Современные методы диагностики эхинококкоза печени

Методы диагностики эхинококкоза можно разделить по следующим принципам:

1) клинические методы;

2) методы, определяющие общую реакцию организма на инвазию паразита (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови);

3) иммунологические и серологические методы диагностики (реакция Касони, РНГА, РЛА, ИФА, иммунограмма);

4) методы стадийной и топической диагностики (рентгенодиагностика, радиоизотопное скенирование, УЗИ, УЗДГ, КТ).

Клиническая картина эхинококкоза многообразна. Диагностика эхинококкоза, базирующаяся на первых клинических признаках, особенно сложна в начальном периоде заболевания (вторая стадия), а также при скрыто протекающих центрально расположенных кистах, когда из-за небольших размеров кисты пальпировать ее не удается, а симптомы заболевания носят неопределенный характер. Сложность ранней диагностики связана с отсутствием четкой симптоматики, особенно при неосложненных и даже множественных, распространенных формах его проявления, а также с отсутствием специфических для эхинококкоза изменений в общем и биохимическом анализах крови.

Первоначальные признаки заболевания часто трактуются как симптомы гепатита, дискинезии желчевыводящих путей, гепатохолецистита, цирроза печени и т.д. В период разгара болезни наблюдаются повышение температуры тела, гепатомегалия, асимметрия живота, анемия, гипо- и диспротеинемия, эозинофилия. Несвоевременная диагностика эхинококкоза печени способствует возникновению дистрофических изменений в паренхиме печени с последующим развитием цирроза с портальной гипертензией, ведет к развитию осложненных форм эхинококкоза печени, а также является причиной тяжелых послеоперационных осложнений. Диагноз основывается на эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и результатах специальных методов исследования.

Одним из наиболее часто встречающихся клинических признаков заболевания является тупая боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку, спину, поясницу. К важным объективным проявлениям относится изменение формы за счет припухлости живота или «опухоли» в правом подреберье или эпигастрии. Нередко эхинококкоз печени сопровождается желтухой. Одним из ранних признаков заболевания также является крапивница. Появление других клинических симптомов зависело от наличия сопутствующих заболеваний (хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит, хронический бронхит, мочекаменная болезнь). По данным ряда авторов, прорыв эхинококковой кисты в свободную брюшную полость может спровоцировать выраженный иммунный ответ с эозинофилией, бронхоспазмом и анафилактическим шоком.

Изменения в анализах крови при этом заболевании характеризуются увеличением количества лейкоцитов, эозинофилов, СОЭ.

Биохимические методы исследования имеют важное, а иногда и основное значение в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний печени. По полученным данным можно судить о степени повреждения гепатоцитов, стадии заболевания.

Большое значение имеет внутрикожная анафилактическая проба Касони. Недостатком пробы считается ее низкая специфичность - от 56 до 83%. Многие авторы рекомендуют отказаться от пробы Касони ввиду ее малой эффективности и сенсибилизирующей способности, с возможным развитием тяжелых аллергических реакций.

Эти факты обусловливают основное значение современных иммунологических и инструментальных методов диагностики. Важную роль играют иммунологические реакции РНГА, РЛА и ИФА. Они позволяют при наличии положительного ответа говорить о наличии заболевания, имеется четкая зависимость интенсивности реакций от жизнедеятельности возбудителя, числа и размеров паразитарных узлов. Возможность проведения повторных реакций позволяет исследовать больных после операции. Достоверность каждой реакции составляет от 73 до 95%. Однако серологические тесты нередко сопровождаются ошибочными результатами - в 15-26% случаев бывают ложноположительными у больных со злокачественными новообразованиями печени и поликистозом, и отрицательными при нагноившихся эхинококковых кистах и кистах с погибшим паразитом. Возникновение ложноотрицательных результатов авторы связывают с локализацией, стадией развития и состоянием имеющихся у больных эхинококковых кист. Серонегативный результат исследований отмечается также при наличии у больных мертвых, кальцифицированных кист. Длительное сохранение положительных реакций РНГА, РЛА, ИФА может указывать, что паразит «прижился» у данного пациента, и он нуждается в динамическом наблюдении в течение нескольких лет, включающем иммунологические реакции и другие инструментальные исследования. При диагностике рецидивного эхинококкоза печени путем проведения ИФА доля достоверных результатов составила 80%, специфичность метода составила 91%. Сравнительно низкие показатели диагностической эффективности ИФА не позволяют использовать ее как моно-тест на догоспитальном этапе, однако значение серологических реакций возрастает при дифференциальной диагностике рецидивов от остаточных полостей после эхинококкэктомии.

Иммунологические исследования крови пациентов эхинококкозом свидетельствуют о количественных и качественных сдвигах в популяциях Т- и В-лимфоцитов. Установлено значительное угнетение Т-системы клеточного иммунитета, особенно выраженное при многокамерном эхинококкозе, при осложненном течении заболевания. Угнетение В-системы наблюдается лишь в терминальной стадии болезни. Также есть сведения о депрессии всех субпопуляций лимфоидных клеток на фоне активации гуморального иммунитета (повышения IgA и IgG).

Рентгенологический метод диагностики позволяет выявлять внепеченочную локализацию паразита в легких, дифференцировать сочетанные очаговые заболевания печени и легких, особенно при подозрении на рецидивный эхинококкоз.

В позднюю стадию осложненного эхинококкоза печени выявляет кальцифицирование кисты. Недостатком рентгенологического метода исследования при эхинококкозах брюшной полости и печени является то, что он не дает полной информации о количестве кист органов брюшной полости и их локализации в раннюю стадию эхинококкоза, поэтому низко информативен в эту стадию. В случае локализации кисты в VII-VIII сегментах печени или нижней доле правого легкого обычное рентгенологическое обследование не позволяет их выявить даже после наложения пневмоперитонуема, так как воздух не может проникнуть под диафрагму из-за сращения с поверхностью печени. Что касается ангиографии, то некоторые рентгеноконтрастные препараты небезвредны, а иногда и опасны для жизни больного вследствие дополнительной аллергизации и без того сенсибилизированного пациента.

Применение радиоизотопного сканирования оказывается эффективным только у ⅔ больных эхинококкозом печени, кроме того, этот метод является методом топической диагностики и не позволяет судить о генезе объемного образования. Вследствие этого обзорная рентгенография, ангиография, фистулография, радиоизотопное сканирование на современном этапе имеют лишь вспомогательное значение.

В последнее время в арсенале инструментальных методов исследования эхинококковых кист органов брюшной полости и забрюшинного пространства все шире применяется УЗИ.

УЗИ является доступным, высокоинформативным методом диагностики, который позволяет установить диагноз в 85-97% случаев и проводить длительное динамическое наблюдение за функцией и состоянием гепатобилиарной системы. Оно безвредно для больного, неинвазивно, нетрудоемко. Используя его, можно определить количество кист, их локализацию, размеры, осложнения, объем жидкостного содержимого в кистах, наличие дочерних кист, взаимосвязь с сосудами и желчными протоками. Велико значение ультразвукового исследования во время операций при множественном эхинококкозе печени и интрапаренхиматозной локализации кист для радикального удаления кист.

Для дифференциальной диагностики используется компьютерная томография, при которой паразитарные кисты имеют утолщенную, местами обызвествленную капсулу, внутри кист визуализируются множество дочерних кист, содержимое которых имеет меньшую плотность, чем содержимое материнской кисты.

УЗИ печени и КТ дают возможность более точного определения локализации эхинококковой кисты, стадии развития, количества кист, изменения в паразитарной кисте и наличия осложнений.

Ошибки при УЗ-диагностике эхинококкоза имеют место в 5-7,4% наблюдений, главным образом при начальных стадиях развития паразита и после его гибели. По данным некоторых авторов своевременная диагностика первичного и рецидивного эхинококкоза должна состоять из ряда диагностических методов, включающих УЗИ, рентгенологическое исследование и ИФА с эхинококковым антигеном, а оперированные больные должны находиться под диспансерным наблюдением в течение минимум 5 лет с ежегодным серологическим контролем. По данным авторов, сочетание нескольких методов (УЗИ, КТ, ЭРХПГ) позволяет четко определить локализацию очага и топографические соотношения с прилегающими структурами, а добавление к ним серологических реакций (РНГА, ИФА) повышает точность диагностики эхинококкоза до 90-94%.

Было установлено, что УЗИ и КТ обладают различной чувствительностью и специфичностью в диагностике первичного эхинококкоза печени, что диктует необходимость последовательного комплексного применения обоих методов. Все методы обладают высокой чувствительностью, но наряду с этим УЗИ и ИФА имеют низкий процент достоверности отрицательных результатов, и вследствие этого снижена специфичность методов. Сравнительно низкие показатели диагностической эффективности ИФА не позволяют использовать ее как моно-тест на догоспитальном этапе, однако значение серологических реакций возрастает при дифференциальной диагностике рецидивов от остаточных полостей после эхинококкэктомии.

Последовательное применение комплекса диагностических мероприятий в дооперационном периоде позволяет с достоверностью до 97,8% диагностировать эхинококкоз печени.

Многие авторы для уточнения диагноза применяют лапароскопическое исследование. Однако лапароскопия как метод инструментальной диагностики небезразлична для больного вследствие своей инвазивности, поэтому применение ее показано в диагностически сложных случаях, особенно при противоречивости полученных данных при УЗИ и КТ. Следует отметить, что проведение лапароскопии у больных эхинококкозом органов брюшной полости сопряжено с опасностью травмы кисты и возможностью обсеменения органов зародышевыми элементами паразита. Недостатком лапароскопии также является невозможность определения кист, расположенных в глубине органа, а также при наличии спаек после предыдущей операции. У больных эхинококкозом, осложненном желтухой или цистобилиарным свищем, целесообразно выполнение ретроградной эндоскопической холангиографии, которая при обнаружении в гепатикохоледохе элементов паразита либо стеноза фатерова соска должна заканчиваться эндоскопической папиллотомией.

Анализируя изложенное, следует сделать вывод о том, что имеющийся арсенал диагностических методов обширен, однако методов, позволяющих с полной достоверностью поставить диагноз эхинококкоза печени, не существует. При тщательно собранном анамнезе, правильной оценке клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования своевременный диагноз эхинококкоза вполне возможен.