Эмпиема плевры и пиопневмоторакс
Лечение больных с гнойными заболеваниями плевры является в целом хирургической проблемой. Актуальность ее диктуется значительной распространенностью этой патологии, не имеющей тенденции к уменьшению. (Стручков, В.И., 1987; Колесников И.С. с соавт., !988; Cham, C.W., 1993; Цеймах Е.А., 2004). Частота развития эмпием после операций на легких составляет 6,7–15% (Бронская, Л.Н., 1993; Amauchi, W., 1983). Наиболее часто они развиваются у лиц, оперированных по поводу острых и хронических нагноительных заболеваний легких, и достигает от 23 до 34% (Островский В.К., 1985; Бирюков Ю.В., 1991). Летальность от послеоперационной эмпиемы плевры составляет 9-26% (Колос А.И., 1994; Hirata, S.,41991). Увеличение количества больных с эмпиемой плевры обусловлено рядом причин: это, в первую очередь, поздняя диагностика вирусно-бактериальной пневмонии, нерациональное применение антибиотиков как в поликлинике, так и в стационаре, неадекватная комплексная терапия. Все это приводит к несвоевременному выявлению осложнений. Летальность при острых эмпиемах остается высокой и достигает у взрослых 17-60% (Ситко Л.А., 1985; Колесов А.П., 1985; Бисенков, Л.Н., 1998).
Наиболее часто возбудителями гнойного плеврита являются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка. В последние годы при гнойных плевритах все чаще обнаруживают анаэробные бактерии, которые находили, главным образом, при гнилостных эмпиемах, осложнявших течение гангрены легкого. При стафилококковой деструкции легких пиопневмоторакс и эмпиема плевры возникают у 50-73% больных. Частота пиопневмоторакса при гнойно-деструктивных поражениях легких колеблется в значительных пределах. Так по данным Г.И. Лукомского (1982), В.И. Стручкова (1985), И.И. Митюк (1990), В.К. Гостищева и соавт. (1997), частота пиопневмоторкса у больных гангреной колеблется от 18,7 до 89 % случаев. Плевра вовлекается в гнойный процесс у 34,7% больных с первичными нагноениями легких и у 37,5% (Ecker R.R., 1992) больных с поражениями септического генеза. Гнойный плеврит в 85% является вторичным заболеванием, осложняющим течение пневмоний, абсцессов легких, туберкулеза и травмы груди (Хасанов, Р.М., 1997).
Эмпиема плевры является также одним из тяжелых осложнений повреждений груди. Посттравматический генез эмпием отмечается в 8,4–12,2% случаев. Совершенствование хирургической тактики, сокращение сроков оказания хирургической помощи, применение новых антибактериальных средств, в последние годы несколько уменьшили частоту посттравматических эмпием плевры. Последние чаще развиваются у пострадавших, которым помощь оказывалась в неспециализированных отделениях. Однако у лечившихся в специализированных стационарах это осложнение продолжает встречаться в 2,8% с ранениями груди и в 1,3% с закрытой травмой груди (Вагнер Е.А., 1987; Бисенков, Л.Н., 1998).
Лечение эмпиемы плевры остается одной из трудно разрешимых проблем легочной хирургии. В литературе постоянно с различных позиций освещаются вопросы лечебной тактики при этом заболевании (Островский, В.К., 1985; Heater, K., 1985). Сюда относятся: современная ультразвуковая торакоскопическая санация полости эмпиемы, селективная обтурация периферических бронхов клеем МК-7 и МК-9 и лазерная санация эмпиемы плевры, использование криоплазменно-антиферментного комплекса, плазмафереза и плазмацитоферез, традиционное дренирование полости эмпиемы с постоянной ее санацией в различных вариантах, резекция мешка эмпиемы и заполнение полости бльшим сальником. Спорным остается предложение о ранней плеврэктомии – на 12-14 день от начала развития эмпиемы у больных с гнойно-деструктивным процессом в легком. При этом отмечается, что у этого контингента больных необходимо, прежде всего, ликвидировать острый гнойный процесс в легком с одновременным проведением санации полости эмпиемы и успешным выполнением плеврэктомии только в стадии стойкой ремиссии.
Ю.А. Муромский и соавт. (1993) показывают, что количество оперированных с эмпиемой плевры возросло в 3 раза. Осложнения и неудовлетворительные исходы наблюдались в группе больных, перенесших пневмонию с абсцедированием или страдающих эмпиемой свыше 6 месяцев. Авторы считают, что оптимальным сроком оперативного вмешательства следует считать 1,5–2 мес. после возникновения эмпиемы. В последние годы все шире применяются операции плеврэктомии с одновременной резекцией легких в сочетании с принципами «малой хирургии» и торакоскопическими вмешательствами. Главной задачей местного лечения эмпиемы плевры является эффективное опорожнение ее полости от гнойного содержимого. С этой целью используют различные методы дренирования и промывания плевральной полости путем введения в нее дренажей. Работами ряда авторов показано преимущество способов механической очистки плевры независимо от выбора антисептического раствора. Возможно, данное заключение основано на том, что до сих пор нет методов длительной и прочной фиксации антибиотиков на поверхности ран и гнойных полостей. Общим недостатком известных способов местного применения антибактериальных средств является кратковременность нахождения антибиотика на раневой поверхности вследствие поверхностного распределения антибиотика и непрочной его фиксации с тканями. В снижении антибактериальной активности немаловажную роль играет инактивация антибиотика из-за его связывания с белками. Достигнуть должной концентрации антибиотиков в зоне операции или патологического очага не удается из-за нарушения кровообращения, расстройства микроциркуляции, отека тканей и воспаления.
Для решения этой задачи в клинике были использованы антибиотики цефалоспоринового ряда. Они имеют наилучшее соотношение эффективность/безопасность при большинстве оперативных вмешательств (Geroulanosetal., 2001). Среди цефалоспоринов I поколения наиболее широкое применение при лечении раневой инфекции получил цефазолин, II поколения – цефуроксим и III поколения – цефтриаксон. Проведенные исследования показали, что наибольшая чувствительность микроорганизмов у больных торакального отделения отмечается к цефалоспоринам: цефотаксиму и цефалексину. По структуре они относятся к бета-лактамным соединениям, в основе которых лежит 7-аминоцефалоспорановая кислота (Машковский М.Д., 1988). В качестве вещества-посредника для фиксации цефалоспоринов на раневой поверхности нами был использован катионный краситель фенотиазинового ряда метиленовый синий – Methylenumcoeruleum, который прочно и интенсивно окрашивает элементы соединительной ткани человека и животных. Цефалексин, цефотаксим, цефазолин за счет карбоксильной группы образует комплекс с неподеленной парой электронов атома азота диметиламиногруппы в положении 7 бензольного кольца метиленового синего. Наличие четвертичной аммониевой функциональной группы у метиленового синего делает его пригодным для связывания по реакции обмена цефотаксима, цефазолина и цефалексина.
RCOO–Na+ MC+ CI–® RCOO–MC+¯ + Na+CI–
RCOO– - анион производного цефалоспориновой кислоты
MC+ - катион метиленового синего
Выбор вещества посредника основывался на данных Бутягиной Н.В. и соавт. (1981). Метиленовый синий в отличие от различных представителей красителей фенотиазинового ряда наиболее приемлем для выше поставленных целей. Сохранение исходных физико-химических свойств составляющих компонентов и пролонгирование растворимости антибиотиков в комплексе с метиленовым синим позволило использовать данные комплексы в лечении гнойных ран и полостей (рац. предложение № 2228 БГМУ от 25.05.2000). Способность фиксации метиленового синего оценивали по окрашиваемости тканей (плевра, паренхима легкого). Результаты исследований показали более чем в 2-3 раза интенсивную диффузию и прочную фиксацию метиленового синего на поврежденной ткани, в отличие от интактной. Предварительно окрашенные листки париетальной плевры экспериментальных животных после сорбции антибиотиков приобретали фиолетовую окраску. При этом окрашивание распространялось на всю толщину плевры и внутригрудной фасции, что свидетельствовало об эффективности диффузии растворов в тканях. Фиксированность антимикробных комплексов в тканях подтверждалась исследованиями антимикробной активности. При создании комплекса красителей с цефалоспоринами данные участки плевры проявляют антибактериальную активность в широком диапазоне действия. Проведенные опыты подтвердили низкую растворимость комплекса метиленового синего с цефотаксимом и цефалекисном, высокую прочность фиксации на ткани и подтверждают сохранение антимикробной активности.
Санация гнойной раны или полости проводится по общепринятой методике с использованием антисептиков. Затем на раневую поверхность наносится 1% раствор метиленового синего и выдерживается в течение 3-5 минут, что необходимо для прокрашивания глубжележащих тканей обрабатываемой поверхности. После экспозиции на прокрашеную поверхность наносится насыщенный раствор антибиотика (цефотаксина или цефалексина в двухсуточной дозе).
После начала лечения данным способом на 2-3 сутки появлялась четкая тенденция к уменьшению количества отделяемого, снижению температуры тела до нормальных величин, улучшение клинических и лабораторных показателей и уменьшению воспалительных явлений.
В качестве иллюстрации приводится история болезни №6728 больного Г., 60 лет. Поступил 28.10.99 г. Диагноз: хроническая правосторонняя эмпиема плевры. Плеврокожный свищ. Болен в течение 1,5 месяцев. Ранее лечился в терапевтическом отделении по поводу острой эмпиемы плевры. Состояние при поступлении тяжелое. СОЭ-70 мм/час, НВ – 71 г/л, Л –11+10. В моче белок – 0,033%0. На правой половине грудной клетки в области 6 межреберья по средне-аксиллярной линии имеется кожный свищ, через который выделяется гнойное содержимое. После предоперационной подготовки 03.12.99г. произведена операция – торакотомия с резекцией 6-7 ребер. Полость эмпиема объемом до 1000 мл содержала 300 мл гнойного содержимого. Произведена декортикация легкого, плеврэктомия. На всю раневую поверхность легкого и плевры нанесен 1% раствор метиленового синего. После экспозиции (5 мин), на обработанную поверхность нанесен раствор цефамизина (по определению чувствительности) в суточной дозировке. Плевральная полость тампонирована с мазью левомиколь. Через 11 суток перевязки прекратились, плевральная полость велась на микродренаже с введением 1% раствора метиленовго синего и раствора цефамизина. Выделения из плевральной полости прекратились на 16 сутки. Посев из плевральной полости - отрицательный. Выписан с выздоровлением через 23 дня после операции.
Средняя длительность стационарного лечения больных с эмпиемой плевры с использованием антибактериальных комплексов составили 25,3±2,2 дня. Летальность в этой группе больных составила 4,4%, в контрольной - 7,0% случаев. По сравнению с контрольной группой пребывание в стационаре сократилось в 1,4 раза, что свидетельствует об эффективности данных антибактериальных комплексов в лечении эмпиемы плевры.
В последние годы широко применяется лечебная торакоскопия и видеоплевроскопия, во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина Котов И.И., 1996; Гумеров Р.А., 2000; A. Sortini, V. Sciascia, G. Navarra et al., 1996). По мере хронизации эмпиемы плевры и перехода ее в стадию фибринозной организации плотные шварты становятся препятствием к расправлению легкого и требуют хирургического лечения в специализированных отделениях. Стремление торакальных хирургов к радикальным оперативным вмешательствам не исключает использование отрытого дренирования гнойных полостей. К этой операции прибегают в случаях крайне тяжелого состояния больных и в плане подготовки к проведению расширенных, радикальных операций. Редкое использование открытого дренирования плевральной полости объясняется тем, что оно часто оказывается нерадикальным вмешательством. При пиопневмотораксе со значительным бронхоплевральным сообщением после этой операции нередко формируется стойкая остаточная полость с бронхоплевральным свищом, что требует повторных оперативных вмешательств. Операция считается малоэффективной при продолжающемся деструктивном процессе в легочной ткани, однако при некоторых недостатках она имеет определенные положительные свойства, одним из которых является техническая простота, эффективность санации эмпиемы и быстрая детоксикация больного.
Несмотря на определенные удобства в санации плевральной полости через торакостому, имеются и некоторые ее недостатки. Одним из них является значительное уменьшение просвета торакостомного отверстия в процессе лечения и невозможность адекватного санирования и торакоскопического контроля за плевральной полостью. Для длительной санации гнойных полостей нами разработано и внедрено в практику работы отделения устройство-стент (патент РФ № 2192178). Установка стента производилась у больных при склонности к быстрому уменьшению просвета торакостомы и сохранении гнойного процесса в полости эмпиемы. Наличие ее позволяет вести постоянный контроль за состоянием плевральной полости, через нее удобно производить манипуляции и перевязки. Удаление стента производится по мере заживления полости от «дна».
В качестве иллюстрации приводится следующее наблюдение: Больной Ж. 52 лет. И.Б. № 672. Диагноз: Гангренозный абсцесс левого легкого. Пиопневмоторакс. Легочное кровотечение 1 ст. На рентгенограммах определось инфильтративное интенсивное затемнение в верхней доле левого легкого с множественными полостными образованиями, на компьютерной томограмме в верхней доле определяется полость деструкции (рис. 36). По жизненным показаниям больному произведена операция – левосторонняя пульмонэктомия, плеврэктомия. Операция проходила с техническими трудностями из-за полной облитерации плевральной полости. Элементы корня легкого были обработаны лигатурным способом. Проведена герметизация культи бронха клеевым композитом «Сульфакрилат».
Рис.36. Компьютерная томограмма больного Ж.
Через 8 дней появились признаки микросвища главного бронха, которые проявились в наличии ограниченной подкожной эмфиземы в левой надключичной области. Однако бронхологическое исследование не выявило несостоятельности швов культи бронха.
В последующем на фоне некупирующейся эмпиемы плевры несостоятельность культи бронха нарастала, и организовался полный бронхиальный свищ. Состояние больного оставалось тяжелым. Реампутация левого главного бронха проведена только через 3 месяца, ввиду трудности купирования воспалительного процесса в полости плевры и присоединения синегнойной инфекции. Через две недели после операции вновь образовался бронхоплевральный свищ и наступил рецидив эмпиемы плевры. В связи с этим больному проведена операция частичная торакопластика с резекцией 2 ребер в области п/операционной раны и формирование торакостомы. Из-за быстрого уменьшения торакостомического отверстия больному был установлен стент для длительной санации полости (рис. 37).
Рис.37. Установка стента больному Ж.
По мере купирования гнойного процесса и уменьшения полости эмпиемы, стент был удален (рис. 38). На рисунке виден участок поверхностной раны размером 2´2 см. Больной выписан на поликлиническое лечение.
Рис. 38. Общий вид после удаления стент
Данный стент отличает простота конструкции, содержащей всего одну деталь, что уменьшает стоимость изделия; универсальность, позволяющей изготавливать и использовать устройство при разных размерах торакостомы и толщине грудной стенки.Через стент во время перевязок осуществляется визуальный контроль плевральной полости и бронхиального свища, проводится промывание, тампонирование, коагуляция микросвищей и другие необходимые манипуляции (рис.39). Больному удобно соблюдать гигиену.
Рис.39. Больной С. Состояние после установки стента
Внедрение в практику разработанных методов лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса позволило повысить число пациентов, выписанных с клиническим выздоровлением в 1,5 раза.
Таким образом, эмпиема плевры и пиопневмоторакс требуют оказания больному неотложной помощи, диапазон которой очень широк - от плевральной пункции и торакоцентеза, которые выполняются широким кругом хирургов - до сложных операций. В целях своевременного выявления эмпиемы, больные, страдающие острой пневмонией, особенно с абсцедированием, должны находиться под динамическим рентгенологическим контролем. Ранняя диагностика, своевременный перевод больных в специализированные хирургические стационары и дифференциальный подход к выбору метода лечения является залогом успешных результатов лечения эмпием плевры.