Обоснование способа послойной пластики грыж подвздошной локализации

Метод прямой интраоперационной реометрии под тензометрическим контролем был применен для обоснования выбора способа пластики грыж подвздошной локализации. Проведено сравнение трех наиболее часто применявшихся в клинике способов:

первый – простое ушивание дефекта край в край,

второй – дубликатура всех слоев по принципу операции К.М.Сапежко,

третий – послойная пластика.

Последний из названных способов заключается в препаровке всех слоев брюшной стенки, образующих дефект, и сшивании их с учетом анатомического строения этой области. В процессе операций отмечено, что выделенные из рубцовых сращений мышцы занимают исходное анатомическое положение, значительно уменьшая величину дефекта. Апоневроз же, отсепарованный от подлежащих мышц, становится более податливым и подвижным. Важно, что при выполнении этого способа восстанавливается архитектоника слоев брюшной стенки и реализуется преимущество косо-переменного доступа.

Герниопластика грыж подвздошной локализации под контролем рео- и тензометрии выполнена 47 больным (способ край в край применен 8, дубликатурный – 11 и послойная пластика – 28 раз). Все три подгруппы больных по соотношению величины грыжевых дефектов были достаточно однородными. Наибольшие изменения микроциркуляции и показателей тензометрии выявлены при дубликатурном методе и прогстом ушивании дефекта без учета анатомии зоны пластики. Следовательно, послойная пластика грыж подвздошной локализации, восстанавливая анатомию этой области, в меньшей степени вызывает натяжение тканей вокруг грыжевого дефекта, что, в свою очередь, приводит к меньшим нарушениям их кровоснабжения. Поэтому способ послойной пластики может быть методом выбора при хирургическом лечении ПВГ подвздошной локализации.

Обоснование выбора способа герниопластики с использованием трансплантатов

Вышеописанными исследованиями установлено, что при пластике СДБС возникают значительные напряжения в тканях, ведущие к возникновению сил, разрывающих линию основных швов. С помощью радиоизотопного метода выяснено, что при достижении натяжения тканей 3 кгс резко нарушается их кровоснабжение. Интраоперационной флуорометрией и реометрией подтверждена выраженная зависимость микроциркуляторных нарушений апоневроза от силы натяжения тканей при герниопластике. В этой ситуации пластика местными тканями, находящимися в состоянии длительной ишемии, оказывается заведомо неэффективной. Возникает необходимость применения дополнительных укрепляющих материалов, способных принять на себя разрывающую нагрузку ригидных краев грыжевого дефекта.

Величины тензометрического показателя варьировали при рецидивных грыжах средних размеров от 2,7 до 3,6 кгс, при ПВГ больших размеров от 3,2 до 5,2 кгс а при грыжах огромных размеров от 3,7 до 8,2 кгс. При сравнении средних величин прослеживается отчетливая тенденция к повышению динамометрического показателя по мере роста величины грыжевого дефекта.

Поэтому было решено принять динамометрический показатель стягивания краев грыжевого дефекта в 3 кгс за интраоперационный критерий отбора больных СДБС для выполнения герниопластики с использованием эксплантата.

Реометрическое изучение трансплантационной пластики проведено у 132 больных СДБС.

При выполнении тензометрии сила натяжения краев грыжевого дефекта варьировала от 3,6 до 8 кгс, в среднем составив 4,25 ± 0,31кгс.

Таким образом, при герниопластике СДБС, в ситуациях, когда тензометрический показатель превышает 3 кгс, трансплантат на начальном этапе выполняет разгрузочную функцию, принимая на себя разрывающую тягу боковых мышц живота и ригидных краев грыжевого дефекта на достаточном удалении от линии основных швов, тем самым создавая благоприятные условия для формирования полноценного, функционально выгодного рубца.

Обоснование комбинированного способа герниопластики с использованием трансплантата-вставки

Для хирургического лечения больных ПВГ больших и огромных размеров с нарушениями ФВД, когда любое пластическое закрытие грыжевого дефекта неизбежно ведет к декомпенсации дыхательной деятельности, в последние годы начали более активно применяться способы грыжесечений с трансплантатом-вставкой. Являясь по сути паллиативной, данная методика позволяет проводить хирургическую реабилитацию больных ПВГ, относившихся раньше к категории «иноперабильных», тем самым, избавляя их от смертельно опасных осложнений грыж живота и создавая достаточно комфортные условия жизни.

Нами разработан способ комбинированной герниопластики, в основу которого положена методика трансплантата-вставки. Способ осуществляется следующим образом. После иссечения старого послеоперационного рубца и выделения из сращений грыжевого мешка, последний вскрывается таким образом, чтобы получить с каждой стороны грыжевого дефекта примерно равные листки остатков грыжевого мешка. Из остатков грыжевого мешка формируются лоскуты такой ширины, чтобы уменьшить диастаз краев дефекта, не вызывая при этом резкого уменьшения объема брюшной полости. Один из полученных таким образом листков брюшины в натяжении подшивается к противоположному краю дефекта узловыми швами. Стерильный вязанный капроновый трансплантат с противомикробным действием формируется по размерам остаточного диастаза и фиксируется в натянутом состоянии в виде вставки в дефект узловыми швами к обоим краям влагалищ прямых мышц живота поверх первого листка аутобрюшины. Со второго листка грыжевого мешка удаляются остатки мезотелия путем скарификации, скальпелем производятся сквозные насечки в шахматном порядке. На обращенную к эксплантату поверхность наносятся капли медицинского клея «Сульфакрилат». Подготовленный таким образом листок, прижимается к эксплантату, удерживается около минуты. Затем за свободный край дополнительно фиксируется узловыми швами к подлежащему апоневрозу. Операция завершается установкой вакуумного дренажа остаточной полости и послойным ушиванием кожной раны.

Для оценки влияния данного способа операции на состояние дыхательной функции проведен контроль ФВД у 38 больных СДБС, оперированных методом трансплантата-вставки.

При моделировании ФВД у всех больных данной группы показатели ЖЕЛ падали ниже критического уровня предела компенсации 60%, и по этому критерию они не могли быть оперированы в плановом порядке обычными пластическими методами.

Возможность применения у пациентов этой категории способа трансплантата-вставки наглядно демонстрируют показатели послеоперационной спирографии, снизившиеся по сравнению с исходными, но оставшиеся в пределах компенсации функции дыхательной системы.

Выбор способа и метода пластики должен проводится с учетом анатомо-топографической локализации грыжи, ее величины, исходных данных спирографии и полученных при моделировании функции внешнего дыхания, а также интраоперационных тензометрических показателей. Как итог выполненного изучения процессов, происходящих в зоне герниопластики, был разработан алгоритм выбора метода и способа операции. В основу его были положены результаты экспериментальных и клинических исследований состояния микроциркуляции тканей под контролем тензометрии. Из них следует, что критическими, пороговыми показателями натяжения тканей являются 1 кгс (при котором еще не происходит значимых нарушений кровоснабжения) и 3 кгс (когда наступают выраженные расстройства или даже блок дренажно-депонирующего звена микроциркуляторного русла апоневроза).

Разработка трансплантационных материалов с противомикробным действием для герниопластики