Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C. Samama и M. Samama, 1999, вмодификации)

Риск	Факторы риска, связанные соперативными вмешательствами	Факторы риска, связанные склиническим состоянием больного
Низкий (IА)	I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин: · Аппендэктомия · Грыжесечение · Роды · Аборт · Трансуретральная аденомэктомия и др.	А. Отсутствуют
Умеренный (IВ, IС, IIА, IIВ)	II. Большие вмешательства: · Холецистэктомия · Резекция желудка или кишечника · Осложненная аппендэктомия · Кесарево сечение · Ампутация матки · Артериальная реконструкция · Чреспузырная аденомэктомия · Остеосинтез костей голени	В. Имеются: · Возраст старше 40 лет · Варикозные вены · Прием эстрогенов · Недостаточность кровообращения · Постельный режим более 4 дней · Инфекции · Ожирение · Послеродовый период (6 недель)
Высокий (IIС, IIIА, IIIВ, IIIС)	III. Расширенные вмешательства: · Гастроэктомия · Панкреатэктомия · Колэктомия · Экстирпация матки · Остеосинтез бедра · Ампутация бедра · Протезирование суставов	С. Имеются: · Онкологические заболевания · Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА ванамнезе · Паралич нижних конечностей · Тромбофилии

Согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах (ОСТ 91500.11.0007 – 2003)» выделяют следующие градации факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает):

Низкий риск:

1. Факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45минут (апендэктомия,грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия).

2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:отсутствуют.

Высокий риск (наличие одного из следующих признаков или любое их сочетание):

1. Факторы риска, обусловленные операцией:

· расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.);

· планируемая продолжительность операции более 2 часов.

2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:

· висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;

· тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;

· паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;

· гнойная инфекция;

· тромбофилии;

· сахарный диабет;

· ожирение;

· прием эстрогенов;

· послеродовой период менее 6 недель;

· иммобилизация больного более 4 дней до операции;

· возраст старше 45 лет;

· сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.

Отдельно стоит проблема венозных тромбозов у больных с эритремией во время лечебного кровопускания, нередко осложняющегося развитием тромбоэмболией легочной артерии.

Профилактика тромбоэмболии включает следующие мероприятия:

· максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства;

· обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме;

· местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия);

· введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

Используются прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины), непрямые антикоагулянты (в первую очередь - варфарин).

Использование антикоагулянтов достоверно снижает частоту послеоперационного венозного тромбоза и тромбоэмболии (уровень доказательств - А). Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов в 2-3 раза эффективнее обычного гепарина, клинико-экономический анализ, выполненный в нашей стране, показывает, как минимум, одинаковый размер общих затрат на проведение профилактики тромбоэмболии (убедительность доказательств В).