Сравнительные результаты лечения больных ПВГ в клинике

Показатели	Контрольная группа (1973-1984 гг.)	Основная группа (1985-2005 гг.)
группа РГ	Группа ТГ
кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
Оперировано больных
Выполнено грыжесечений
- по поводу Б.и Огр. ПВГ		20,8		51,9		85,5
- по поводу рецидивных ПВГ		24,5		28,2		36,5
Послеоперационная летальность		1,5		0,76		1,2
Послеоперационные осложнения
- нагноения ран		17,7		2,3		1,96
- атония кишечника		10,6		2,3		3,6
- легочные осложнения		18,3		5,9		5,9
Изучено отдаленных результатов		92,1		95,4		96,8
Выявлено рецидивов грыж		31,9		4,3		2,47

Полученные результаты подтверждают правомерность выработанного комплексного подхода, вобравшего в себя систему отбора, предоперационной подготовки и обследования больных ПВГ, осуществление индивидуального подхода к выбору способа герниопластики с учетом клинических особенностей грыж, состояния компенсаторных возможностей ФВД и интраоперационных тензометрических показателей, использование приемов разгрузочной герниопластики, применение шовного материала и трансплантатов с противомикробным действием в качестве имплантационной профилактики инфекционных раневых осложнений.

Практические рекомендации

1. Отбор больных на оперативное лечение следует проводить на основании алгоритма обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины. При осмотре оценивается величина грыжи, по данным спирографического контроля решается вопрос о возможности оперативного лечения или необходимости проведения предоперационной подготовки в условиях поликлиники или стационара. В случае декомпенсированного состояния (ЖЕЛ менее 60%) необходима специальная подготовка больных под контролем хирурга, направленная на снижение массы тела и тренировку дыхательной системы. Оценка готовности больных грыжами больших и огромных размеров к предстоящей герниопластике должна осуществляться в стационаре по данным сравнительной спирографии в условиях моделирования функции дыхания с помощью введения расчетного количества газа или жидкости в камеру гидропневмобандажа. Комплексное обследование с целью диагностики спаечной болезни брюшины должно проводиться в стационаре для уточнения ее клинических форм, локализации, выраженности спаечного процесса, а также планирования интраоперационных методов лечения и профилактики.

2. Предоперационное обследование больных послеоперационными грыжами, кроме традиционных и современных общеклинических методов исследования, должно включать ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пневмогерниографию на фоне двойного контрастирования и по показаниям пробу с рентгенконтрастной капсулой. Эти методы исследования дают возможность уточнить клинические формы спаечной болезни брюшины, определить локализацию и выраженность спаечного процесса, оценить функцию кишечника, установить наличие спаечных его деформаций, составить четкое представление о характере грыжевого содержимого, его вправимости, позволяют определить участок брюшной стенки для наиболее безопасного вскрытия брюшной полости, планировать объем интраоперационных методов лечения, профилактики спаечной болезни брюшины и симультанные вмешательства.

3. После завершения внутрибрюшного этапа операции и выполнения висцеролиза, на основании алгоритма лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, принимается решение о методе профилактики внутрибрюшинных сращений.

При единичных спайках и фиксации большого сальника на небольшом участке можно ограничиться его резекцией и шовно-клеевой перитонизацией десерозированных участков брюшины. В случае более выраженного спаечного процесса, с фиксацией петель тонкой кишки к послеоперационному рубцу или дну грыжевого мешка, с образованием конгломератов тонкой и толстой кишки, к вышеуказанным методам профилактики добавляются внутрибрыжеечное пролонгированное введение ксантинола никотината, механическая или химическая денервация непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, интраоперационная защита зоны герниопластики и десерозированных участков аппликацией аллогенной брюшиной с мобилизованным гепарином и антибактериальным действием.

Когда констатируется тотальный спаечный процесс, кроме названных, методом выбора может стать установка разобщающей полимерной пленки между внутренними органами и брюшной стенкой, ранняя пролонгированная автономная электростимуляция желудочно-кишечного тракта, а также, в отдельных случаях, когда образуются обширные десерозированные участки тонкой кишки, устранение которых может привести к грубой деформации кишечной трубки, показана модифицированная энтеропликация по Ноблю.

4. Выделение из всей совокупности больных послеоперационными грыжами группы пациентов сложными дефектами брюшной стенки, в которую следует отнести послеоперационные грыжи больших и огромных размеров, рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи, связано с необходимостью особого подхода к проведению предоперационной подготовки и выбору способа герниопластики у этой сложной категории больных.

5. Выбор способа и метода пластики должен проводится с учетом анатомо-топографической локализации грыжи, ее величины, исходных данных спирографии и полученных при моделировании функции внешнего дыхания, а также интраоперационных тензометрических показателей.

При грыжах малых и средних размеров без каких-либо клинических особенностей, интраоперационном тензометрическом показателе, близким к 1 кгс, возможно грыжесечения с пластикой только местными тканями в классических вариантах выполнения.

При компенсированной функции внешнего дыхания и тензометрическом показателе, не достигающим 3 кгс, показана разгрузочная пластика:

· при срединных дефектах – ушивание «край в край», а в ряде случаев - дубликатурными способами К.А. Сапежко и А.П. Крымова, с разгрузочным швом на подкладках;

· при грыжах подвздошной локализаций - послойная пластика с восстановлением архитектоники всех слоев брюшной стенки;

· при подреберных и пояснично-боковых дефектах - способ Мейо, дополненный разгрузочным швом.

Если показатель величины относительной ЖЕЛ в условиях модели остается в пределах компенсации и превышает 60%, а интраоперационные тензометрические величины составляют или превышают 3 кгс, показана полная коррекция грыжевого дефекта местными тканями с укреплением зоны пластики трансплантатом, с фиксацией его над или под апоневрозом.Когда при моделировании функции внешнего дыхания показатель относительной жизненной емкости не превышает 60%, сила стягивания краев дефекта составляет более 3 кгс, следует применять герниопластику по варианту эксплантата – вставки.

6. В комплексе профилактических мероприятий, направленных на предотвращение гнойных раневых осложнений при герниопластике, целесообразно применение шовного материала и трансплантатов с противомикробным действием, приемов, способствующих ликвидации остаточных полостей в подкожно-жировой клетчатке, и аспирационного вакуумного дренирования.

7. В послеоперационном периоде необходимо продолжить мероприятия, начатые еще до и во время операции, направленные на раннее восстановление функции кишечника и предотвращение гнойно-воспалительных раневых осложнений. Обоснованным является проведение местной гипотермии брюшной стенки в области операционного доступа пузырями со льдом и назначение по показаниям антибиотиков. При отсутствии противопоказаний и неосложненном течении первых послеоперационных суток, больным разрешается подниматься и ходить затянутыми в мягкий бандаж на 2-3 сутки. В комплекс профилактических мероприятий рецидива спаечной болезни брюшины в послеоперационном периоде должны быть включены лечебная физкультура, физиотерапевтические лечебные процедуры, а также реабилитация больных в условиях специализированных санаториев и курортов. После выписки из стационара в условиях амбулатории пациентам рекомендуется в течение 2-3 месяцев ношение бандажа, соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок.

8. Учитывая установленные сроки возникновения рецидива грыж и спаечной болезни брюшины, а также нарастание клинических проявлений, переход их в более сложные формы заболевания и возникновение осложнений, больные этой категории подлежат диспансеризации со сроками контрольных осмотров в 1, 6 месяцев, 1, 2 и 3 года.

9. Хирургическое лечение больных сложными формами послеоперационных грыж, сочетанных со спаечной болезнью брюшины, должно проводиться в условиях специализированных центров и хирургических отделений клиник.