Тактика лечения повреждений груди
Повреждения грудной клетки и органов груди принадлежат к категории особенно тяжелых травм. Пострадавший часто погибает не от разрушения органа, а от вызванных травмой нарушений дыхания и кровообращения. В патогенезе этих нарушений лежат сдавления легких и средостения воздухом или кровью, попавшими в плевральную полость, патологические плевропульмональные рефлексы и анемия. Существенную роль при постановке диагноза повреждения плевры и легких, имеют достоверные симптомы грудных повреждений - пневмоторакс, эмфизема грудной стенки, гемоторакс, гемопневмоторакс, кровохаркание.
Пневмоторакс является, как правило, непременным признаком повреждения легкого и встречается в 70 %случаев (Вагнер Е.А., 1988).
При повреждении груди может возникнуть открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Открытый пневмоторакс возникает при ранении грудной стенки с образованием в ней дефекта. Закрытый пневмоторакс может возникнуть после проникающего ранения груди вследствие кулисообразного смещения мягких тканей по ходу раневого канала и его закрытия и в основном встречается при закрытой травме груди.
Клапанный пневмоторакс представляет особую опасность. При наружном клапанном пневмотораксе ткани раневого канала грудной стенки свободно пропускают воздух при вдохе. Во время выдоха края раны смыкаются и не выпускают воздух из плевральной полости. При лоскутной ране легкого или повреждении бронха возникает внутренний пневмоторакс. В этих условиях также образуется клапан, который препятствует выхождению воздуха из полости плевры, а каждый последующий вдох увеличивает объем пневмоторакса и легкое быстро спадается.
Все виды пневмоторакса сопровождаются нарушением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервно-регуляторной деятельности. Особенно эти нарушения проявляются при открытом пневмотораксе, когда наружный воздух свободно поступает в плевральную полость и легкое спадается. На стороне пневмоторакса устанавливается давление близкое к атмосферному. Это обуславливает не только смещение средостения в здоровую сторону, но и его флотирование. Последнее значительно ухудшает функцию легкого на здоровой стороне, препятствуя при вдохе его свободному расправлению, а при выдохе - сжатию. С возникновением парадоксального дыхания резко нарушается газообмен в функционирующем легком. Возникает несоответствие между альвеолярной вентиляцией и кровотоком, который выявляется уже в условиях выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем и инфицированной плевральной полости или создаются условия для этого. При этом гипоксия не может быть устранена вентиляцией легких ввиду шунтирования крови из невентилируемого легкого. Все эти нарушения зависят от величины дефекта грудной стенки и плевры, скорости поступления воздуха и наличия плевральных сращений. Спасти раненного с клапанным пневмотораксом может срочный прокол грудной стенки для удаления из плевральной полости избыточного воздуха. Если причина заключается в ранении грудной стенки, следует после этого наложить окклюзионную повязку, чтобы прекратить доступ воздуха в полость плевры. Если имеется внутренний клапан, необходимо произвести дренирование или пункцию толстой иглой, чтобы перевести клапанный закрытый пневмоторакс в открытый. Пункция плевральной полости чаще всего выполняется во 2-м межреберье по средне ключичной линии или латерально от нее. Если не удается достичь вакуума, возможна активная аспирация воздуха. Одновременно с этим необходимо провести санацию бронхов для раннего расправления легкого.
При закрытом пневмотораксе нет резких колебаний давления и флотирования средостения. При отсутствии клапанного механизма происходит частичная вентиляция легкого на стороне повреждения, которое может компенсировать газообмен.
Эмфизема грудной стенки (подкожная эмфизема), эмфизема средостения, диффузная эмфизема тела, как проявления «газового синдрома», при травме груди встречаются в 65% (Вагнер Е.А., 1985; Сазонов К.Н., 1991) и возникают при повреждении плевры и пневмотораксе. Эмфизема чаще возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что свидетельствует о повреждении легкого при переломе ребер или проникающем ранении. Воздух в мягкие ткани грудной клетки поступает также извне через раневой канал. Закрытые разрывы бронха или легкого при поврежденной париетальной плевре могут сопровождаться развитием обширной эмфиземы грудной стенки. Если на момент травмы легкого плевральная полость облитерирована, пневмоторакс может не возникнуть, а наблюдается значительное увеличение подкожной эмфиземы. Различные формы газового синдрома встречаются при повреждениях трахеи, бронхов, пищевода, наложении пневмоперитонеума, после трахеотомии.
Среди вариантов газового синдрома наиболее распространено понятие «подкожная эмфизема», который, как считает, К.И. Сазонов (1991): «очень неудачный термин», так как не отражает сути явления. Автор считает, что правильнее называть это явление «эмфиземой грудной стенки или эмфиземой груди».
По распространенности эмфиземы различают 4 степени. При первой степени эмфизема отмечается в области раны или повреждения - перелома ребер. Распространение эмфиземы, начиная с уровня ключиц до реберных дуг характерно для второй степени. Вовлечение поверхности шеи и живота указывает на третью степень, а головы и нижних конечностей - на четвертую степень подкожной эмфиземы. Наиболее опасной является медиастинальная эмфизема, наблюдаемая при разрыве трахеи, крупных бронхов и ткани легкого при наличии плевральных спаек. При этом воздух очень быстро распространяется не только в средостение, но и на шею, туловище и конечности.
Лечение эмфиземы средостения требует срочных мер по устранению ее первопричины - ликвидации клапанного пневмоторакса, ушивание разрыва бронха, легкого и т.д. Для уменьшения компрессии средостения проводят разрез кожи над рукояткой грудины, длиной 5-7 см, вместе с поверхностной фасцией и платизмой. Вторую и третью фасции вскрывают продольно, по «белой линии» шеи. Параллельно вскрывается париетальный листок четвертой, внутренностной, фасции, окружающей трахею. Необходимо вскрыть висцеральный (претрахеальный) листок этой фасции, окружающей трахею. Сазонов К.Н. (1991) считает, что при напряженной эмфиземе средостения (НЭС) основная масса воздуха распространяется из легочного интерстиция через корень в средостение на шею именно по этому футляру и предлагает вскрытие пятой, околопозвоночной фасции. Это достигается при отведении трахеи от средней линии вправо и влево. При НЭС воздух попадает сюда через фасциальные влагалища лестничных мышц и сосудисто-нервного пучка (подключичные сосуды плечевое сплетение). Необходимым приемом после вскрытия претрахеальной фасции является пальцевое углубление декомпрессионного канала вдоль трахеи вплоть до ее бифуркации с последующим введением дренажей и резиновых «выпускников».
При повреждении внутрилегочных бронхов выполняется чресплевральная декомпрессия. В виде самостоятельной операции нами она не применялась и выполнялась параллельно во время торакотомии по поводу повреждений легких (46 случаев). В отличие от проводимого рядом авторов (Сазонов К.Н., 1991; Петровский Б.В., 1996)) широкого иссечения медиастинальной плевры, мы ограничивались рассечением ее на протяжении от купола плевры до диафрагмы, разрушая при этом фасциальные футляры, в которых скопился воздух.
Гемоторакс - скопление крови в полости плевры, наблюдается почти при каждой травме груди. Небольшое количество крови - до 150-200 мл не всегда удается диагностировать рентгенологическими методами. Когда рентгенологически выявлен гемоторакс, тактика лечения зависит от его величины и результатов плевральных пункций, при которых выполняется проба Рувилуа-Грегуара (свертывание пунктата свидетельствует о продолжающемся кровотечении, не свертывание - о его прекращении). Применение пункции при закрытом пневмотораксе или малом гемотораксе (до 500 мл крови) успешно тогда, когда нет продолжающегося внутриплеврального кровотечения. При среднем (500-1000 мл) и большом гемотораксе (1000 мл и более), которое обусловлено обширными повреждениями легкого, лечение пункциями не оправдано. Раннее дренирование широко просветными трубками (14-15 мм) в шестом или седьмом межреберье по средней подмышечной линии позволяет полностью убрать сгустки крови, фибрин и проводить полноценную санацию плевральной полости. Использование для дренажей тонкопросветных трубок от систем для внутривенного введения приводит нередко к образованию свернувшегося гемоторакса. При свернувшемся гемотораксе консервативная терапия в основном не дает эффекта и необходимо произвести его ликвидацию, по возможности в условиях специализированного отделения.
Продолжающееся кровотечение в полость плевры должно насторожить врача даже при малом гемотораксе. Если в силу, каких то обстоятельств невозможно произвести торакотомию, лечение пункциями должно быть особенно настойчивым, так как гемостаз в таком случае возможен только за счет полного и раннего расправления легкого, а кровь, извлеченная из плевральной полости должна обязательно использоваться для реинфузии (Вагнер Е.А., 1986; Шевченко Ю.Л., 2001). В таких случаях повторные рентгенологические исследования и плевральные пункции следует считать обязательными. Быстрое нарастание гемоторакса и повторное появление крови после ее аспирации свидетельствуют о продолжающемся кровотечении и служат показанием к торакотомии. При наличии дренажной трубки в плевральной полости можно оценить темп кровотечения, подсоединив в дренаж капельницу для внутривенного вливания. Если скорость кровотечения больше 40 капель в минуту, следовательно - кровотечение продолжается.
Гемопневмоторакс представляет собой синдром сочетанного повреждения воздухоносных и кровеносных путей. Рентгенологическая картина при этом весьма характерна и интерпретация ее не вызывает затруднений. Состояние пострадавших при этом тяжелее, так как происходит аудиция патогенетических механизмов (Забавская О.А., 2001).
Лечебная тактика при гемотораксе сводится к возможно более раннему удалению излившейся крови. В ранние сроки после травмы, когда имеются показания к гемотрансфузии, целесообразно аспирированную кровь (300 мл и более) влить больному, соблюдая правила реинфузии аутокрови. Помощь в диагностике инфицированного гемоторакса может оказать проба Петрова. Пунктат из плевральной полости разбавляют водой. Если кровь не инфицирована, она гемолизируется и жидкость остается прозрачной. При наличии инфекции - жидкость мутная.
Кровохаркание - достоверный признак травмы грудной клетки и ее наличие свидетельствует о нарушении целостности легочной ткани. При одновременном разрыве воздухоносных путей и крупного сосуда возникают обильные, непроизвольно возникающие, кровохаркания. В первое время после травмы тяжелобольные не в состоянии откашливать мокроту, поэтому кровохаркание непосредственно после травмы наблюдается в 48-50%.