Современное состояние вопроса

Помимо диагностических ошибок, ведущих к неправильному отбору больных и определению показаний к операции, причиной неудач хирургического лечения РЭ могут быть также определенные анатомические и технические предпосылки (Азаров П.И., 1988, Flook D. et al., 1985).При обсуждении современных методов коррекции РЭ во главу угла ставится, прежде всего, функциональная роль пищеводно-желудочного перехода. Именно в различии понимания функционирования сложного механизма, препятствующего желудочного-пищеводному рефлюксу, состоит принципиальная разница предлагаемых методов.

Из вышеизложенного следует, что к хирургической коррекции РЭ предьявляются два основных требования. Первое – восстановление нормальной анатомии путем репозиции кардии и удержания ее под диафрагмой. Второе – наиболее существенное, создание антирефлюксного барьера, который обеспечивается благодаря постоянному острому кардиофундальному углу.

Предложено большое количество (более 50) методов хирургической коррекции РЭ. За последние годы описаны новые виды пластики с использованием различных биологических тканей (круглой связки печени, сальника, твердой мозговой оболочки) и синтетических материалов (марлекса, силиконового кольцевидного протеза Ангельчика и др.). Обилие количества оперативных вмешательств при РЭ свидетельствует об отсутствии методики, которая бы полностью удовлетворяла хирургов, была бы безопасной и не давала бы побочных эффектов.

В настоящее время из арсенала методов хирургического лечения РЭ путем критического анализа возможных осложнений, ближайших и отдаленных результатов хирургами отобраны и в основном применяются 4 типа вмешательств:

· операции, суживающие пищеводное отверстие диафрагмы и укрепляющие пищеводно-диафрагмальную связку;

· гастрокардиопексии;

· операции, воссоздающие угол Гиса;

· фундопликации.

В отдельную группу выделяют операции при коротком пищеводе, вмешательства по поводу стриктур пищевода и оригинальные методики пластик.

К вмешательствам первой группы относится крурорафия, которая была первой хирургической методикой, предпринятой при лечении больных скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (Harrington S., 1955). После устранения грыжи путем низведения смещенной части желудка и абдоминального отдела пищевода в брюшную полость производилось ушивание расширенного пищеводного отверстия диафрагмы. При изучении отдаленных результатов оказалось, что подобная методика дает большое количество рецидивов грыжи и возвратов желудочно-пищеводного рефлюкса, достигающее 30-50%. Крурорафия в настоящее время изолированно не применяется, но остается существенным компонентом практически всех получивших распространение операций. После трансторакальной операции P. Allison (1951), заключающейся в фиксации остатков пищеводно-диафрагмальной связки к нижней поверхности диафрагмы и ушивании пищеводного отверстия диафрагмы со стороны грудной полости, рецидивы грыжи получены в 17-49% наблюдений.

К операциям второй группы относятся вмешательства, при которых используется элемент фиксации желудка к брюшной стенке.Наибольшее распространение получила методика L. Hill (1967), заключающаяся в фиксации пищеводно-желудочного перехода к пищеводно-диафрагмальной связке, и известная под названием задней гастропексии. Авторы, предложившие эту операцию, получили хорошие результаты в 92,8% наблюдений. После ее применения C. Russell (1983) наблюдал 4,8% рецидивов РЭ. Е. Woodward (1982), А.Csendes с соавт. (1985) отметили рецидивы грыжи и РЭ в 7-12% наблюдений.

Однако результаты пластики по Hill во многом зависят от квалификации хирурга, при выполнении ее велик риск повреждения аорты, чревного ствола и грудного лимфатического протока, а применение предложенной авторами с целью «калибровки кардии» интраоперационной эзофагоманометрии значительно усложняет методику. После передней гастропексии (фиксация желудка к передней брюшной стенке) рецидив грыжи и возврат желудочно-пищеводного рефлюкса отмечено в 35% наблюдений.Существенным недостатком операции, при которых используется элемент фиксации желудка к диафрагме или брюшной стенке, явилось возникновение интенсивной боли непосредственно в области фиксирующих швов.

Примером третьей группы может служить операция Е.Husfeldt (1952), эзофагофундорафия - подшивание дна желудка к левой стенке дистального отдела пищевода, восстанавливающая угол Гиса. Результаты таких операций также оказались неудовлетворительными. Рецидивы грыжи наблюдались у больных в 12,3 %-14,0% наблюдений, а симптомы ЖПР сохранялись в 15,0%-41,5% наблюдений. Кардиопластика гофрирующими швами по Mark Belsey выполняется из трансторакального доступа. Она широко применяется при сочетании РЭ с требующими хирургической коррекции заболеваниями органов грудной полости, а также у больных, перенесших ранее операции на желудке, сопровождающиеся большой потерей тканей. Однако по данным авторов, использующих эту методику операции, рецидив заболевания в отдаленные сроки достаточно высок – от 11,5% до 53%.

Наибольшее распространение получили операции четвертой группы - фундопликации, выполняемые в различных модификациях. Они отличаются выраженным антирефлюксным эффектом. Наиболее известным представителем является фундопликация Ниссена (1955).

Принцип операции Nissen заключается в создании из дна желудка манжеты, которая по всему периметру охватывает дистальный отрезок пищевода. Благодаря этому создается клапан, который, пережимая просвет пищевода при повышении внутрижелудочного давления, механически препятствует рефлюксу из желудка. При этом мышцы дна желудка, особенно его передней стенки, как отмечают Rossetti M, Hell K., (1977), также реагируют на нейрогуморальные импульсы, как и мышцы терминального отдела пищевода.

Однако оказалось, что, обеспечивая вполне надежный антирефлюксный эффект, фундопликация имеет существенные недостатки. Во-первых, она травматична. Широкая мобилизация дистального отдела пищевода и дна желудка, необходимая для полноценного антирефлюксного эффекта фундопликации, приводит к повреждению селезенки в 5% наблюдений, повреждению блуждающих нервов с последующими пилороспазмом и гастростазом - в 8,2%, в 3,1%-9,8% наблюдений, развитию язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Во-вторых, было установлено, что создаваемый при фундопликации антирефлюксный механизм непредсказуемо часто оказывает чрезмерное действие на НПС и вызывает нарушение его нормальной физиологической функции. Это состояние, обозначаемое как гиперфункция фундопликационной «манжетки», проявляется в виде дисфагии, которая после операции отмечается у больных в 15-87% наблюдений, и невозможности свободной отрыжки и акта рвоты, частота которой варьирует от 3 до 54% наблюдений (Peters J.H., DeMeester T.R., et al.1998).Отдаленные результаты фундопликации показали, что рецидив РЭ развивается у больных в 7-14% наблюдений (Mold J.W.).

Одним из путей решения этой задачи является совершенствование техники классической фундопликации по R. Nissen. Для профилактики функциональных расстройств предлагаются различные способы: формирование «манжетки» на толстом желудочном зонде, использование «манжетки» длиной менее 4 см. Однако подобные приемы повышают риск рецидива грыжи и РЭ, и могут явиться причиной соскальзывания «манжетки» с пищевода на желудок (феномен «телескопа»).

Другим перспективным направлением по уменьшению функциональных послеоперационных расстройств можно считать применение так называемой «неполной» фундопликации, при которой дистальный отдел пищевода окутывается «манжеткой» частично, не по всему периметру, а от 1\2 до 3\4 его. К их числу относятся передняя гемифундопликация по Dor,задняя гемифундопликация по Toupet, эзофагофундорафия по Петровскому-Каншину. Оставление свободной полости пищевода обеспечивает нормальное расслабление НПС и сохраняет беспрепятственное прохождение пищи в желудок и возможность отрыжки и акта рвоты.Вместе с тем отмечено, что уменьшение степени охвата пищевода «манжеткой» уменьшает антирефлюксный эффект операции. Рецидивы грыжи после «неполной» фундопликации развивается у больных в 2-3% наблюдений, а возврат желудочно-пищеводного рефлюкса в 2,4-48,7%, что несколько выше, чем после полной фундопликации.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения РЭ и ГПОД известными методами родили новое направление, основанное на предварительном отведении основных стволов и главных ветвей блуждающего нерва от пищевода и кардии и формировании эзофаго-кардио-гастрального клапана. Однако новое направление требует дальнейшей разработки оперативной техники, показаний к операции и изучения ее результатов.

Недостатками классической методики, предложенной в 1956 г. R.Nissen являются: вынужденная, широкая мобилизация абдоминального отдела пищевода и кардио-фундального отдела желудка (рассечение верхней половины малого сальника и желудочно-селезеночной связки), что технически сложно и сопряжено с интраоперационными осложнениями(кровотечение, перфорация органа) особенно у тучных больных, при рубцово-склеротической деформации связочного аппарата кардии, выраженном периэзофагите и перигастрите.

Формирование известным способом фундопликационной манжеты приводит к нарушению естественной оси пищевода, выраженной деформации кардио-фундального отдела желудка, гиперфункции манжетки, что в послеоперационном периоде может проявиться дисфагией, синдромом порочной фундопликации. Частичное пересечение или сдавление блуждающих нервов осложняется гастростазом, парезом кишечника. При тракции дна желудка возможно ятрогенное повреждение сосудов селезенки с последующим кровотечением. Прорезывание швов вследствие постоянного натяжения осложняется развертыванием фундопликационной манжетки или развитием «феномена телескопа» (Freston J. еt al., 1995).

С целью предупреждения осложнений и улучшения антирефлюксных свойств кардии, нами предложен модифицированный способ операции (Российский патент на изобретение №2132159). На рис.29 изображен прототип-фундопликация по Ниссену, на рис.30 представлен предлагаемый способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита.

Способ осуществляется следующим образом. После верхней срединной лапаротомии, под интубационным наркозом, в желудок больного вводится толстый зонд. Доступ к кардии и абдоминальному участку пищевода облегчает мобилизация левой доли печени.

Желудок оттягивают в каудальном направлении и ножницами надрезают брюшину над абдоминальным участком пищевода и осуществляют его мобилизацию. Обойдя пищевод, продевают вокруг него резиновую трубочку и, оттягивая ее в вентрокаудальном направлении, облегчают дальнейшую конструкцию фундопликации. Не прибегая к мобилизации фундального отдела желудка и рассечению желудочно-селезеночной связки, манжету образуют, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода и фиксируют в нижней точке к медиальной поверхности пищевода одним-двумя атравматическими серомускулярными швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Таким способом препятствуют соскальзыванию манжеты. Затем, выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивают с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка, при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы. Пищевод в накладываемые швы не захватывают. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 4-5 швов. Лапаротомная рана ушивается.После завершения операции анестезиолог удаляет из пищевода зонд.

Рис. 29. Фундопликационная манжета сформированная
по классической методике Nissen

Рис. 30. Фундопликационная манжета по методике клиники

Предложенный способ хирургической коррекции применен в клинике у 44 пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Каких-либо, осложнений связанных с применением вышеописанного способа не отмечено. Оценка результатов лечения в сроки до 5 лет после операции проводилась по данным клинического и инструментального (рентгеноскопия, рН-метрия, эзофагоманометрия, фиброэндоскопия) обследования в сравнении с 46 больными, оперированными по традиционной методике (фундопликация Nissen).

Данные, приведенные в табл.7, с высокой степенью достоверности (р<0,05) доказывают, что антирефлюксный эффект предложенной фундопликации выше традиционно применяемой фундопликации Nissen в лечении рефлюкс-эзофагита. Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предложенная фундопликация повышает надежность фиксации желудочно-пищеводной манжеты, тем самым обеспечивая выраженный антирефлюксный эффект.Большинство хирургов отмечают после фундопликации в различных ее модификациях хорошие результаты в 90-95% наблюдений (Ковалев А.И.,1989, De Muster T.R.,et al.1986).

Таблица 7