Клиническаясемиотикарефлюкс-эзофагита

Касаясь клиники РЭ, следует сказать, что патогномоничных проявлений этого заболевания нет. Клиническая картина его полиморфна, с множеством «масок». Иногда клинику РЭ называют «маскарадом верхнего отдела живота» (Трухманов А.С., 2001). Многообразие симптомов и синдромов приводит на практике к многочисленным ошибкам диагностики, когда РЭ принимают за инфаркт миокарда, стенокардию, панкреатит, колит и др. Выраженность клинических проявлений и тяжесть течения РЭ зависит от качеств рефлюктата, частоты и продолжительности эпизодов рефлюкса. К числу наиболее часто встречающихся и упорных симптомов следует отнести боли. Они обычно локализуются в нижней части грудины, в области мечевидного отростка, в надчревной области и отдают в поясничную область, левое плечо, левую руку. Боли за грудиной(ретростернальные) могут быть связаны как с эзофагитом, так и с прочей патологией пищевода и других органов. Примерно у половины больных, имеющих неишемическую боль за грудиной, вызывается РЭ. Периодичность, интенсивность и продолжительность боли у одного и того же больного различны. Они варьируют от незначительной, с легким чувством саднения при прохождении пищи по пищеводу, до весьма выраженной. Обычно боль появляется после поднятия тяжести, при наклоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению французских авторов) и вследствие воздействия других факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления (кашель, метеоризм, запоры и др.). У многих больных боль усиливается после еды, в горизонтальном положении, ночью. Нередко боли ослабевают после отрыжки, срыгивания, отдыха, глубокого дыхания, приема спазмолитиков, перехода в вертикальное положение или других мероприятий, снижающих внутрибрюшное и внутрижелудочное давление. Ведущим моментом в возникновении боли считается пептический фактор и мышечная дискинезия (эзофагоспазм), а также растяжение стенок пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Следствием недостаточности замыкательной функции кардии являются забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный характер и также как, и боль чаще всего возникает при наклонах туловища, физическом напряжении, в положении лежа, при приеме пищи, содержащей большое количество жира. Курение,острые блюда, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые и алкоголь также могут провоцировать изжогу. Если изжога вызвана ретроградным забросом кислого желудочного содержимого, то она довольно легко снимается при приеме антацидов, ингибиторов желудочной секреции. Интенсивность изжоги определяется степенью тяжести морфофункциональных изменений в пищеводе. Патогенез ее объясняется повышенной чувствительностью слизистой пищевода при РЭ к различным раздражителям, особенно пептическим компонентам желудочного сока, дуоденального содержимого. Изжога появляется при забросе и длительном контакте кислого желудочного содержимого при рН <4.0 со слизистой оболочкой пищевода. При этом водородные ионы проникают вмежклеточное пространство эпителия слизистой оболочки пищевода, воздействуют на нервные окончания межэпителиальных нервных волокон, что приводит к избыточной нервной импульсации и формированию чувства изжоги. В нормальных условиях в дистальной части пищевода рН составляет около 6,0 или близка к нейтральной. Для диагностики РЭ существует тест Бернстайна, который считается положительным, если после орошения в течение 1- 1.5 минуты слизистой оболочки пищевода 15 мл 0.1 м раствора соляной кислоты через 15 – 30 минут появляются боли за грудиной. Встречаются пациенты, страдающие РЭ, которые не могут охарактеризовать свои неприятные ощущения за грудиной как изжогу. Возможно субъективное ощущение давления, «комка» или боли за грудиной, что требует проведения дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца. Сложность дифференциальной диагностики усугубляется тем, что при язвах пищевода и тяжелым эзофагите может возникать рефлекторная стенокардия, которая имеет характерные признаки классической стенокардии и требует такого же серьезного внимания и лечения, как и обычная стенокардия. В то же время боли в эпигастрии при РЭ нередко связаны с хроническим гастритом и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся повышенной кислотопродукцией.Тревожными симптомами при РЭ считают дисфагию, одинофагию (боль при глотании) и анемию. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведение инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.Важным признаком РЭ является дисфагия, требующая постоянной онкологической настороженности. Дисфагия – расстройство глотания, которое может быть обусловленным экстраэзофагеальными причинами (внепищеводными – такими как нарушения нервной регуляции мышц, участвующих в дыхании, заболеванием щитовидной железы, истерия, гипофункции слюнных желез, антиомегалия при митральном стенозе, опухоли соседних органов) и интраэзофагеальными причинами (собственно пищеводными). В зависимости от места воздействия патологического фактора на пищевод, дисфагии разделяют на верхние, средние и нижние. При РЭ с тяжелым эзофагитом может наблюдаться средняя или нижняя интраэзофагеальная дисфагия. Затруднения, испытываемые больными при приеме пищи, объясняются обычно воспалением, отеком, изъявлением слизистой оболочки, дискинезией и, реже, транзиторным ущемлением кардиального отдела желудка при хиатусной грыже. Некоторые пациенты отмечают усиление симптомов при увеличении массы тела. Опыт клиницистов, изучающих эту проблему, говорит о том, что дисфагия при РЭ чаще бывает следствием функционального расстройства (гипертензии) пищевода и реже – органического поражения кардии (стриктура, язва, пролапс, инвагинация). У таких пациентов иногда наблюдается парадоксальная дисфагия (симптом Лихтенштерна). Автор объяснял ее лучшим расправлением стенок пищевода проходящим плотным куском пищи. Длительное интермиттирующее, а не прогрессирующее течение, большая зависимость от качества и количества пищи, положения тела и физических нагрузок, стрессовых ситуаций, появление в конце еды (дисфагия последнего куска) отличают дисфагию при РЭ от раковой. Если изжога постепенно сменяется дисфагией у больного РЭ, это является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о развитии стриктуры или рака пищевода на фоне эзофагита.

Частым симптомом у больных РЭ является отрыжка воздухом, которая может быть единственным проявлением заболевания,и в ряде случаев из-за нее пациенты не могут появляться в общественных местах. Отрыжка – непроизвольное выбрасывание в рот из полости пищевода и желудка воздуха. При срыгивании (регургитации) воздух находится в смеси небольшим количеством желудочного содержимого. Нередко этот процесс сопровождается громким звуком. Отрыжке и срыгиванию, в отличие от рвоты, не предшествует тошнота. Отрыжка воздухом после приема обильного количества пищи и газированных напитков наблюдается у здоровых людей. Кислая отрыжка имеет место при повышенной кислотопродуцирующей функции желудка или за счет кислот брожения при пониженной секреторной функции желудка. «Горькая» отрыжка является следствие дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов с регургитацией. При сочетании дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов с регургитацией язык натощак может быть обложен желтоватым налетом, на подушке после сна при слюнотечении могут оставаться желто-коричневые пятна. Отрыжка прогорклым маслом бывает при бродильной диспепсии желудка. Отрыжка с гнилостным запахом возникает при разложении ткани и остатков пищи при пилородуоденальном стенозе, раке пищевода и желудка. Отрыгивание иногда возникает на фоне аэрофагии, иногда усугубляется ею, часто она приносит облегчение больным, уменьшает чувство распирания в подложечной области. Учитывая, что у большинства больных отрыжка возникает сразу же после еды, данный симптом можно объяснить повышением внутрижелудочного давления из–за переполнения желудка; возможно, имеют значение повышение тонуса желудка и спазм привратника на высоте пищеварения.

Срыгивание (регургитация) при РЭ чаще возникает в горизонтальном положении больного и при наклоне туловища, особенно сразу же после обильной еды, содержимое пища или кислая жидкость. В ряде случаев срыгивание бывает настолько частым и обильным, что больные вынуждены носить с собой специальную посуду для срыгиваемых масс. В ночное время срыгивания иногда приводят к попаданию пищевых масс и желудочного сока в дыхательные пути, что сопровождается сильными приступами кашля и удушья. Нередко возникает«симптом мокрой подушки». Вариантом регургитации является руминация, когда срыгнутые массы, попавшие из желудка в рот, прожевываются, большей частью бессознательно, и вновь заглатываются.

Руминацией называют редко встречающееся сочетание выраженного срыгивания с повторным пережевыванием и заглатыванием пищи. Если руминация входит в привычку, ее называют мерицизмом. Дисфагия, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, икота, анорексия, сухость или горечь во рту, жажда и другие симптомы объединяются в диспептический синдром РЭ (Сакс Ф.Ф).

Несколько реже РЭ может проявляться «кардиологическим» синдромом. Боли в области сердца или за грудиной могут быть настолько сильными и продолжительными, что больные поступают в стационар с диагнозом стенокардии или инфаркта миокарда. Однако при РЭ обычно отсутствуют стабильные изменения на ЭКГ, нитроглицерин не эффективен, выявляется связь с приемом пищи и положением тела и отсутствует зависимость от эмоциональных напряжений. Между тем многие из пациентов с РЭ на протяжении ряда лет безуспешно лечились амбулаторно и в терапевтических стационарах как кардиологические больные. Для иллюстрации приводим одно из таких наблюдений.

Больной Р., 53 года (ист. б-ни №8507/87). Из собранного анамнеза известно, что пациент в течение последних десяти лет страдает болями в области сердца, по поводу которых безуспешно лечился амбулаторно, в день принимал до 10 таблеток нитроглицерина. За несколько дней до поступления в клинику интенсивность болей значительно усилилась и больной бригадой скорой помощи доставлен в стационар с предположительным диагнозом инфаркта миокарда. Однако при изучении ЭКГ в динамике с применением нагрузочных проб, изменений, указывающих на коронарную недостаточность, не отмечалось (имелось лишь отклонение электрической оси сердца влево). Наше внимание привлекла связь болевого синдрома с приемом пищи и диспептическими явлениями. Проведено клинико-инструментальное исследование (рентгеноскопия, фиброэндоскопия, рН-метрия, манометрия, функциональные пробы), которое выявило скользящую хиатальную грыжу и РЭ. Больной оперирован, после проведенного хирургического вмешательства состояние пациента улучшилось, и боли в области сердца исчезли.

В данном случае боли в области сердца, несомненно, были обусловлены желудочно-пищеводным рефлюксом, так как после проведения лечения состояние больногозначительно улучшилось. Однако подобные боли в области сердца могут носить и самостоятельный характер, обусловленный возрастными атеросклеротическими изменениями коронарных сосудов. РЭ может провоцировать истинную стенокардию или даже инфаркт миокарда. Подобные случаи инфаркта миокарда у больных РЭ описаны в литературе (Kahrilas P.J.,1996). Нам представляется клинически оправданным у больных с РЭ исключить, прежде всего, патологию сердца, а при стенокардии помнить о РЭ и его псевдокардиальной маске.

Анемия при РЭ развивается в результате микрокровотечений из эрозированной поверхности слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела желудка, что убедительно доказано исследованиями с применением радиоактивного хрома. Геморрагии в виде в виде кровавой рвоты или мелены встречаются значительно реже, чем повторные скрытые кровотечения. Однако внезапное массивное кровотечение из пищевода может быть первым и единственным проявлением РЭ. Насколько серьезна проблема анемии при РЭ, говорит тот факт, что французские авторы в классификации малокровия выделяют в отдельную группу анемии при РЭ, называя больных с РЭ «кандидатами на анемию» (Ancona E., еt. al.).

Внепищеводные проявления ГЭРБ включают в себя боли в горле, осиплость голоса, дисфонию и симптомы бронхиальной астмы. Появление симптомов бронхиальной астмы в молодом возрасте без предшествующего аллергоанамнеза может быть связано с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Симптомы ларингита и фарингита могут возникать вследствие попадания небольших порций желудочного сока в верхнюю часть пищевода, глотку и гортань. В результате аспирации на почве желудочного рефлюкса и регургитации возникают легочные осложнения РЭ, протекающие как хронические бронхиты, бронхиальная астма, пневмония. Обычно ночью после обильного ужина возникают приступы упорного кашля, боли за грудиной, срыгивания, отхаркивания, приступы одышки или удушья. Нередок «симптом мокрой подушки» как результат постоянной ночной гастроэзофагеальной регургитации.

Вовлечение в патологический процесс ветвей блуждающих нервов при периэзофагите постепенно приводит к срыву адаптационно–трофической функции вегетативной нервной системы. В 10-20% наблюдений у пациентов с РЭ может наблюдаться солярно-диэнцефальный синдром, характеризующийся разнообразной неврологической симптоматикой.

В нашей клинике под наблюдением находилось 755 больных с РЭ. Мужчин среди них было 430, женщин 325. Средний возраст больных – 49,5 лет, данные о частоте различных клинических проявлений РЭ представлены в табл.6.

Сопутствующие заболевания могут давать «пеструю» клиническую картину и приводят к значительным трудностям в распознавании РЭ. Поиск методов диагностики РЭ не привел к разработке специфического диагностического теста. Правильное и своевременное установление диагноза возможно лишь при комплексном обследовании, включающем не только тщательное изучение картины заболевания, но и использование целого ряда инструментальных методик. Стандартный набор инструментальных диагностических процедур при РЭ должен включать рентгеноскопию, фиброэндоскопию, пищеводно-желудочную рН-метрию, эндоманометрию и ультразвуковое исследование.

Таблица 6