефицит протеина S (гетерозиготная) | 3,98 | ||
| Лейденская мутация фактора V (гетерозиготная) | 4,08 | ||
| Мутация фактора II (гетерозиготная) | 2,97 | ||
| Мутация фактора II и V (гомозиготная) | 8,82 | ||
| Более чем 1 фактор из предшествующих 6 | 11,18 | ||
| ТГВ, ТЭЛА в анамнезе | |||
| Поверхностные вены или проксимальный тромбоз v. saphena | 3,33 | ||
| Проксимальный ТГВ | 6,22 | ||
| Изолированный дистальный ТГВ | 4,07 | ||
| ТЭЛА | 8,65 | ||
| Дополнительный риск, связанный с неясностью причины | 6,86 | ||
| ТГВ, ТЭЛА в анамнезе (родители или родные братья и сестры) | 3,85 | ||
* – среднее значение с учетом мнения 21 эксперта; для ряда факторов риска нет данных, позволяющих прийти к определенному заключению
Таблица 14