Лечение открытых повреждений груди

Наиболее часто при проникающих ранениях груди повреждаютcя легкие – 76,2%, сердце – 19,5%, диафрагма – 8,8% и магистральные сосуды – 6,2% (Цыбуляк Г.Н., Бечик С.А., 1997).

По частоте повреждения внутренних органов, сопутствующих проникающим ранениям груди, в нашей клинике преобладали повреждения легких – 59,9%. Ранения сердца имелись у 11,8%, магистральных сосудов – у 1,3%, диафрагмы – у 1,2 %, трахеи и бронхов – у 0,9%, пищевода – у 0,5% человек. Изолированное повреждение межреберных сосудов наблюдалось у 3,4%, внутренней грудной артерии – у 2,1% пострадавших. При проникающих ранениях груди пневмоторакс отмечался в 23,1% случаев, гемоторакс – в 32%, гемопневмоторакс в 39,7%, подкожная эмфизема в 2,6%, гематома средостения в 2,6% случаев.

Выбор лечебной тактики при травме груди основывается на данных осмотра, рентгенологического исследования и результатов плевральных пункций. При этом необходимо решить вопрос о проведении противошоковой терапии и дренировании плевральной полости или выполнении торакотомии для устранения повреждений внутригрудных органов. Рентгенологическое исследование пострадавших при подозрении на травму груди следует считать обязательным. Противопоказаний к применению этого метода нет, за исключением особых случаев - клиническая смерть, ранение и тампонада сердца. Если позволяет состояние больного - выполняется рентгенография в латеропозиции. Использование в диагностике травматических повреждений груди ультразвукового исследования позволяет дополнить рентгенологические данные (Абакумов М.М.,1998).

В том случае, если состояние пострадавшего относительно удовлетворительное, нет грубых нарушений каркаса грудной клетки, но клинически и рентгенологически определяется закрытый пневмоторакс, следует выбрать консервативное лечение плевральными пункциями или клапанным дренажем по Н.Н. Петрову – надрезанный на конце напальчник резиновой перчатки и опущенный в раствор фурациллина. При этом небольшая эмфизема, связанная с незначительными повреждениями легочной ткани, постепенно исчезает и легкое расправляется. Такие же мероприятия эффективны и при колото-резанных ранениях груди, сопровождающихся незначительным пневмотораксом и малым гемотораксом. Обработка и ушивание раны грудной стенки производится с последующим систематическим пунктированием или клапанным дренированием. Если наблюдается продувание газа под жидкость, активную аспирацию применять не следует – правильнее наладить пассивную аспирацию, так как разрывы легкого еще не успели «склеиться» и покрыться фибрином. При включении активной аспирации рана в легком вновь начинает зиять, что может привести к формированию свища и развитию эмпиемы плевры.

Проведение хирургической обработки при ранении груди имеет свои особенности. Это не самый точный метод определения характера ее - проникающее или непроникающее, особенно в тех случаях, когда раневой канал располагается в большом массиве мышц груди. Для определения тактики лечения первичная хирургическая обработка раны не имеет особого значения даже в тех случаях, когда нет других симптомов проникающего ранения. Такое вмешательство не позволяет уточнить диагноз повреждения органов или диафрагмы, и, как правило, приводит к пневмотораксу. Целесообразно провести ревизию раны на грудной клетке при кровотечении из нее, которое обычно наблюдается при ранении a.thoracicae lateralis. После этого достаточно наложить на рану наводящие швы.

На наш взгляд, выполнять ревизию глубоких ран через небольшие разрезы или проводить атипичные торакотомии по принципу их расширения, следует считать ошибочным. Проведение из вынужденного доступа внутригрудного этапа операции проходит при этом в условиях ограниченного обзора плевральной полости, а ушивание раны или удаление поврежденного органа становится крайне затруднительной.

Независимо от локализации раны, необходимо выполнить типичную переднебоковую торакотомию, а по окончании операции произвести хирургическую обработку первичной раны.

Применение пункций, активное дренирование плевральной полости, внедрение торакоскопической хирургии, позволили сузить показания к торакотомии, как при закрытой, так и при открытой травме груди.

В настоящее время ряд авторов (Брюсов П.Г. с соавт., 1992; Бисенков Л.Н., 1992-1998; GlinzW., 1979; MattoxK.L, 1983; JackimczykK., 1993) считают, что успешное лечение в большинстве случаев с травмой груди возможно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляют противошоковая терапия и дренирование плевральной полости. Такая тактика по данным этих авторов является оправданной у 75-94% пострадавших. Авторы обосновывают это тем, что широкие торакотомии для устранения тяжелых внутригрудных повреждений должны выполняться по строгим обоснованным показаниям. При огнестрельных повреждениях груди торакотомия была выполнена ими лишь у 10% пострадавших.

В настоящее время большинство хирургов (Комаров Б.Д., Кузьмичев А.П., 1979; Цыбуляк Г.Н., Бечик С.Л., 1997; JordenR.C., 1993; SchraderK.A., 1993) для определения тактики в отношении торакотомии придерживаются следующих показаний:

· Гемостатические показания - продолжающееся внутриплевральное кровотечение, внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца, кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей.

· Аэростатические - безуспешное откачивание пневмоторакса или его постоянное восстановление.

· Ранения или разрывы диафрагмы с прогрессивным ухудшением состояния.

Ранения перикарда и сердца. По частоте повреждений внутренних органов, сопутствующих ранениям груди, ранения сердца составляют 19,5% и стоят на втором месте после повреждений легких - 76,2% (Цыбуляк Г.Н., Бечик С.Л., 1997). Проникающие ранения груди с повреждениями сердца по тяжести и своим последствиям занимают особое место среди всех торакальных травм. По данным Е.А. Вагнера, повреждения сердца у умерших на догоспитальном этапе наблюдается в 44,7% случаев проникающих ранений груди. По частоте повреждения внутренних органов, сопутствующих ранениям груди, ранения сердца составляют 19,5%. Исходы лечения при ранениях сердца зависят от сроков госпитализации с момента получения травмы и экстренного оперативного вмешательства с проведением реанимационных мероприятий. Одной из основных причин тяжести состояния и летальности в раннем периоде после тяжелой травмы груди являются кровотечения и шок. Определенную роль в развитии шока при проникающих ранениях груди играет и нарушение насосной функции сердца вследствие смещения средостения при напряженном гемотораксе, гемоперикарде, а также непосредственной травме миокарда ранящим предметом. По данным О.М. Авиловой с соавт. (1987) в 5,5% случаях шок усугублялся наличием гемоперикарда и в 0,8% последний явился ведущей причиной шока.

Область возможного ранения сердца определяется границами II ребра сверху, левым подреберьем и подложечной областью снизу, средней подмышечной линией слева и парастернальной - справа. В этих границах обычно располагаются раны в 94%. Встречаются случаи атипичного расположения входных отверстий, что затрудняет своевременное распознавание повреждений сердца.

Ранения сердца и перикарда в мирное время в большинстве случаев бывают комбинированными и являются самыми тяжелыми и трудными для распознавания. Наступившие при этом осложнения в плевральной полости (гемопневмоторакс, эмфизема средостения) усложняют клиническую картину, сдавливают и смещают средостение с крупными сосудами. Симптомы со стороны раненого сердца могут в таких случаях отсутствовать или не обращать на себя внимание врача из-за легочного кровотечения, гемопневмоторакса, шока. Поэтому повреждение сердца в начале обследования может быть нераспознано. Не всегда имеются все признаки изолированного ранения сердца - расположение раны в проекции сердца, кровотечение или тампонада. При огнестрельных ранениях входное отверстие нередко находится вдали от границ сердца, а кровотечение или тампонада в первые часы отсутствуют или мало выражены. Субъективная картина не является сколько-нибудь типичной для ранения сердца и выражена различно в зависимости от тяжести ранения и индивидуальных особенностей пострадавшего. Диагноз ранения сердца на догоспитальном этапе был установлен у 59 пациентов из 211. В приемном покое диагноз ранения сердца был поставлен в 81% случаев. Большинство пострадавших доставлялись в стационар в течение первых двух часов с момента получения травмы - 91%. В состоянии клинической смерти поступило 8% пострадавших, в терминальном состоянии - 17,5%, тяжелом - 48,3. Из 211 пострадавших умерло 18, что составляет 8,5%.

При расположении раны в области возможного ранения необходимо обратить особое внимание на состояние больного - растерянный вид, бледное, покрытое холодным потом лицо, чувство «обмирания», страха, обморочное состояние. Боли различной интенсивности сосредоточены не столько в области сердца, сколько в грудной ране.

При тампонаде сердца раньше всего сдавливаются правое предсердие и полые вены. Быстрое скопление 200 мл крови в сердечной сумке может оказаться смертельным. Резкое снижение артериального давления с парадоксальным пульсом, быстрое повышение центрального венозного давления, резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии являются составляющими триады Бека и свидетельствуют об острой тампонаде сердца. Лицо приобретает бледо-цианотичый цвет, дыхание становится поверхностным, частым.

О ранении свидетельствуют инфарктоподобные изменения ЭКГ, которая дает представление также об анатомо-функциональных изменениях раненого сердца в динамике послеоперационного периода. Причиной тампонады сердца могут быть поврежденные сосуды основания сердца, венечные и мелкие мышечные ветви.

При ранении поверхностных мышечных слоев или при изолированном повреждении перикарда клиника тампонады развивается более медленно. Тяжелые нарушения питания сердечной мышцы возникают при ранении собственных сосудов сердца, а вследствие травмирования высокочувствительных рецепторных зон возникают расстройства сердечной деятельности вплоть до остановки сердца.

Изолированное ранение перикарда распознается, как правило, лишь при торакотомии. Только в одном случае до операции было заподозрено изолированное ранение перикарда. Клиника этих поражений обычно определяется открытым гемопневмотораксом и сопутствующими ранениями легких, диафрагмы и т.д. Имеются редкие описания случаев ущемления сердца в больших ранах перикарда (Цукерман И.Я., Свитлый В.Т., 1968; Вагнер Е.А., 1981).

Наиболее простым и доступным методом определения скопления крови в полости перикарда, при невозможности ЭХОкардиографического исследования, является его пункция. В монографии Е.А. Вагнера (1981) приводятся следующие способы:

1. Способ Марфана. Под местной анестезией в положении полусидя производится прокол под мечевидным отростком по средней линии. Иглу продвигают снизу вверх на глубину около 4 см, затем острие иглы направляют несколько кзади и проникают в полость перикарда.

2. Способ Пирогова - Делорма. Кожу прокалывают у края грудины слева на уровне 4-5 межреберных промежутков, иглу продвигают несколько внутрь, позади грудины на глубину 1,5-2 см и через переднюю стенку перикарда проникают в его полость.

3. Способ Ларрея. В положении полусидя иглу вкалывают в угол между прикреплением левого 7 реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2 см, затем отклоняют ее кверху параллельно грудной стенке и проводят еще на 2-3 см, попадая в полость перикарда.

4. Способ Куршмана. Прокол делается в пятом межреберном промежутке, отступя на 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

При невозможности выполнения торакотомии, пункция перикарда служит эффективным пособием оказании первой помощи при развитии тампонады сердца. Это позволяет на какое-то время предупредить остановку сердечной деятельности во время транспортировки больного в хирургический стационар.

Диагностика ранений сердца и перикарда, представляет определенные трудности из-за ограничения хирурга во времени, крайней степенью тяжести состояния пострадавшего. Поэтому при подозрении на ранение сердца диагностические сомнения должны решаться в пользу операции. Рентгенологическое исследование из 211 поступивших с ранениями сердца, проведено у 105 (49%). Проводилось оно в том случае, когда диагноз ранения сердца вызывал сомнения, а также позволяло состояние больного. Рентгенологическими симптомами гемоперикарда являются - расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, (при рентгеноскопии - отсутствие или значительное уменьшение пульсации сердца).

Единственным способом лечения ранений сердца является экстренная операция при наличии условий для ее выполнения. При вскрытии плевральной полости необходима тщательная ревизия перикарда. Целостность перикарда может быть кажущейся и не исключает ранения сердца. В особенности это касается ранений колющими предметами (иглой, шилом). Для осмотра сердца необходимо широкое вскрытие перикарда продольным разрезом до 8-10 см на расстоянии 1 см кпереди от диафрагмального нерва.

При небольших ранах сердца накладывают атравматичные узловые швы. Для предупреждения прорезывания лигатуры накладывают на прокладках из лавсана, тефлона или перикарда. Шов стенок желудочков должен захватывать всю толщу миокарда, но не должен проникать в полость сердца. Поверхностно наложенные швы могут стать причиной аневризмы. При значительных размерах раны сердца, допускается предварительное сведение краев раны. В 2 случаях это было произведено путем наложения кисетных швов. Перикард ушивают редкими одиночными швами для постоянного оттока экссудата.

При проникающих ранениях сердца встречаются повреждения внутрисердечных структур - межжелудочковой и межпредсердной перегородки, клапанов, проводящих путей. Диагностика подобных повреждений в таких случаях возможна в послеоперационном периоде. Так у 4-х пациентов было диагностировано ранение межжелудочковой перегородки. Впоследствии они были оперированы в условиях искусственного кровообращения.

Ранения легких.Хирургическая тактика при обработке ран легкого имеет некоторые особенности. Последние обусловлены наличием инфицирования раны и трудностью создания герметичности швов на ткани легкого, что приводит к развитию в послеоперационном периоде осложнений - образования бронхиальных свищей, плеврита, внутриплеврального кровотечения или эмпиемы плевры. При колото-резаных ранах легкого, особенно располагающихся периферийно, как правило, не наблюдается массивных кровоизлияний. Обработка ран легкого в таких случаях технически не представляет трудностей.

Существуют различные способы обработки повреждений ткани легкого. Е.А. Вагнер (1981) считал, что ушивать поверхностные раны легкого необязательно, предлагая, захватив поврежденный участок зажимом и слегка подтянув его, наложить обычную лигатуру. Б. Нидерле и соавт. (1985) при разрыве периферийной части легкого накладывают на легкое клиновидно два зажима и отсекают поврежденные участки. После этого под зажимом прошивают матрасными швами легкое, и после снятия зажимов добавляют еще второй слой «ныряющих» плевральных швов. Применение данного способа обработки при обширных повреждениях легочной ткани, особенно при огнестрельных ранениях, соответствует объему сегмент - или лобэктомии.

Широко используемые при наложении швов на легкое аппараты УО-40 или УО-60 значительно сокращают продолжительность вмешательства. Однако нередко приходится дополнительно герметизировать механический шов обычными лигатурами, так как толщина легочной ткани между браншами аппарата бывает меньше диаметра загнутых концов скрепок.

Внедрение новых шовных материалов и медицинских клеевых композиций, обладающих противовоспалительными и антимикробными свойствами, является перспективным направлением в хирургии легких (Александров П.В., 1974; Шалимов А.А., Фурманов Ю.А., Макаров С.А. и др., 1979; Гостищев В.К., Толстых П.И., Василькова З.Ф. и др., 1986; Жуковский В.А., Коровичева С.Ю., Лисовская А.В.,1998; Nhuyenetal., 1985)

В нашей клинике при обработке раны легкого применяется медицинский клей «Сульфакрилат» и шовный материал «Абактолат» отвечающие современным требованиям профилактики хирургической инфекции.

Методика шовно-клеевой обработки повреждений легкого. После наложения провизорных швов на рану легкого внутренняя поверхность ее обрабатывается 96% раствором спирта и наносится тонкий слой клея «Сульфакрилат» (рис.32).

Рис.32. Клеевая обработка раневой поверхности легкого

После этого швы завязывают и на их поверхность, после обработки спиртом, вновь наносится тонкий слой клея. Клеевая пленка не вызывает нарушения экскурсии легочной ткани, предупреждается инфицирование раневого канала и плевры, за счет герметичности линии швов на легочной ткани.

В практике нередки случаи, когда повреждение легкого происходит на фоне эмфиземы или пневмосклероза. Обработка ран легкого при этом представляет определенные трудности, обусловленные резким снижением эластичности и прочности легочной паренхимы. Это приводит к прорезыванию нитей, а наложение дополнительных швов лишь усугубляет травму легочной ткани. Для достижения аэростаза в таких случаях применяется способ бесшовного закрытия ран.

Способ бесшовного закрытия ран легкого состоит в следующем.

После гемостаза поверхность раны легкого обрабатывается 96^о растворомспиртаи наносится тонкий слой клея «Сульфакрилат» (рис.33).

Рис.33. Обработка поверхности раны легкого

Клеем «Сульфакрилат»

Склеивание краев раны производится путем эластического сдавления пальцами ткани легкого в течение 1-2 мин. Контроль аэростаза осуществляется при давлении в системе дыхания до 20 мм водн столба под слоем антисептической жидкости.

Глубокие раны легкого ушивают 8-образными швами, проведенными до дна раны с последующей герметизацией медицинским клеем «Сульфакрилат». Если имеются участки размозжения легочной ткани, то их удаляют, проводя краевую или клиновидную резекцию с помощью аппаратов УО-40 или УО-60. В том случае, если есть сомнения в качественной герметизации швов на ткани легкого, необходимо торакотомию завершить установкой двух дренажей. Один дренаж устанавливается во втором межреберье по среднеключичной линии, второй - в восьмом межреберье по заднеаксиллярной линии.

При длинном и узком раневом канале в легком, наложение швов сопряжено со значительными трудностями, что вынуждает производить сегмент - или лобэктомию. Применение 8-образных швов от дна раны при этом бывает затруднительным или невозможным. Поверхностная герметизация глубоких ран легкого может привести к образованию внутрилегочных гематом с последующим абсцедированием.

Выходом их этого положения является предложенный нами способ обработки колотых ран легкого, который заключается в следующем. После удаления из раневого канала сгустков крови и остановки кровотечения, в раневой канал вводится микроирригатор. Через него проводится орошение краев раны 96% р-м спирта, который одновременно является полимеризатором. Для предупреждения закупорки катетера, клей «Сульфакрилат» вводится через другой катетер при постепенном удалении его из раневого канала. При этом производится эластичное сдавление легочной ткани в течение 1-2 мин (период полимеризации клея). После проверки на аэростаз, при необходимости, на поверхность раны наносится тонкий слой клея.

Активная оперативная тактика при проникающих ранениях груди позволила снизить летальность с 13,1 % до 2,2%.