Методы лечения эхинококкоза печени
При лечении больных с эхинококковыми кистами печени встречаются значительные трудности, обусловленные как спонтанным прогрессированием заболевания, так и рецидивами и возникающими осложнениями. Поскольку в настоящее время не существует эффективных антипаразитарных препаратов, эхинококкоз печени был и остается одной из актуальных проблем хирургии. Консервативная терапия используется лишь как альтернативный способ к основному хирургическому методу – исследования последних лет показали положительный эффект применения антигельминтных препаратов в комплексе с хирургическим лечением. По данным Ф.Де Роза с соавт., при применении альбендазола (немозола) и мебендазола у 10% пациентов наблюдается полное исчезновение кист.
В то же время многие хирурги отмечают улучшение результатов при сочетании хирургического и консервативного методов лечения с применением внутрь альбендазола или мебендазола до и после операции. Однако монотерапия консервативными антигельминтными препаратами не всегда эффективна – нередко наблюдается дальнейший рост гидатидозных пузырей, а при гибели паразита – нагноение кист, прорыв в брюшную полость, желчные протоки.
В настоящее время хирургический метод лечения эхинококкоза, в подавляющем большинстве случаев, не имеет альтернативы, однако операция представляет собой фактор риска, который определяется рядом причин: состоянием больного, локализацией паразитарных очагов, числом предшествующих операций. Характер и объем операции при эхинококкозе печени определяется клиническими особенностями заболевания, размерами, количеством и локализацией паразитарных кист, а также общим состоянием больного. Летальность при первой, второй и третьей хирургических операциях, при рецидивирующем течении эхинококкоза, составляет 2,6%, 6,0% и 20% соответственно.
Предоперационная подготовка при эхинококкозе должна быть направлена на снижение интоксикации организма, аллергического фона и улучшение функции жизненно важных органов. При осложненной форме хирурги придерживаются принципов подготовки больных к экстренной операции. Следует осторожно относиться к переливанию крови и белковых препаратов, так как при этом нередко имеет место активизация паразита вплоть до разрыва кисты. Ряд авторов с целью профилактики пред- и послеоперационной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия в дооперационном периоде, а при наличии данных за осложнения – и в послеоперационном периоде в течение 7-14 дней.
Хирургическое лечение эхинококкоза печени предполагает решение двух задач: 1) радикальное удаление одним из способов паразита, без оставления зародышевых элементов, как в остаточной полости, так и за её пределами; 2) обработку одним из методов остаточной полости. На сегодняшний день лечение эхинококкоза печени предусматривает использование различных хирургических вмешательств – от эхинококкэктомии, перицистэктомии, до резекций печени. Радикальное хирургическое лечение традиционными методами возможно только у 25-50% больных. Также в последние годы получил распространение метод лечения эхинококкоза печени с помощью пункционных аспираций под контролем УЗИ и КТ. Метод заключается в пункции эхинококковой кисты под контролем УЗИ или КТ, аспирации паразитарной жидкости с последующим введением антипаразитарных средств и обратной реаспирацией. Однако считается, что чрескожная пункция эхинококковых кист является недопустимой из-за опасности обсеменения брюшной полости онкосферами и сколексами паразита вследствие возможного подтекания содержимого кисты после ее прокола, а также может привести к анафилактическому шоку при попадании жидкости в брюшную полость и кровяное русло. Предложенные методы пункционно-чрескожного дренирования кист печени под УЗИ и КТ возможны к применению лишь при лечении абсцессов, непаразитарных кист печени, для декомпрессии желчных протоков при обтурационной желтухе, остром холангите, при нагноившихся остаточных полостях печени, а также при единичных неосложненных эхинококковых кистах. Необходимым условием является также наличие специального оборудования (игл типа Chiba), возможности срочного цитологического исследования пунктата. При непреднамеренной пункции паразитарной кисты во время чрескожной биопсии печени должно производиться срочное оперативное вмешательство.
В литературе нет единого мнения хирургов по вопросу объема хирургического вмешательства. Остаются проблемы эффективной ликвидации или дренирования остаточной полости после выполнения эхинококкэктомии. Краеугольный камень в выборе метода хирургического лечения – это отношение к фиброзной капсуле. В связи с этим является вполне оправданным предложение ряда авторов указывать в названии операции способ устранения паразитарной кисты и отношение к фиброзной капсуле. Исследованиями многих авторов доказано, что фиброзная капсула не является элементом паразита, а наоборот представляет собой барьер для проникновения сколексов в пораженный орган, но может содержать сколексы и дочерние кисты при нарушении целостности хитиновой оболочки. В связи с этим, авторы ряда публикаций используют радикальные вмешательства с удалением фиброзной капсулы. Причем некоторые из них предлагают выполнять только резекцию печени, другие производят перицистэктомию и резекцию печени лишь при определенных обстоятельствах, зависящих от локализации кисты, стадии ее жизнедеятельности и наличия осложнений. Некоторые авторы отдают предпочтение перицистэктомиям и резекциям печени, так как считают операцию эффективной только при условии удаления паразитарной кисты вместе с фиброзной капсулой. Другие авторы предпочитают операции без удаления фиброзной капсулы, считая их менее травматичными.
При хирургическом лечении больных с эхинококкозом печени мы пользовались терминологией, предложенной Б.И. Альперовичем (1983), в соответствии с которой основными оперативными методами являлись:
Эхинококкэктомия без рассечения хитиновой оболочки («идеальная» эхинококкэктомия) является оптимальным вариантом предупреждения обсеменения, хотя ее выполнение редко представляется возможным, в основном при небольших размерах кист и при кистах, соприкасающихся с печенью незначительной своей частью.
Открытая эхинококкэктомия с удалением хитиновой оболочки, содержимого эхинококковых пузырей без фиброзной капсулы с последующим дренированием оставшейся полости и брюшной полости.
В комплекс лечения входит обработка полости кисты раствором формалина в глицерине. Дополнительно производится обработка остаточной полости паразитарной кисты расфокусированным лучом углекислотного лазера.Применяемая рядом авторов операция – классическая марсупиализация фиброзной капсулы в связи с тяжелыми послеоперационными осложнениями (желчеистечение, длительные сроки госпитального и внегоспитального лечения, угнетение психики больного, формирование желчных свищей) применяется в единичных случаях. Иногда применяется подшивание фиброзной капсулы к париетальной брюшине узловыми или матрацными швами. Рану брюшной стенки выше и ниже подшитой фиброзной капсулы послойно зашивают, а полость кисты тампонируют марлей.
Закрытая эхинококкэктомия с удалением хитиновой оболочки без фиброзной капсулы с последующим пластическим закрытием остаточной полости.
Для ликвидации остаточной полости в каждом отдельном случае применяются дифференцированные оперативные приемы, зависящие от размера, глубины расположения, толщины и наличия обызвествления фиброзной капсулы, формы самой фиброзной капсулы. Обнаруживаемые желчные свищи ушиваются нитями на атравматической игле. Приемы ликвидации остаточной полости различные – это способ капитонажа по Дельбе, ушивание истонченной печеночной ткани с наложением погружных швов, капитонаж кист с использованием узловых или П–образных швов с созданием дупликатуры из лоскутков стенки кисты или инвагинацией краев кисты. Методика оментопластики очень удобна, но неприменима при очень больших размерах кист или рубцовых сморщиваниях сальника. В таких случаях нами используется методика эхинококкэктомии с применением аллогенного биоматериала “Аллоплант”, когда после удаления хитиновой оболочки производим обработку остаточной полости кисты расфокусированным лучом углекислотного лазера, затем остаточную полость рыхло заполняем аллогенным пластическим материалом, с оставлением в полости перфорированной силиконовой трубки.
По нашему мнению, коагуляционная способность хирургического лазера, благодаря которой происходит коагуляция мелких кровеносных и желчных внутрипеченочных протоков, предотвращает такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение и скопление крови и желчи в остаточной полости с последующим нагноением. При обработке фиброзной капсулы лучом лазера отпадает необходимость в её удалении, так как при этом уничтожаются живые протосколексы, что предупреждает возможность рецидива паразитарной кисты. Кроме того, зона нежного коагуляционного некроза (струпа), возникающая на поверхности фиброзной капсулы, играет роль биологического барьера, препятствующего проникновению содержимого раневой поверхности и инфекции в морфологически сохраненные ткани. С целью предупреждения гнойно-септических осложнений со стороны остаточной полости пластический материал насыщаем антибиотиком. Пластический материал за счет каркасных свойств предупреждает рубцовую деформацию органа, является основой для пролиферативных процессов. Постепенное выделение из пластического материала депонированного антибиотика обеспечивает достаточную концентрацию его в остаточной полости в первые 6-9 суток после операции, что предупреждает развитие гнойно-септических осложнений в остаточной полости печени. По нашему мнению, которое совпадает с мнением других хирургов, ликвидация остаточных полостей возможна различными методами, но какой бы метод не применялся, с целью профилактики возможного нагноения целесообразно их наружное дренирование.
Дренирование остаточных полостей сквозными перфорированными трубками, особенно при осложненном эхинококкозе (нагноение, кальциноз), создает условия для проточно-аспирационной их санации и контроля процесса их облитерации. С целью антисептической обработки и для стимуляции регенеративных процессов можно через дренажные трубки проводить лазеротерапию. В ряде случаев выполняется интраоперационная холангиография с целью выявления сообщения между желчными путями и остаточной полостью, при этом мелкие желчные свищевые ходы ушиваются “П”-образными викриловыми швами. При прорыве кист в желчные протоки необходимо выполнение холецистэктомии, с последующим дренированием гепатикохоледоха путем наложения холедоходуоденоанастомоза, ограничиваться наружным дренированием гепатикохоледоха менее оправдано, так как возможна обтурация дистального отдела холедоха неудаленными элементами кисты, а неустраненная желчная гипертензия может явиться причиной длительно функционирующего желчного свища.
Эхинококкэктомия с иссечением фиброзной капсулы (перицистэктомия). Удаление паразита с фиброзной капсулой довольно травматичное вмешательство, поскольку манипуляция совершается в зоне, лежащей кнаружи от соединительнотканной оболочки, которой организм как бы отграничивается от пузыря паразита. В этой зоне большое количество кровеносных сосудов, поэтому операция весьма травматична и сопровождается значительной кровопотерей. Выделение этого слоя производится прецизионно, что предотвращает опасность кровотечения и желчеистечения. По мнению Б.И.Альперовича (1999), вылущивание паразита с фиброзной капсулой должно быть ограничено теми редкими случаями, когда киста располагается в крае печени. Мы полностью согласны с этим мнением, так как данное оперативное вмешательство требует индивидуального и осторожного подхода, особенно при локализации кист вблизи крупных сосудисто-секреторных структур печени, когда выполнение перицистэктомии таит в себе опасность их повреждения.
Резекция печени. Резекция печени показана при эхинококковой кисте (или кистах), целиком занимающих анатомическую область печени (правую или левую половину, долю), а также при обнаружении конгломерата нагноившихся кист. Такая операция обоснована и в случаях обызвествления гидатидной кисты, поскольку при ней одного вскрытия с хитинэктомией недостаточно, так как после подобного вмешательства остается полость, которую из-за обызвествления фиброзной капсулы не удается подвергнуть капитонажу, поэтому она инфицируется и становится очагом хронической инфекции. Также существует мнение, что обработка остаточной полости методом капитонажа или ее ушиванием вворачивающимися швами небезопасна. При этом возможно повреждение крупных сосудов и желчных протоков. После полного удаления паразита его сколексы могут остаться в фиброзной капсуле, а иногда проникать в паренхиму органа, что обуславливает рецидив заболевания. Поэтому удаление фиброзной капсулы является профилактикой рецидива заболевания. В.С.Шапкин (1986) рекомендует проводить резекцию печени по поводу эхинококкоза в анатомическом варианте. Более целесообразно производство атипичных резекций печени, за исключением тех случаев, когда кисты паразита занимают всю долю или половину органа.
Как известно, радикальность оперативного вмешательства при эхинококкозе зависит от соблюдения принципа апаразитарности и антипаразитарности. В случае резекции необходимо учитывать возможность развития в будущем других паразитарных кист в оставшейся части печени. В связи с этим производить резекцию печени по поводу эхинококкоза нецелесообразно в виду большой травматичности. И в большинстве наблюдений хирурги отдают предпочтение закрытой и полузакрытой эхинококкэктомии с обработкой фиброзной капсулы. С целью антипаразитарной обработки фиброзной капсулы и остаточной полости используют химические растворы: 10-30% натрия хлорида, раствор хлорида кальция, 30% декстрозы, 2-5% формалина, 60-80% глицерина, 70-96% этанола, 3-5% йода, 0,05% хлоргексидина, 30% натрия тиосульфата и др. Наиболее широкое распространение получила обработка фиброзной капсулы 2-5% раствором формалина. Применение формалиново-глицериновой смеси более эффективно в связи с тем, что глицерин из-за вязкости усиливает контакт формалина с зародышевыми элементами. Также доказана высокая антипаразитарная активность самого глицерина на все виды зародышевых элементов эхинококка.
В последнее время широко используются физические методы обеззараживания. С этой целью используются ультразвуковая кавитация остаточной полости, высокотемпературные плазменные потоки. Некоторые авторы отдают предпочтение термическим способам обработки фиброзной оболочки: фурациллином, нагретым до 70°С, физиологическим раствором, нагретым до 60°С, текучим паром 100°С, криодеструкции, озонированию. Однако все вышеперечисленные методы оказываются не всегда эффективными, после них наблюдаются рецидивы заболевания, нередки осложнения. В последнее время с целью девитализации паразита в полости фиброзной капсулы после эхинококкэктомии стали применять высокоэнергетические лазеры. Большой популярностью отличаются СО2-лазеры, известные как «лазерные скальпели».
Существующие методики по заполнению остаточной полости клеевыми биосубстратами: тканевой клей МК-6, «Сульфакрилат» – более применимы при эхинококкозе легких. Ликвидация остаточных полостей предложенным способом при эхинококкозе печени грозит опасностью инфицирования.
Методы хирургического вмешательства при эхинококкозе печени в настоящее время разработаны достаточно хорошо. Однако многообразие хирургических методов (от пункции эхинококковой кисты под контролем УЗИ до резекции печени) свидетельствуют о несовершенстве таковых. Традиционные общепринятые широкие доступы в хирургии печени и желчевыводящих протоков создают предпосылки к мучительному для больного течению ближайшего послеоперационного периода, к нарушению функций внешнего дыхания, длительной реабилитации, возникновению большого перечня осложнений. Уменьшение доступа вызывает сложности при выполнении операции, а в ряде случаев делает хирургическое вмешательство опасным или невыполнимым. При эхинококкозе печени предпочтение отдается методикам с широким доступом и максимальным обнажением пораженного органа. В последние десятилетия получили довольно широкое распространение лапароскопические методы диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости, чему в значительной мере способствовал опыт ряда отечественных и зарубежных хирургов.
Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии - несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе. Малотравматичность таких методов при их эффективности, не уступающей хирургическому лечению, позволяет существенно повысить качество жизни указанной категории больных. Если в оперативном лечении непаразитарных кист печени лапароскопическая хирургия утвердилась, то её применение при эхинококковых кистах печени остается спорным в связи с опасениями возникновения похожих осложнений, имеющих место при пункционном методе лечения. С развитием эндохирургии эхинококковых кист печени проблема апаразитарности операций стала ещё более острой.
Кроме того, лапароскопические операции не лишены интраоперационных осложнений в виде кровотечений, истечения эхинококковой жидкости в брюшную полость, нередко возникает необходимость конверсии в широкий доступ. Вследствие этого показаниями к лапароскопической эхинококкэктомии являются ограниченные однокамерные, поверхностно расположенные кисты небольших размеров. Многие хирурги отмечают, что лапароскопическую эхинококкэктомию печени можно выполнять лишь при краевом расположении эхинококковых кист, когда имеется узкий «стебель», соединяющий его с печенью, которую можно пересечь или произвести краевую резекцию печени, не вскрывая кисты. Но, по мнению ряда авторов, лапароскопический метод может использоваться для лечения эхинококкоза печени в большинстве случаев.
Хотя эндовидеохирургическая техника позволяет проводить оперативное лечение, соблюдая принципы апаразитарности и антипаразитарности, но широкому внедрению эндоскопической хирургии эхинококковых кист препятствуют три основных фактора: высокая вероятность диссеминации, отсутствие эффективного метода инактивации паразита и ликвидации остаточной полости печени.
Основным направлением улучшения результатов оперативного лечения эхинококкоза печени нами было выбрано уменьшение травматичности вмешательств путем совершенствования способов обработки остаточной полости с применением энергии высокоэнергетического лазерного излучения (углекислотного лазера) и лапароскопической эхинококкэктомии. При обработке фиброзной капсулы лучом лазера отпадает необходимость в её удалении, так как при этом уничтожаются живые протосколексы. Кроме того, зона нежного коагуляционного некроза (струпа), возникающая на поверхности фиброзной капсулы, играет роль биологического барьера, препятствующего проникновению содержимого раневой поверхности и инфекции в морфологически сохраненные ткани. Коагуляционная способность, благодаря которой происходит коагуляция мелких кровеносных и внутрипеченочных желчных протоков, предотвращает такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение и скопление крови и желчи в остаточной полости с последующим нагноением.
В связи с вышеизложенным нами была предложена и использована собственная разработка лапароскопической эхинококкэктомии с использованием эндоскопической обработки остаточной полости энергией расфокусированного высокоэнергетического углекислотного лазера. Показаниями к операции были солитарные кисты диаметром 40-150 мм, без признаков экзогенной пролиферации, у пациентов с впервые выявленным эхинококкозом печени.
Большое значение в выборе тактики лечения мы придавали изучению топографии кист, их взаимоотношению со смежными органами, для чего в предоперационном периоде производили ультразвуковое исследование, компьютерную томографию печени. Необходимый результат достигался за счет того, что осуществлялась лапароскопическая пункция и аспирация кисты, вскрытие кисты с удалением хитиновой оболочки и остаточной эхинококковой жидкости. Далее проводилась обработка остаточной полости расфокусированным углекислотным лазером мощностью излучения 15-20 Вт, после чего осуществлялась краевая резекция фиброзной капсулы с использованием эндоскопического электрокоагулятора, а ликвидацию остаточной полости проводили путем оментопластики сальником на ножке. Данным способом прооперировано 12 пациентов. В раннем послеоперационном периоде с целью антисептической обработки и для стимуляции регенеративных процессов через дренажные трубки выполняли лазеротерапию. Результаты заключаются в более быстрой ликвидации остаточной полости паразита, снижении сроков пребывания пациентов в стационаре, отсутствии рецидивов заболевании.