Лечение инфекционных осложнений при повреждениях груди

Инфекционные осложнения в хирургии груди относится к разряду специфичных и обусловлены контингентом больных, локализацией послеоперационной инфекции, видом возбудителя, и путей распространения инфекции. Важное значение при этом имеет своевременная диагностика и лечение гнойных осложнений, характеризующихся как послеоперационная или госпитальная инфекция. Инфекционные осложнения отягощают состояние оперированных больных, увеличивают смертность. Частота инфекционных осложнений среди оперированных достигает 10-30%. В 70% хирургическая инфекция представлена местными нагноениями, в 30% - диффузными процессами. Частота случаев сепсиса, развивающегося вследствие гнойных послеоперационных осложнений, не имеет тенденции к сокращению. Летальность при этом остается на уровне 40-60%.

Гнойно-плевральные осложнения у оперированных больных являются наиболее грозными и прогностически неблагоприятными и возникают у 10,3% оперированных больных. Инфекция в структуре послеоперационных осложнений в легочной хирургии по данным В.И. Стручкова (1984), составляла до 70%, а у более половины из них явилась причиной смерти. По данным Ю.В. Бирюкова с соавт.(1992), отмечается повышение риска послеоперационной инфекции у больных с тяжелой хирургической патологией легких.

В последние годы отмечается изменение этиологической структуры инфекционной патологии. В 50-е годы происходит процесс вытеснения стафилококков грамотрицательными бактериями. В свою очередь стафилококки, ранее, пришли на смену гемолитическому стрептококку. Синегнойная палочка преобладает среди выделенных в многопрофильном стационаре микроорганизмов - 33,3%, золотистый стафилококк - 25,1%, протей – 13,3%. Затем идут кишечная палочка (2,0%) и неферментирующие грамотрицательные бактерии – 2,1%. Наряду с синегнойной палочкой отмечают ведущую роль также таких возбудителей, как – цитобактер, энтеробактер. клебсиелла, ацитенобактер. Возрастает роль неферментирующих грамотрицательных бактерий во внутрибольничной легочной инфекции.

Широкое применение антибиотиков привело не только к стиранию граней между патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, но и к образованию атипичных форм микроорганизмов. Увеличивается грибковый характер плевральных нагноений, как результат безадресной антибиотикотерапии. Выделенная при различных видах послеоперационной инфекции микрофлора, нередко оказывается устойчивой к антибактериальным препаратам. При этом резистентность бактерий развивалась иногда одновременно более чем к 20 антибиотическим средствам.

Успех лечения больных с гнойными осложнениями легких и плевры и профилактика внутрибольничного инфицирования во многом зависят от правильной и своевременно выбранной тактики применения антибактериальных препаратов. Особенно важно до получения данных баклаборатории о возбудителях и их чувствительности к антимикробным препаратам выбрать обоснованную эмпирическую терапию. Основанием для выбора препарата должны быть полученные при многолетнем мониторинге сведения о микробном пейзаже мокроты, смывов с трахеобронхиального дерева, содержимого гнойных полостей легких и плевры, ран пациентов отделения торакальной хирургии, антибиотикочувствительности возбудителей, а также данные анамнеза, предшествующая антибиотикотерапия и клиническая картина заболевания. Следует помнить, что спектр возбудителей инфекции в разных отделениях может быть неодинаковым. Кроме того, сам спектр и чувствительность микроорганизмов, входящих в него, к антимикробным препаратам с годами может меняться.

Среди хирургических методов профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений представляет интерес имплантационный способ антибиотикотерапии, в частности использование антибактериальных шовных материалов. Кафедрой госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета совместно с Уральским отделением Башкирской академии наук создан и запатентован антибактериальный шовный материал «Абактолат» (патент РФ № 1473147, 1997 и патент РФ № 2125469, 1999). Хирургический шовный материал с пролонгированным антибактериальным действием марки «Абактолат» получается путем импрегнации шелка, капрона и лавсана №№ 1-5 насыщенным спиртовым раствором эритромицина (тетрациклина, левомицетина) и закреплением антибиотика в структуре нити оболочкой из биосовместимого биодеструктируемого полимера, обладающего собственными противомикробными свойствами.

Гарантированное содержание антибиотика в нити составляет не менее 45-50% от веса нити. Полимерная оболочка придает нити свойства псевдофиламентности, значительно снижая ее фитильные свойства в тканевой среде. В дальнейшем покрытие подвергается постепенной фрагментации и деструкции клеточными элементами, что ведет к длительному поступлению антибиотика в окружающие ткани и обеспечивает местную концентрацию антимикробного агента порядка 1000 ед/мг ткани. Такая концентрация антибиотика в зоне наибольшего риска развития гнойных осложнений является абсолютно бактерицидной независимо от чувствительности микрофлоры. Выход эритромицина происходит путем прямой диффузии в ткани, вследствие чего решается проблема затрудненной транспортировки и создания эффективных концентраций антибиотиков при традиционных способах их введения, связанная с выраженным воспалением и нарушениями микроциркуляции по линии самого шва. При имплантации шовного материала «Абактолат» в ткани установлено, что надежное антибактериальное действие этой марки нитей сохраняется до 7-8 дня с прослеживающимся эффектом до 11-12 суток. Эффективность нитей «Абактолат» изучена у пациентов с ранениями груди, в связи с тем, что они относятся к группе с высоким риском развития ГСО. Сравнительное изучение уровня гнойно-воспалительных раневых осложнений показали высокую эффективность нитей «Абактолат». Так, количество нагноений послеоперационной раны снизилось в 6,1 раза, инфильтратов – в 8,1, сером – в 4,4. Лигатурные свищи при применении данных нитей обнаруживались в 6,8 раза реже.

Причин развития посттравматических эмпием плевры много и не всегда возможно их выявление. Поэтому важным фактором их профилактики является раннее оказание специализированной помощи.

Применение антибиотиков снижает частоту гнойных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста, так как число нагноений после 60 лет в 2 раза превышает их количество у больных до 60 лет. Общим недостатком известных способов местного применения антибактериальных средств является кратковременность нахождения антибиотика на раневой поверхности вследствие поверхностного распределения антибиотика и непрочной его фиксации с тканями. Непрочно фиксированный с раневой поверхностью антибиотик легко растворяется и вымывается раневым экссудатом. В снижении антибактериальной активности немаловажную роль играет инактивация антибиотика из-за его связывания с белками. Достигнуть должной концентрации антибиотиков в зоне операции или патологического очага не удается из-за нарушения кровообращения, расстройства микроциркуляции, отека тканей и воспаления.

Для решения этой задачи используются антибиотики цефалоспоринового ряда I-II поколений. Они имеют наилучшее соотношение эффективность/безопасность при большинстве оперативных вмешательств и в отличие от цефалоспоринов III поколения значительно дешевле (Geroulanossetal., 2001). Среди цефалоспоринов I поколения наиболее широкое применение при лечении раневой инфекции получил цефазолин, II поколения – цефуроксим и III поколения – цефтриаксон.

В качестве вещества-посредника для фиксации цефалоспоринов на раневой поверхности используется катионный краситель фенотиазинового ряда метиленовый синий – Methylenumcoeruleum, который прочно и интенсивно окрашивает элементы соединительной ткани человека и животных. Метиленовый синий в отличие от различных представителей красителей фенотиазинового ряда наиболее приемлем для выше поставленных целей. Сохранение исходных физико-химических свойств составляющих компонентов и пролонгирование растворимости антибиотиков в комплексе с метиленовым синим позволяет использовать данные комплексы в лечении гнойных ран и полостей.

Дренирование плевральной полости при пиопневмотораксе и эмпиеме плевры осуществляется с помощью троакара и проведением через него дренажной трубки (дренирование по Бюлау). Этот метод является наиболее распространенным в лечения больных с эмпиемой плевры и пиопневмотораксом.

Торакоцентез является одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях легких и плевры. Метод доступен широкому кругу врачей. Но нередко возникают тяжелые осложнения в виде некротической флегмоны грудной клетки, приводящие к летальному исходу. Даже при тщательном соблюдении правил, постановка дренажа по Бюлау может осложниться флегмоной грудной клетки.

Анализ историй болезни пациентов, которым проводилось дренирование плевральной полости, позволил определить причины гнойно-воспалительных осложнений в дренажной ране. Это интраоперационное микробное загрязнение послеоперационной раны, закупорка дренажа, из-за малого диаметра отверстия, некротическими массами и густым гнойным содержимым, а также избыточная подкожная клетчатка. Наблюдения показали, что основу профилактики нагноения ран составляет надежная защита всех слоев операционной раны от эндогенной инфекции.

С целью профилактики этих осложнений предлагается афлегмонный способ торакоцентеза. После уточнения локализации гнойной полости, на месте предполагаемого прокола, производится разрез кожи и мягких тканей до собственной фасции груди, которая подшивается к коже. Это способствует изоляции подкожной клетчатки от гнойного содержимого, поступающего по наружной стенке дренажа при его обтурации. Дренирование проводится в центре раны. В отличие от обычного способа дренирования торакоцентез производится после подшивания собственной фасции груди к коже. При этом подкожная клетчатка изолируется от раневого канала дренажной трубки. В случае обтурации трубки или ее перегиба и просачивания помимо дренажа гноя, последний поступает наружу, не задерживаясь в мягких тканях. Достоинством данного метода является также то, что при выпадении дренажной трубки ее удается без особого труда заменить на новую.

Для адекватного санирования плевральной полости применяется новое устройство для дренирования плевральных полостей (рис.35), (Патент на изобретение № 2192185).

Рис.35. Устройство для дренированияплевральной полости

По сравнению с известными способами дренирования плевральной полости с применением устройства для его осуществления, предложенное техническое решение обладает следующими преимуществами:

· улучшается фиксация дренажной трубки в грудной стенке больных независимо от ее толщины;

· улучшается санация плевральной полости за счет точной установки конца дренажной трубки на заранее заданную глубину проникновения в плевральную полость;

· предотвращаются гнойные осложнения со стороны грудной стенки.

Пассивное дренирование по Бюлау-Петрову применяется в основном в первые часы при напряженном пиопневмотораксе со смещением органов средостения с целью постепенного устранения его, а также при наличии бронхоплеврального сообщения. В последующем переходят на автоматическое вакуумное дренирование плевральной полости для обеспечения быстрого расправления легкого. Наиболее эффективным является сочетание активной аспирации гнойного выпота с введением в полость растворов антисептиков (фурациллин, фурагин К, хлоргексидин, диоксидин и др.) с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических препаратов.

В настоящее время широко применяется лечебная торакоскопия и видеоплевроскопия, во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина. По мере хронизации эмпиемы плевры и перехода ее в стадию фибринозной организации плотные шварты становятся препятствием к расправлению легкого и требуют хирургического лечения в специализированных отделениях.

В заключении следует отметить, что проблема диагностики и лечения пострадавших с повреждениями груди остается одной из сложных проблем хирургии. Решение ее во многом зависит от организации помощи на этапах эвакуации и в хирургических стационарах.

Выработанный комплексный подход, включающий в себя систему многолетнего мониторинга возбудителей внутрибольничной инфекции, использование рационального применения антибактериальных комплексов пролонгированного действия, применение медицинского клея «Сульфакрилат» и биологических материалов для восстановления каркасности грудной стенки, позволили значительно снизить количество послеоперационных осложнений.

Предлагаемые методы и способы лечения, разработанные в клинике, дают обнадеживающие результаты, доступны в освоении и рекомендованы для широкого внедрения в практической деятельности хирургов различного профиля.