Глава VII. Спаечная болезнь брюшины.
Спаечная болезнь брюшины (СББ) остается одной из сложных и до конца не решенных проблем абдоминальной хирургии. Значимость ее растет в связи с постоянным увеличением числа и объема операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Частота рецидива болезни достигает порой 60-70%, а острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) занимает первое место среди других форм непроходимости кишечника. Профилактика и лечение спаечной болезни, особенно в случаях неоднократного рецидива, а также сочетания ее с послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ), представляются в клинической практике также весьма сложной задачей, что связано в первую очередь с тяжестью и многоликостью самого заболевания и отсутствием надежных методов предупреждения рецидивов. Об актуальности проблемы в целом свидетельствует и тот факт, что в США ежегодно по поводу спаечной болезни госпитализируется до 300000 больных, при этом затраты только на лечение составляют более 1 млрд. долларов. И это в той стране, где спаечная болезнь брюшины долгое время не признавалась как нозология.
Несмотря на повышенный интерес к этой проблеме, до настоящего времени продолжает просматриваться тенденция, даже среди ведущих клиник страны, оперировать этих больных только в случае возникновения у них острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН). При других формах болезни зачастую придерживаются консервативной тактики лечения и, купируя болевой приступ, отказываются от дальнейшего обследования и планового оперативного лечения их, считая это бесперспективным. Однако после выписки продолжаются неоднократные поступления этих больных в различные лечебные учреждения с развитием стойкой инвалидизации. С другой стороны недостаточное обследование больных, проходящих под маркой СББ, зачастую приводит к диагностическим ошибкам, даже при явной органической патологии органов желудочно-кишечного тракта, не связанной со спаечным процессом. Имеет место неоправданный отказ хирургов от тщательной ревизии брюшной полости и разъединения спаечных сращений, в том числе при герниопластике у больных ПВГ, ограничиваясь манипуляциями только в зоне грыжевого дефекта, порой даже без вскрытия грыжевого мешка, хотя известно, что ПВГ сочетаются со спаечной болезнью в 75-90% случаев и даже при адекватно выполненном грыжесечении каждый шестой больной оперируется повторно по поводу ОСКН в ближайшие 5 лет.
Брюшинные спайки в медицине известны более 200 лет. Одной из первых работ о спаечных процессах брюшной полости является работа выдающегося английского анатома и хирурга Дж. Пунтера, в которой описаны 3 случая спаек брюшной полости после ранений живота («Кровь, воспаление и огнестрельные раны», 1793). Он же указал на наличие вещества, скрепляющего петли кишечника - клейковину (фибрин). Впервые в отечественной литературе о внутрибрюшинных сращениях упоминает В.П. Добровольский в 1838 г. Значительно позже, в 1870 г. Г.М. Минх представил более подробное описание спаек брюшной полости. Ввиду малочисленности наблюдений в то времяне могли ставитьсяконкретные задачи по лечению и предупреждению брюшинных спаек. Этот период может быть назван первым этапом в изучении данной патологии.
Второй этап связан с деятельностью известных гинекологов Koltenbach (1874), Wels (1878) и Martin (1888). Эти авторы, имея опыт выполнения сотен чрезбрюшинно произведенных гинекологических операций, обратили внимание на образование послеоперационных брюшинных спаек. Например, Wells на первую тысячу чревосечений наблюдал 11случаев непроходимости кишечника спаечного происхождения. Для развития учения о хирургическом лечении спаечной болезни брюшины имел большое значение гинекологический конгресс (1886), на котором вопросы «внутрибрюшинного сращения» были актуальной темой.
Большой вклад в изучение проблемы спаечной формы непроходимости кишечника был внесен отечественными учеными И. Н. Оболенским (1895), Д. Нольчини (1898), А. Своехотовым (1900), Э. Я. Кутинским (1901) и Г.Р. Цейдлером (1904). Крупным обобщением в этой области явилась монография В. Г. Цеге-фон-Мантейфеля, вышедшая в 1913 г. В ней впервые было указано на необходимость обязательного устранения механического препятствия при спаечных формах непроходимости кишечника.
Во второй половине 20 века издан ряд ценных отечественных монографий (Д.П. Чухриенко, 1958; Г.М. Щекотов, 1966; А.С. Альтшуль, 1962; В.И. Петров, 1964; Л.Е. Норенберг-Чарквиани, 1969) по непроходимости кишечника, в которых нашли отражение некоторые вопросы спаечной ее формы.Между тем интересы практической хирургии заставили обратить внимание ученых на чрезвычайную актуальность проблемы спаечной болезни брюшины. Во многом результатом этого явились монографии К.С. Симоняна (1966), Н. И.Блинова (1968), Д. П. Чухриенко, И. С. Белого и В. Л. Бондаренко (1972), Н. Г. Гагауллина (1975), Р.А. Женчевского (1989), в которых на основании экспериментальных исследований и собственных наблюдений освещаются вопросы этиологии и патогенеза, клиники и диагностики, лечения и профилактики спаечной болезни брюшины. Ценность этих работ для практического врача неоспорима. Однако рядположений, приведенных в них, в настоящее время требуют пересмотра, иного толкования и решения.
Клиника госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета около 40 лет активно занимается вопросами лечения больных СББ. В 1976 году на базе клиники создан Республиканский центр по лечению этих больных, а с 1996 года функционирует Российский Федеральный центр пластической абдоминальной хирургии, где проводится целенаправленное изучение вопросов патогенеза, диагностики, лечения и реабилитации больных спаечной болезнью.По мере накопления клинического опыта, изучения особенностей различных форм СББ было обращено внимание на наличие закономерностей в течении данного заболевания, не нашедших отражения в литературе и не имеющих четких объяснений с позиций традиционных представлений о генезе болезни. Дальнейшее изложение материала является результатом многолетнего опыта лечения более 4000 больных спаечной болезнью брюшины. Конечно, многие положения нельзя считать догмой, и они могут носить дискуссионный характер, однако, они базируются на повседневном лечебном опыте, многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях, выполненных на протяжении нескольких последних десятилетий.
Так, из всего обилия классификаций, основанных на патоморфологии спаек, мы считаем наиболее приемлемой классификацию, в основе которой лежат понятия, введенные Д.Н. Балаценко: 1) паутино-пленчатые спайки, 2) плоскостные, 3) тяжевые, 4) смешанные формы брюшинных спаек.
По причинно-следственному механизму развития клинического течения следует считать наиболее приемлемой классификацию, предложенную Д.П. Чухриенко и соавторами в 1972 году: 1. Острая спаечная непроходимость кишечника: а) странгуляционная, б) обтурационная, в) динамическая. 2. Спаечная болезнь с явлениями хронической рецидивирующей непроходимости кишечника. 3. Перивисцерит.
В течение многих лет в клинике принята классификация Н.Г. Гатауллина (1967) - по клиническому течению болезни:
1. Латентная форма, когда длительное время спайки не проявляют себя клинически. Продолжительность латентного периода болезни может варьировать и связана с состоянием компенсаторных возможностей органов, вовлеченных в спаечный процесс. В последующем брюшинные спайки проявляют себя в виде одной из ниженазванных форм.
2.Спаечная болезнь с преобладанием болевого синдрома: наиболее распространенная форма, проявляющаяся в основном в виде болевого синдрома различной выраженности, локализации и продолжительности. Боли могут сопровождаться различного рода дискинезиями кишечника, чаще носят тупой характер, усиливаются при физической нагрузке, погрешностях в диете, порой протекают по типу спастических болей.
3.Спаечная болезнь с преобладанием желудочно-кишечного дискомфорта: для данной формы характерны дистонические расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта - в виде нарушения аппетита, вздутия кишечника, чаще после пищевой нагрузки, тошноты, рвоты, расстройства стула, как правило, запоры. Болевые ощущения не постоянны и появляются на высоте вздутия.
4.Спаечная не проходимость кишечника. Данная форма болезни, как правило, возникает остро, внезапно, с характерной симптоматикойострой кишечной непроходимости и является неизбежным завершением одной из вышеуказанных форм. Относительно редко ее удается купировать консервативными мероприятиями; как правило, данная форма болезни требует экстренного хирургического вмешательства.
Патогенез
Следует напомнить основные причины, приводящие к развитию спаечной болезни брюшины, так как, на ваш взгляд, это имеет не только академический смысл, но и большое практическое значение, особенно для начинающих хирургов.
Ведущими моментами являются: механические повреждения брюшины в результате продолжительной, а порой травматичной операции; влияние химических агентов, физические повреждения мезотелия во время операции; охлаждение, перегревание и высушивание брюшины; наличие инородных тел в брюшной полости, даже грубый шовный материал, салфетки, дренажи; кровоизлияние в брюшную полость; инфекция; наличие десерозированных участков брюшины; ишемия и некробиотические изменения тканей; послеоперационный парез кишечника. Поэтому вполне понятно, что чем больше сочетаний указанных факторов имеет место во время операции, тем больше вероятность возникновения спаечных сращений в брюшной полости.
Применяемые в настоящее время методы первичной профилактики образования спаек, направленные на устранение вышеназванных факторов, не всегда дают желаемый результат. В патогенезе же СББ, обусловленной уже развившимся спаечным процессом в брюшной полости, много неясныхи неучтенных моментов при большом многообразии клинических проявлений.
Сложность определения ведущего патогенетического звена ставит врачей в тупик перед выбором метода лечения и порождает неуверенность в плановой хирургической санации этих больных. Возникновение различных симптомокомплексов болезни принято объяснять в основном обширностью спаечного процесса, его локализацией и деформацией кишечной трубки. Логическим подтверждением для клиницистов данной гипотезы в генезе СББ является развитие ОСКН по типу механической непроходимости.
Результаты экспериментальных исследований, целенаправленного клинико-рентгенологического обследования более 500 больных, сопоставление полученных данных с операционными находками, интраоперационными исследованиями микроциркуляции с применением радиоизотопного, люминесцентного, гистологического и других методов, а также гистологическое и гистохимическое изучение кишечной стенки позволяют, на наш взгляд, расширить понимание патогенеза спаечной болезни.
1. Не следует умалять роль механического фактора в генезе СББ с развитием деформации кишечной трубки, образованием двустволок и осевых ротаций. В начальных стадиях болезни гипермоторику супрастенотических отделов необходимо рассматривать как компенсаторный временный механизм с развитием в дальнейшем декомпенсации и признаков хронической кишечной непроходимости.
2. Тракционный болевой фактор обуславливает рефлекторный спазм сосудов стенки близлежащей кишки, приводящий в короткие сроки к органическим изменениям сосудистой стенки, а также морфофункциональным нарушениям сегмента кишечника. Возникший в результате этого энтерит вначале протекает по гипермоторному типу. По мере истощения нервно-мышечного аппарата на фоне прогрессирующего ухудшения микроциркуляции нарастают явления гипотонии с эпизодами псевдоилеуса и нарушениями резорбтивно-секреторной функции. В некоторых случаях ишемия может приводить к образованию вторичных рубцовых стенозов кишки.
3. Хроническая лигатурная инфекция в послеоперационном рубце нашими исследованиями обнаружена в 74,5% случаев. Имеющееся лимфогенное сообщение слоев передней брюшной стенки с забрюшинными пространствами и корнем брыжейки дополняется вновь образованными лимфатическими сосудами висцеропариетальных спаек. Это является одним из ведущих механизмов возникновения мезаденита у 3/4 больных, ускоряющего и поддерживающего, в свою очередь, развитие энтерита. В ряде случаев такой мезаденит может являться самостоятельной причиной энтерита и стойких необъяснимых болей в животе.
4. Хронический энтерит, независимо от его природы, более чем у 50% больных приводит к возникновению синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), характерным для которого при СББ является быстрое развитие декомпенсации толстой кишки, гипотонии и миогенной дилатации. Поэтому возникновение у этих больных приступов толстокишечного псевдоилеуса также можно считать закономерным. Гипотония правого фланга толстой кишки приводит убольшинства больных к недостаточности баугиневой заслонки и развитию вторичного рефлюксэнтерита.
5. Развивающаяся декомпенсация по гипотоническому типу как тонкой, так и толстой кишки неизбежно влечет за собой повышение внутрикишечного давления, что еще больше усугубляет нарушение интрамурального кровообращения и замыкает «порочный» круг.
Исходя из вышеизложенного, очевидно, что своевременная диагностика и определение ведущего патогенетического звена в течении болезни определяют правильность выбора дальнейшей тактики. Наиболее эффективным направлением является плановая хирургическая санация этих больных до наступления декомпенсации желудочно-кишечного тракта.
Клиника и диагностика
Многообразие клинических симптомов у больных спаечной болезнью зависит от различных факторов, ведущими из которых принято считать локализацию и обширность процесса, а также состояние компенсаторноприспособительных реакций организма.
На основе клинико-экспериментальных исследований и установленных параллелей с операционными находками, мы сочли целесообразным несколько расширить и детализировать классификацию Н.Г.Гатауллина в плане ведущих патогенетических комплексов, наиболее характерных для каждой формы болезни. Это позволит практическим врачам при наличии той или иной формы проявления СББ более четко и целенаправленно проводить обследование, выбирать оптимальный метод лечения и объем хирургического пособия.