Острый абсцесс и гангрена легкого
Проблема лечения острых абсцессов и гангрен легких остается актуальной. На увеличение частоты острых и хронических заболеваний легких указывают многие авторы (Левашев Ю.Н. с соавт., 1986; Колесников, И.С. 1988; Даренская, С.Д. 1999). Летальность при них варьирует от 7,2 до 28,3% (Гукасян Э.А., Муромский Ю.А., 1985; Шойхет Я.Н. с соавт., 1991; Блашенцева С.А., 2002). При гангренозных абсцессах летальность составляет от 23,4 до 74,1% (Вагнер Е.А. с соавт., 1987; Колесников, И.С., 1988; Лаптев, А.И., 1996; Furman, A.C., 1996). Связано это со снижением эффективности антибитикотерапии, изменившейся резистентоности микрофлоры к ним (Недвецкая Л.М., 1984), нарушением иммунного статуса организма (Чучалин, А.Г., 1989; Абишева, А.Б., 1992; Даниленко М.В., 1997), с поздней диагностикой и госпитализацией, несвоевременно начатой адекватной терапией (Alexander, J.С., 1980; Frimodt-MullerN., 1982).
Не уменьшается количество запущенных случаев и летальных исходов, связанных с увеличением удельного веса осложненных абсцессов. Однако, несмотря на своевременно поставленный правильный диагноз и вовремя начатое адекватное лечение, в некоторых случаях происходит развитие необратимых деструктивных процессов в ткани легкого.
Выше сказанное показывает многообразие причин и путей развития легочных нагноений. При этом особое внимание уделяется следующим факторам, участвующим в развитии нагноений: 1 - нарушение бронхиальной проходимости, 2 - острый инфекционный воспалительный процесс в легочной паренхиме, 3 - нарушение кровоснабжения, обусловливающего некроз легочной ткани.
Благоприятные условия для возникновения легочного нагноения появляются тогда, когда аспирация инфицированного материала происходит на фоне нарушения проходимости и дренажной функции трахеобронхиального дерева. Основным предрасполагающим фактором к аспирации служит алкогольная интоксикация, коматозные состояния, черепно-мозговая травма, острые церебро-васкулярные нарушения, курение. Более 50% больных с легочными нагноениями страдает алкоголизмом, курильщики составляют 90% больных. Особенностью гнойных осложнений у них является быстрое расплавление легочной ткани с образованием больших деструктивных полостей в течение первых дней.
Анаэробная инфекция в последние годы является одной из основных причин развития абсцессов легких. Флора при анаэробной инфекции легких в большинстве случаев наблюдений полимикробна. Анаэробными ассоциациями чаще всего являются Streptococcus anhaemoliticus, Proteus, E. coli, Staphilocoсcus sp. Стафилококк был высеян у 42,2% больных с острым абсцессом и гангреной легких, в сочетании со стрептококком - у 11,7%, грамотрицательная флора - у 23,2%. Более типично появление абсцессов на поздней стадии односторонней пневмонии, вызванной анаэробной или проникшей в дыхательные пути смешанной флорой ротовой полости или желудочно-кишечного тракта (обычно стрептококки и анаэробы). Локализация их происходит обычно в заднем сегменте верхней доли (S2), верхнем сегменте нижней доли (S6) и задне-базальном сегменте (S10). Исследования современной клинической бактериологии позволили определить истинную роль неспорообразующих анаэробов в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры (Колесов А.П. с соавт., 1985). Строгие неспорообразующие анаэробные бактерии причастны к 85% легочных и плевральных нагноений - в 51% в ассоциации с аэробами и в 34% в чистом виде. Анаэробная этиология абсцессов установлена в 12% и только в 3% бактерилогический результат бывает отрицательным. «Стерильные» абсцессы и эмпиемы в 10-53% представляют собой патологические процессы, вызванные анаэробной флорой, которую не удается распознать с помощью обычных бактериологических методов. Микрофлоре принадлежит лишь роль пускового механизма в развитии патологического процесса, поддержании и прогрессировании заболевания. Экспериментальные работы свидетельствуют о том, что в организме с ненарушенными защитными силами при отсутствии изменений органов дыхания, любая микрофлора не может вызвать деструкции легочной ткани. При хронических же заболеваниях органов дыхания, при которых нарушаются процессы самоочищения вследствие метаплазии цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный плоский, создаются благоприятные условия для развития нагноения.
Течение и исход воспалительного процесса в легких определяется и состоянием иммунной реактивности. Единого мнения о состоянии иммунитета у больных с деструктивными заболеваниями нет (Даниленко М.В., 1997). Наряду с сообщениями о снижении клеточного иммунитета у больных с острыми деструкциями легких, некоторые авторы находят нормальное содержание Т- и β-лимфоцитов в периферической крови и их повышенную активность. Противоречивы данные об уровне иммуноглобулинов (Бельских А.Н., 1994). Такое разночтение связывают с тем, что не всегда учитывают сроки от начала заболевания, распространенность поражения легких, характер клинического течения, степень активности гнойного процесса.
Начинающийся процесс в легком характеризуется динамизмом, и одна форма распада тканей может переходить в другую. Абсцесс представляет собой гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани с тенденцией к ограничению. Гангрена легкого представляет собой прогрессирующий некроз ткани легкого без склонности к ограничению. Н.В. Путов и соавт. (1988) гангрену и острый гнойный абсцесс относят к острой инфекционной деструкции легких, выделяя вместе с тем отдельную форму «стафилококковую деструкцию легких». Переход абсцесса в гангрену характеризуется выраженными некротическими процессами в ткани легкого. Однако стадии этого перехода нередко трудно выявить с помощью общепринятых методов обследования.
Сотрудниками МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (1988) установлено, что легочная ткань служит хорошим питательным субстратом для штаммов стафилококка. При этом рост бактерий происходит за счет липопротеинов, неэстерифицированных жирных кислот и углеводов, являющихся составной частью легочного сурфактанта. Практически при всех поражениях альвеолярной ткани страдает продукция сурфактанта, которая является важной частью внутрилегочного белкового и жирового метаболизма. Поражение этой недыхательной функции легких - один из главных механизмов, вызывающих дыхательную недостаточность, потому что сурфактантная система легких обеспечивает оптимальные условия для расправления альвеол при вдохе и их спадения при выдохе. Сокращение легочного кровотока, которое происходит при воспалении, приводит к ишемии легочной ткани и сопровождается отеком, при этом в первую очередь страдают клетки альвеолярной части легкого продуцирующие сурфактант. Снижение продукции сурфактанта ведет к интерстициальному отеку и ателектазу. Основу сурфактанта на 45% составляют фосфолипиды. Одним из главных механизмов фагоцитарной активности является свободнорадикальное окисление, субстратом которого в основном являются липиды. Поэтому повреждение легочной ткани свободными радикалами связано с так называемой «респираторной вспышкой», или «дыхательным ожогом» (Зильбер, А.П., 1996). В основе патогенетических механизмов перехода воспалительного процесса в стадию некротических изменений лежит интенсификация процессов перекисного окисления липидов. Одним из методов исследования свободно-радикального окисления, источником которого служат липиды (в частности β-липопротеиды), является регистрация сверхслабого свечения (хемилюминесценции-ХЛ) крови (Владимиров, Ю.А., 1972). Уровень свечения зависит от скорости обменных процессов и активизируется при увеличении температуры среды и с ростом парциального давления кислорода. Исследования ХЛ крови при воспалительных заболеваниях легких проведенные рядом авторов (Фархутдинов, У.Р., 1988; БалтийскаяН.В. с соавт., 1991; Селезнев, Ю.П., 2000; Фатихов Р.Г., 2004) выявили определенные закономерности свободнорадикальных процессов для оценки состояния патологического процесса. Исследование хемилюминесценции крови показало, что у больных с острым абсцессом легких и эмпиемой плевры интенсивность свечения изменялась в зависимости от стадии воспалительного процесса и значительно превышала контрольные цифры, что свидетельствовало об ускорении процессов перекисного окисления липидов.Резкое снижение интенсивности ХЛ крови наблюдалось у больных с гангреной легких в терминальной стадии заболевания, что являлось неблагоприятным прогностическим признаком. Во всех этих случаях отмечалась зависимость между угнетением ХЛ, тяжестью состояния и величиной поражения, что подтверждалось клиническими и рентгенологическими данными.
Исследование отдельных фракций, полученных при разделении сыворотки крови больных с гангреной легких выявило увеличение в крови фракций, содержащих низкомолекулярные продукты пептидной природы (240-250 нм), способных угнетать сердечную деятельность. Последние относятся к фракции средних молекул (Цеймах Е.А., с соавт, 1999). Низкие уровни интенсивности ХЛ крови свидетельствовали о наличии выраженных некротических процессах в легочной ткани. Полученные нами данные коррелируются с утверждением А.П. Зильбера (1996) о повреждении легочной ткани свободными радикалами, что связано с так называемой «респираторной вспышкой», или «дыхательным ожогом». Данный метод в совокупности с результатами лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет оценивать тяжесть состояния больных и эффективность проводимого лечения.
Эффективность лечения гнойных осложнений деструкции легких зависит от комплекса лечебных мероприятий с использованием приемов «малой хирургии» - пункция полости абсцесса и плевры, микротрахеостомия, трансторакальное микро- и макродренирование, бронхоскопическая санация полости абсцесса, торакоабсцессоскопия, торакоабсцессостомия, временная окклюзия бронха.
Эндоскопические методы дренирования абсцессов легких занимают особое место. Если ранее считали, что бронхоскопия необходима только для диагностики, например, для установления локализации процесса, или для удаления инородных тел, то в настоящее время роль бронхоскопии в лечении абсцессов легких имеет большое значение. Попытки разблокирования абсцессов легких не всегда были успешными, что вызывало негативное отношение к этому методу лечения.
А.А. Овчинников и соавт. (1986) разработали методику длительной трансназальной катетеризации для лечения больных с абсцессами легких. Это позволяет воздействовать непосредственно на гнойный очаг в легком до нескольких раз в сутки, создавать в нем высокую концентрацию антибиотиков. Н.Е. Чернеховская и соавт. (2000) разработали способ интрабронхиального лимфотропного введения лекарственных препаратов под слизистую оболочку шпоры долевого или сегментарного бронха. Однако исследованиями Л.Н. Бисенкова и соавт. (2002) было показано, что эндолимфатические иньекции цефазолина и гентамицина не имеют преимуществ перед внутривенным способом введения с точки зрения насыщения антибиотиком легочной ткани. А.Г. Чучалин (1992) предложил проводить иммунокоррегирующую местную терапию методом трансплантации аутологичных макрофагов путем их эндобронхиального введения в очаг гнойного воспаления при бронхоскопии. Эндобронхиальное введение аутологичных макрофагов с интрапульмональными иньекциями антибиотиков приводит к улучшению самочувствия больных, нормализации температуры тела, исчезновению хрипов в легких.
Безусловно, в общем комплексе лечения больных абсцессами легких и пиопневмотораксом большое значение имеет степень эффективности местной санации гнойного очага. Плевральная пункция в качестве самостоятельного метода лечения гнойного процесса в легком и плевре применяется у ограниченного числа – больных по определенным показаниям: при ограниченном пиопневмотораксе, периферически расположенном и плохо дренирующемся абсцессе легкого на фоне нерезко выраженной интоксикации. Лечение острых абсцессов легких пункционным методом является пограничным между терапевтическим и хирургическим. Положительное его свойство заключается в возможности быстрой одномоментной эвакуации жидкого гноя из полости деструкции с последующим промыванием и введением в очаг нагноения лекарственных препаратов. Считается, что лечение больных с недостаточным бронхиальным дренажом следует начинать с санации трахеобронхиального дерева (Грубник В.В., 1995). Если при этом положительный эффект не отмечается в течение недели, то необходимо прибегнуть к пункции легочных гнойников. Пункции острых абсцессов производятся при полной непроходимости дренирующего бронха или недостаточной эвакуации гноя по нему при крупных абсцессах, т.е. при неэффективности комплексной бронхологической санации, они повышают эффективность санации гнойного очага. Однако при гангренозном абсцессе легкого пункционный метод санации оказался малоэффективным в первую очередь из-за наличия секвестров, которые невозможно удалить с помощью аспирации. Недостатком метода следует считать невозможность эвакуации густого гноя, детрита и секвестров, а также необходимость в повторных пункциях.
При неэффективности бронхологической санации, когда не происходит дренирования абсцесса через бронх, в комплексе лечебных мероприятий применяется трансторакальное микро- и макродренирование (Зеленин, М.М. 1984; Вагнер, Е.А., 1987; Гладких В.Г., 1987). Н.В. Путов и соавт. (1987) используют микродренирование для перманентной санации полости с введением в нее асептичеких растворов, протеолитических ферментов с последущей активной аспирацией содержимого абсцесса. Ю.А. Муромский и соавт. (1986) считают, что применение микро- или макродренирования абсцесса легкого или полости эмпиемы показано в зависимости от диаметра гнойника и глубины его нахождения в легком или плевральной полости. При глубоком расположении полости и при диаметре ее менее 4-5 см целесообразно микродренирование. В.Г. Гладких (1987) и В.М. Провотворов с соавт. (1990) рекомендуют при периферическом расположении абсцесса трансторакальное дренирование - микродренирование по Сельдингеру при диаметре полости не более 6 см, а при диаметре полости более 6 см производить макродренирование по Мональди.
Для эффективного лечения гнойных заболеваний легких важное значение имеет адекватное дренирование полости деструкции, необходимость которого не вызывает сомнения и признана многими авторами Григорьев Е.Г. с соавт, 1988;Барков В.А. с соавт.,1990). Трансторакальное дренирование абсцессов предложено как альтернатива торакостомии и лобэктомими при тяжелой сопутствующей патологии. Острый пиопневмоторакс, наступивший в результате спонтанного прорыва гнойника в полость плевры, является безусловным показанием к срочной операции - торакоцентезу и макродренированию плевральной полости (Островский, В.К., 1985). Этот метод может быть применен как при множественных абсцессах в одном легком, так и у больных с абсцессами в обоих легких. При этом каждый гнойник дренируется отдельно, одномоментно или с интервалом между операциями в несколько дней. Техника дренирования торакоцентезом требует определенных навыков и опыта. Несмотря на доступность этих методов широкому кругу врачей, нередко возникает тяжелое и опасное осложнение - некротическая флегмона груднойстенки. В основном это осложнение гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры, нагноившегося гемоторакса, травматического и гематогенного остеомиелита ребер (Митюк, И.И., 1990;Котов, И.И., 1994).
В этиологии этого осложнения метод закрытого дренирования гнойных полостей имеет место у 63,3% больных (Островский, В.К., 1994). Степень тяжести флегмоны груди зависит от характера и величины деструкции легкого. Чем выраженнее некротический компонент, тем вероятнее возникновение и обширное распространение гнойного процесса в мягкие ткани груди. Это обусловлено анаэробным некротическим поражением тканей и несостоятельностью трубчатых дренажей при гангренозных деструкциях легких. При закупорке дренажей некротическим детритом, во время кашля больного, когда давление в полости гнойника резко повышается, гнойное содержимое поступает по дренажному каналу и наружной поверхности стенки трубки в межтканевые пространства грудной стенки. Этим самым создаются условия для образования флегмоны грудной клетки. Как правило, это происходит при обычной методике дренирования. Чаще всего это наблюдается тогда, когда диаметр дренажной трубки значительно меньше просвета тубуса троакара, при обтурации трубки гнойными секвестрами, перегибе ее, глубоком или поверхностном введении дренажной трубки и плохой фиксации, а также «герметично» наложенных кожных швов вокруг дренажной трубки.
Для профилактики развития флегмоны груди после дренирования гнойных полостей в клинике разработанафлегмонный способ торакоцентеза (рацпредложение №1615 БГМИ).После уточнения локализации гнойной полости, на месте предполагаемого прокола, производится разрез кожи и мягких тканей до собственной фасции груди, которая подшивается к коже. Это способствует изоляции подкожной клетчатки от гнойного содержимого, поступающего по наружной стенке дренажа при его обтурации. Дренирование проводится в центре раны. В отличие от обычного способа дренирования торакоцентез производится после подшивания собственной фасции груди к коже. При этом подкожная клетчатка изолируется от раневого канала дренажной трубки. В случае обтурации трубки или ее перегиба и просачивания помимо дренажа гноя, последний поступает наружу, не задерживаясь в мягких тканях. Достоинством данного метода является также то, что при выпадении дренажной трубки ее удается быстро заменить на новую.
Вопрос об оперативном вмешательстве при гнойной деструкции в легком решается после консервативного лечения. Однако длительное выжидание ведет к дальнейшему распространению процесса и развитию осложнений. Консервативное лечение гангрены и гангренозных абсцессов легкого чаще всего малоэффективно и нередко заканчивается смертью больного. Риск резекционных операционных вмешательств у них также чрезвычайно высок (Перельман, М.И. 1990; Цеймах, Е.А., 1999; Neild, J.E. 1985). Помимо тяжести и опасности радикального оперативного вмешательства, следует учитывать возможность возникновения тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений — эмпиемы плевры и пиопневмоторакса, нагноения послеоперационной раны, развития бронхоплевральных и торакоплевральных свищей. Поэтому при наличии абсцессов в диаметре более 5-6 см, выраженной интоксикации с рентгенологически доказанными внутриполостными секвестрами, развитии кровотечения рекомендуют проведение торакоабсцессоскопии (Островский, В.К.1994).
Операцией выбора при гангренозных абсцессах и гангрене легких считается торакоабсцессостомия, как усовершенствованный вариант дренирующей операции — пневмотомии (Гладун, И.В. 1992; Гостищев В.К., 2001). Однако отрицательным моментом этой операции является возможность возникновения аррозивнного кровотечения, образование устойчивых бронхоторакальных свищей, требующих сложных резекционных методов хирургического лечения, развитие тяжелых флегмон грудной стенки, генерализация инфекции, а также возникновение остеомиелита ребер. Когда речь заходит о показаниях к резекциям легких у больных с острыми абсцессами и гангреной легких, то единодушного мнения нет (Колесов А.П., 1985; Неймарк И.И., 1990; Перельман, М.И., 1995). При прогрессирующем течении гнойного процесса в легком цель консервативного лечения состоит в создании приемлемых условий для применения радикального хирургического вмешательства резекционного типа по срочным показаниям (Стручков, В.И., 1985). Современный этап лечения гангренозных процессов легких характеризуется тем, что предпочтение отдается радикальным оперативным вмешательствам на легких, считая консервативные методы воздействия мало эффективными и служащими в основном целям предоперационной подготовки. Однако резекции легких, выполняемые в остром периоде заболевания, являются операциями повышенного риска.
Прогрессирование заболевания или массивное легочное кровотечение уже в ранние сроки делают очевидной бесперспективность самой интенсивной консервативной терапии или дренирующих вмешательств. По мнению ряда авторов (Муромский Ю.А. и соавт., 1986; Вишневский А.А. и соавт., 1989), если после 30-40-дневной комплексной консервативной терапии не отмечается признаков рубцевания гнойной полости, то не следует откладывать оперативное лечение. Если ранее показанием к резекции легких в острой стадии гнойной деструкции легких считали легочное кровотечение и гангрену, то в последнее десятилетие ставят показания к радикальной операции при отсутствия эффекта через 10-12 дней после от консервативной терапии и прогрессировании процесса. Активность хирургов в отношении резекции легкого и пневмонэктомии сдерживается тяжестью состояния больных и большой частотой осложнений. В.И. Стручков и соавт. (1987) высказывают мнение, что правильная постановка показаний к операции наряду с эффективной предоперационной подготовкой и адекватным ведением послеоперационного периода позволяет снизить летальность после резекции легкого и пневмонэктомии до 4,7-5,2% и добиться восстановления трудоспособности у 85% оперированных. Учитывая высокую частоту осложнений после резекции легкого и пневмонэктомии по поводу острого абсцесса легкого, необходимо определение четких показаний к их выполнению.
До сих пор нет единого мнения в тактике лечения больных с гангреной легких. Некоторые хирурги считают, что консервативная терапия не только не излечивает больных, но даже не приводит к ограничению гнойно-некротического процесса в легком (Рудин Э.П., 1996; ГостищевВ.К.,2001). Исходя из этого положения, консервативная терапия предполагает подготовку больного к операции. Операции на легких по поводу гнойной деструкции представляют высокий риск у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Одним из методов «консервативного» лечения абсцессов легких является применение пломбировочных материалов. Публикации по пломбировке гнойных полостей в легком немногочисленны. В литературе приводятся в основном данные по применению пломбировочных полимерных материалов при остаточных плевральных полостях. Определенное внимание уделяется пломбировке гнойных полостей в легком клеевыми композициями с использованием методов «малой хирургии». Трансбронхиальное заполнение полости абсцессов медленно растворяющейся пенистой, акриловой синтетической массой, содержащей макрокапсулированные антибиотики в высокой концентрации проведены в Институте хирургии им. А.В. Вишневского (1975). Заполнение полостей абсцессов медленно рассасывающейся пенистой синтетической массой на основе акриловых кислот, содержащей микрокорпускулярные антибиотики в высокой концентрации, проведено Г.И. Лукомским и соавт. (1988).
Для успешного проведения пломбировки патологической полости, необходимо решить вопрос о сроках ее выполнения. При этом необходимо учитывать наличие перифокального воспаления, размеры и состояние самой полости. Наиболее приемлемыми условиями является наличие зоны перифокального уплотнения от 0,5 до 0,7 см, при размерах полости не более 4-5 см в диаметре. Перед пломбировкой предварительно производится микротрахеоцентез и бронхоскопия для санации полости и определения ее размеров.
Для пломбировки ограниченных гнойных плевролегочных полостей в клинике тоакальнгой хирургии применяется клеевой композит, в состав которого входит медицинский клей «Сульфакрилат» (Лазарева Д.Н., Плечев В.В., 1987), препарат «Иммурег», ацетон и суточная доза антибиотика (рацпредложение № 2464 БГМУ). Клей «Сульфакрилат» разрешен к клиническому применению Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской технике Министерства здравоохранения СССР от 16 мая 1987 года. Клей аутостерилен. При контакте с живой тканью и водными растворами быстро полимеризуется; время отвердения клея составляет 10-120 с. Клей обладает высокими адгезивными свойствами. При нанесении на соединяемые ткани он полимеризуется с образованием прочной эластической пленки, надежно склеивающий поверхности между собой. Препарат «Иммурег» (Разрешение Фармакологического государственного комитета на медицинское применение от 11.11.1993 г, рег. № 96/302/2; 96/302/12) ингибирует активность процессов перекисного окисления липидов, обладает антитоксическим действием, повышает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Наилучший эффект препарата отмечен в комплексе с антибиотиками (Лазарева Д.Н., Плечев В.В., 2001). Перед пломбировкой предварительно определяется объем полости и производится микротрахеоцентез. Пломбировочная масса готовится непосредственно перед введением в полость абсцесса. Жидкая часть состоит из 15% раствора клея «Сульфакрилат» растворенного в ацетоне в концентрации 1:10. Сухая масса состоит из антибиотика, взятого в двухсуточной возрастной дозировке и порошка «Иммурег». Сухую и жидкую часть берут в соотношении 1:1. Количество пломбировочного материала соответствует определенному объему полости. После подавления кашлевого рефлекса предварительным введением 2% р-ра новокаина или 1% р-ра лидокаина, данная масса с помощью шприца вводится в полость абсцесса. Исходы лечения оцениваются по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим и признакам.
Пломбировка гнойных полостей проводилась также при бронхоплевральных свищах и хронической эмпиеме остаточной полости плевры, развившихся после резекционных операций по поводу гнойных заболеваний легких. Данный метод показан также при длительно существующих бронхоплеврокожных свищах, когда больным противопоказаны радикальные операции для ликвидации свищей или при наличии соответствующей тяжелой патологии.
Летальность при операциях на легких связана не столько с самим вмешательством, сколько с послеоперационными осложнениями, самыми тяжелыми из которых являются несостоятельность культи бронха и бронхиальные свищи. Техника радикальных оперативных вмешательств на легких получила отражение во многих трудах. Предложено много способов ушивания культи бронхов как ручными методами, так и механическими, а также с применением биотрансплантатов (Адамян, А.А., 1989) и биополимеров (Гостищев В.К., 1989), однако количество осложнений в виде несостоятельности культи бронхов остается значительным. Основные усилия направлены на совершенствование техники наложения швов на культю бронха и герметизацию их с целью изолирования от инфицированной полости плевры.
С этой целью при операциях на легких в клинике используется медицинский клей «Сульфакрилат» (Лазарева Д.Н.. Плечев В.В., 1987). Клей применяется для укрепления швов и герметизации культи бронха после прошивания ручным или механическим способом (рацпредложение №2289 БГМУ). Методика шовно-клеевой обработки культи бронха. После удаления доли или легкого на культю бронха накладываются провизорные швы. Слизистая оболочка его выскабливается и внутренняя поверхность стенки бронха обрабатывается 96% раствора спирта. Затем наносится тонкий слой клея. После завязывания нитей образовавшаяся культя бронха вновь обрабатывается спиртом с последующим нанесением тонкого слоя клея. Для дополнительного укрепления и герметизации линии швов используется участок париетальной плевры, который после обработки спиртом и нанесения клея фиксируется на культю бронха. Через 40-120 сек (время полимеризации клея) наступает прочное склеивание тканей. Критерием эффективности являлся визуальный контроль герметизма культи бронха и легочной паренхимы под слоем антисептической жидкости при давлении в системе дыхательного аппарата до 40 см вод ст. Критерием эффективности аэростаза является прекращение поступления воздуха по дренажам и рентгенологическая картина расправления оставшейся части легкого.
Одним из перспективных направлений профилактики и лечения бронхиальных свищей в клинике явилась разработка способа первичной пластики культи бронха с использованием аллотрансплантата для замещения объемных дефектов тканей, созданным во Всероссийском центре пластической хирургии глаза (Уфа). Суть способа состоит в укреплении ушитой культи бронха аллоплантом или заполнением им просвета бронха с клеевой и лигатурной фиксацией.
Для уменьшения объема кровопотери при пульмонэктомии и резекции легкого нами предложен способ возврата депонированной крови ), который осуществляется путем последовательного выполнения следующих операций. После проведенной торакотомии выделяют легкое и элементы его корня. В зависимости от объема операции перевязывают и прошивают центральный участок легочной артерии или долевой артерии и канюлируют ее периферическую часть.Через подсоединенную к канюле систему для внутривенных вливаний проводится инфузия физиологическим раствором и или полиглюкином в зависимости от центральной гемодинамики. При удалении доли легкого количество его составляет около 500 мл, при пульмонэктомии – до 1000 мл (Колесников И.С., Горелов Ф.Т., 1969). После перфузии периферический конец артерии перевязывают с последующим пересечением. Легочные вены перевязывают, прошивают и пересекают между лигатурами. Удаляют легкое и торакотомную рану зашивают.
Анализ частоты гнойно-воспалительных осложнений выявил заметное снижение (с 17,2% до 6,0%) основных форм послеоперационных осложнений при применении данных разработок.