Обзор способов герниопластики послеоперационных вентральных грыж
Как хорошо известно, успех любой пластической операции на передней брюшной стенке зависит от правильного выбора способа операции и ее технического исполнения. В доступной литературе описано более 200 способов герниопластики и их модификаций, причем постоянно публикуются работы, в которых приводятся все новые методы и приемы грыжесечений. Большое их количество скорее свидетельствует о том, что ни один из них полностью не удовлетворяет хирургов. С другой стороны, это дает возможность творческого применения наиболее рациональных и эффективных приемов пластики из богатого арсенала способов, накопленных поколениями хирургов на сегодняшний день. Развитие идеи дифференцированного подхода к выбору операции при грыжах на современном этапе рассматривается как основное направление герниологии. Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей передней брюшной стенки и других пластических материалов. Наиболее удобной, на наш взгляд, является классификация М.З.Монакова (1959). Согласно ей, выделяются способы, направленные на:
1) послойное восстановление брюшной стенки;
2) создание утолщения брюшной стенки в месте дефекта;
3) удвоение брюшной стенки за счет всех или некоторых ее слоев;
4) укрепление дефекта тканями, взятыми со стороны.
1. Сшивание срединных грыжевых дефектов «край в край», широко практикующееся и до настоящего времени, в силу особенностей биомеханизма брюшной стенки, закономерно ведет к высокому рецидиву. Однако этот способ обладает двумя неоспоримыми преимуществами: технически легко выполним и меньше, чем другие, уменьшает объем брюшной полости. Видимо поэтому предпринимаются все новые попытки с помощью различных модификаций добиться улучшения результатов за счет именно этого способа пластики. С этой целью А.М.Артемьев (1978) предлагает использовать непрерывный шов на дефект. Ю.А.Дмитриев (1970), Г.Г.Караванов и И.В.Зиновьев (1978) укрепляют края дефекта вшивными нитями для предотвращения прорезывания их лигатурами, И.Ф.Бородин и Е.В.Скобей (1982) применяют полиспастные швы.
Послойная пластика наиболее целесообразна при малых дефектах или грыжах подвздошной и боковой локализации. Одной из основных технических проблем применения этого способа является значительная сложность препаровки слоев брюшной стенки из рубцовых сращений, не всегда возможной без существенной потери тканей.
2. Утолщение брюшной стенки при герниопластике впервые применил L.Championier в 1892 г. и хотя до последнего времени появляются работы, авторы которых рекомендуют этот способ (Р.П.Аскерханов и соавт.,1970; Б.И.Кондратенко, 1971; Б.Л.Еляшевич и соавт., 1987), следует признать область его применения очень ограниченной, так как линии швов при этом расположены неблагоприятно по отношению к разрывающим силам боковых мышц живота, и второй этаж швов не в состоянии предотвратить прорезывание тканей лигатурами.
3. Широкое применение при лечении ПВГ получили способы, при которых создается дубликатура всех или некоторых слоев брюшной стенки. Их можно подразделить на ряд подгрупп по характеру использования местных тканей.
А. Фасциально-апоневротическая пластика.Эта методика предполагает использование для дубликатуры лишь апоневроза. Наибольшее распространение получили операции А.В.Мартынова (1899) и П.Н.Напалкова (1983). Преимуществом этих способов операций является наиболее совершенное восстановление анатомо-топографических взаимоотношений тканей брюшной стенки. Различные модификации этих способов предлагаются и по сей день, в том числе предусматривающие перестройку влагалищ прямых мышц живота путем сложных перемещений апоневротических листков в зоне срединного дефекта.
Б. Мышечно-апоневротическая пластика.Укрепление дефекта брюшной стенки не только апоневрозом, но и мышцами легло в основу большой группы пластических операций. Классическим способом такой пластики является метод К.М.Сапежко (1900), который предусматривает удвоение в области шва всей толщи брюшной стенки и обладает очень важным преимуществом, заключающимся в широком соприкосновении тканей в зоне формирования рубца. Благодаря этому он должен выдерживать значительные разрывающие нагрузки. В настоящее время существует ряд модификаций этого способа. Существенным недостатком этого типа операций является значительное уменьшение окружности живота и объема брюшной полости, а также резкие нарушения микроциркуляции в сопоставленных внахлест краях дефекта. Некоторые модификации этого способа, в виде глубокого заведения краев дефекта друг за друга, вплоть до образования дубликатуры прямых мышц живота, предложенного Б.А.Полянским (1984), или создания трипликатур, используемых С.П.Бондаренко (1985), на наш взгляд, еще в большей степени приводят к ишемии тканей в зоне герниопластики, уменьшению объема брюшной полости, тем самым, создавая условия для рецидивирования ПВГ.
В. Мышечная пластика.Предложена С.Ф.Чижом в 1902 году и в последующем повторена S.Venugopolan (1980). Из-за низкой прочности мышечной ткани широкого применения не получила. Мышечные лоскуты частично атрофируются, частично рубцово перерождаются, а в условиях нагноения раны полностью теряют свои пластические и функциональные свойства. Однако и до настоящего времени элементы мышечной пластики в сочетании с другими техническими приемами используются отдельными хирургами, в частности, J.N.DiBello, J.H.Moore (1996).
4. К способам герниопластики тканями, взятыми со стороны, относятся все виды операций, при которых для укрепления дефекта применяются те или иные трансплантаты, согласно Международной венской терминологии (1967 г.), подразделяемые на:
1) аутологичные (взятые в пределах организма реципиента);
2) аллогенные (взятые в организме одного вида с реципиентом);
3) ксеногенные (взятые в организме иного, чем реципиент, вида);
4) эксплантаты (небиологические ткани);
5) комбинированные трансплантаты (сочетание различных видов тканей).
Результаты оперативного лечения ПВГ с использованием пластических материалов во многом связаны с морфологическими изменениями, происходящими в трансплантате под воздействием среды реципиента.
Судьбу синтетического капронового протеза в организме одними из первых изучили Н.З.Монаков и соавторы (1964). П.М.Шорлуян с соавт.(1978), К.Д.Тоскин с соавт. (1990) провели исследования процессов, происходящих в организме реципиента, при использовании консервированной твердой мозговой оболочки. Подобные морфологические работы, по изучению судьбы аутодермального трансплантата, были выполнены А.И.Котом и соавторами (1974). Глубокие исследования, посвященные судьбе аллопротезов в организме реципиента, проведены Р.Т.Нигматуллиным (1996). Установлена этапность замещения трансплантата тканями реципиента, как на уровне волокон, так и на уровне пучков, что обеспечивает сохранение биомеханических свойств трансплантата при его реституции.
Сущность происходящих тканевых процессов, как в присутствии биологических, так и синтетических материалов, во многом схожа. На первом этапе имплантат выполняет каркасную функцию, в то же время является матрицей, направляющей прорастание собственных фиброзных волокон; продукты фрагментации трансплантата являются биологическим стимулятором процессов замещения протеза тканями реципиента.
1). Из способов грыжесечений, основанных на применении аутотрансплантатов, наиболее широкое распространение получила аутодермопластика. Первые сообщения о результатах этого метода сделаны зарубежными авторами. С 70-х годов способ аутодермопластики получает свое развитие и в отечественной герниологии. Большинство авторов считают, что способ показан при лечении больших и огромных грыж. Серьезными недостатками применения аутокожи для герниопластики являются недостаточная асептичность лоскута, неустойчивость его к инфекции, образование эпителиальных кист, эпидермальных свищей, лимфоррея.
Известны методики использования для герниопластики остатков грыжевого мешка, представляющего собой грубоволокнистую фиброзную ткань с остатками мезотелия. Привлекательность этого материала заключается в его аутологичной природе, существенным ограничением является недостаточная механическая прочность этой ткани.
2, 3). Из алло- и ксеногенных материалов, применяемых для герниопластики, получили распространение консервированная твердая мозговая оболочка, фасциальные и апоневротические ткани, ксенобрюшина, ксеноперикард. Широкое применение этих трансплантатов ограничено сложностями организационного и технологического порядка.
4). Пожалуй, исторически первыми, но и до сегодняшнего дня находящими применение в герниологии, трансплантационными материалами небиологического происхождения являются металлические конструкции: сетки, металлические скобки, каркасные радиальные спицы и даже аппарат Илизарова. Серьезным возражением к применению металлических протезов является опасность их фрагментирования и повреждения внутренних органов.
Важнейший этап развития пластической хирургии грыж живота связан с синтезом высокомолекулярных полимеров. Период 60-х – 70-х годов характеризуется широким распространением способов грыжесечений с использованием синтетических материалов. Внедрению эксплантации способствовали относительная простота метода, а также стремление хирургов улучшить результаты герниопластики. На начальном этапе расширение показаний к протезированию брюшной стенки при простых грыжах, использование в качестве трансплантата случайных полимерных материалов привело к появлению и накоплению сведений об отрицательных результатах этих методик. Отмечено, что нередким осложнением применения протезов при лечении ПВГ является развитие выраженного спаечного процесса в брюшной полости соответственно локализации эксплантата. Вызывают беспокойство сообщения отечественных и зарубежных хирургов о канцерогенности ряда пластмасс при их имплантации. Большое количество раневых осложнений в виде нагноений, инфильтратов, лигатурных свищей, лимфорреи, образования сером в подкожной клетчатке и даже отторжения протеза привели в середине 70-х годов к отказу или резкому ограничению применения синтетических материалов при грыжесечениях.
Отрицательные результаты применения эксплантатов послужили стимулом для дальнейших экспериментальных работ по подбору материалов и поисков наиболее оптимальной структуры протеза. Современные полимеры обладают большой прочностью, эластичностью, биологической и химической инертностью, не токсичны, легко стерилизуются. За сравнительно короткий период времени был накоплен значительный опыт реконструктивных операций при ПВГ с использованием синтетических тканей. В нашей стране наибольшее распространение получили поливинилалкоголь, капрон, лавсан, пролен, за рубежом - нейлон, перлон, айвалон, тефлон, марлекс, мерсилен. По мере разработки новых материалов, таких как политетрафлуорэтилен, углеродных волокнистых имплантатов, появляются публикации об их использовании в герниологии.
Оценка эффективности новых трансплантатов для герниопластики должна проводиться по комплексу факторов: физико-химическим, биомеханическим свойствам и экономическим затратам на их производство. Заслуживает особого внимания предложение Т.Т.Дауровой (1979) о необходимости разработки синтетических материалов для герниологии с новыми, в том числе и антибактериальными свойствами. Такие эксплантаты могли бы обеспечить высокий уровень противомикробного действия в тканевой среде, тем самым предотвращая или значительно уменьшая число раневых осложнений - основную причину отторжения синтетических протезов и рецидивирования грыж при использовании эксплантатов.
5). В последнее время в герниологии все более широкое применение находят композитные пластические материалы, которые представляют собой многослойную субстанцию с неоднородной по происхождению структурой. Эти трансплантаты обладают свойствами, не присущими каждому входящему в их состав элементу. Комбинация количества и качества, составляющих композит тканей и материалов может широко варьировать. Перспективным является использование в качестве связующего медицинских клеев и наполнителя в виде противомикробных препаратов, создающих антибактериальный эффект. Использование такого сочетания аутологичных тканей, алломатериалов с антибактериальными компонентами позволяет снизить риск иммунологического конфликта с отторжением имплантата, предотвратить развитие гнойных раневых осложнений.
Общепринято, что эффективность того или иного способа герниопластики оценивается по отдаленным результатам лечения. Одним из главных критериев при этом является отсутствие рецидива грыжи. Важнейшим мотивом настойчивых изысканий в разработке новых способов операций и видов пластических материалов является возможность резко снизить количество возвратов ПВГ, что имеет большое практическое значение и оправдывает дальнейшие поиски в этом направлении.
Изучение специальной литературы показывает, что разброс показателей рецидивов грыж по всем группам операций достаточно велик. Даже сообщения авторов о преимуществе одного из этих методов, имеющих опыт как аутопластических, так и трансплантационных операций, в ряде случаев, носят прямо противоположный характер. По-видимому, здесь, как ни где, сказывается не соблюдение принципа индивидуального подхода и отсутствие на сегодня четких критериев выбора метода пластики.
В целом, типичный уровень рецидива ПВГ, по литературным публикациям, и до настоящего времени остается выше 30%. Поэтому вполне понятны настойчивые попытки хирургов с помощью новых приемов пластики преодолеть причины рецидивирования ПВГ.
Решение этой проблемы видится в углубленном изучении биомеханики брюшной стенки и патогенеза рецидивирования грыж, а затем уже переносе полученных знаний в разработку методов и способов герниопластики. Так результаты исследований ряда авторов, свидетельствующие об отрицательной роли нарушений кровоснабжения местных тканей, используемых для пластики, неблагоприятном влиянии разрывающего действия боковых мышц живота на формирование надежного рубца, нашли практическую реализацию в разработке перспективной группы операций, направленных на разгрузку основной линии швов. Так И.Ф.Бородин и соавт. (1986), П.И.Кошелев и соавт.(1992), В.Н.Янов (2000), R.Rossi (1983) применяют послабляющие разрезы по параректальным линиям, чтобы компенсировать разрывающую тягу боковых мышц живота на срединный шов; А.И.Удаловой (1972) разработана перекрестная апоневротическая пластика, воссоздающая биомеханизм белой линии живота, на подобном принципе основана работа Б.А.Буровкина (1985), в способе которого роль противотяги выполняют перекрещенные языки, выкроенные из остатков грыжевого мешка. Концепция «tension-freesutures», то есть разгрузочных швов, положена в основу приемов и способов А.И.Коршунова (1978), В.Д.Затолокина и соавт. (1991), D.Nedin et al. (1994), L.Eisner et al. (1997), E.H. Farthmannetal. (1997).
Весьма важным направлением в лечении сложных дефектов брюшной стенки, преодолевающим «ахиллесову пяту» трансплантационной герниологии – инфекционные протезные осложнения, может рассматриваться применение нового вида трансплантатов с противомикробным действием, позволяющими реализовать идею разгрузки основной линии швов, нормализующими кровоснабжение тканей в зоне герниопластики, создающими благоприятные условия для работы мышц, формирования функционально выгодного рубца, и обеспечивающими профилактику послеоперационных нагноений ран.
Пластика обширных дефектов брюшной стенки остается одной из сложных, в ряде случаев, трудноразрешимых проблем хирургии. Грыжевые дефекты диаметром менее 15 см удается закрыть, как правило, без большого труда. В таких случаях показаны различные варианты шовной техники с использованием местных тканей пациента, или трансплантационная пластика в классических вариантах, именуемых в зарубежной литературе «onlay&underlay», то есть помещение пластического материала поверх апоневроза или между глубокими слоями брюшной стенки. Пластика же дефектов большого диаметра с применением шовной техники может привести к резкому сокращению объема брюшной полости, повышению ВБД и, вследствие этого, к развитию острой легочной и сердечной недостаточности, нарушению функции желудочно-кишечного тракта. При дефектах, превышающих в поперечнике 15 см, укрепить брюшную стенку без значительной потери объема брюшной полости можно лишь с помощью имплантатов в виде «вставки» в дефект. Подобная техника операций («sandwich») в последние годы все шире применяется в различных комбинациях пластических материалов. С помощью этой методики удается успешно проводить лечение пациентов, ранее относимых к группе «иноперабильных», прибегая, в ряде особо сложных случаев, к многоэтапному закрытию дефекта.
Таким образом, приведенный анализ литературы позволяет выделить основные проблемы герниологии, решение которых обещает значительное улучшение результатов хирургического лечения больных ПВГ.
Создание новых методов и способов операций должно проводиться на базе глубокого понимания патогенеза как самих грыж, так причин и механизма их рецидивирования.
Перспективным направлением является создание новых видов трансплантатов с антибактериальным действием, способных обеспечить надежную профилактику гнойных раневых осложнений. Безусловно, необходимо изучение их физико-механических характеристик и тканевой реакции на имплантацию.
Не менее важным является определение показаний к использованию трансплантатов и разработка вариантов техники трансплантационной пластики, предотвращающих резкое повышение ВБД и позволяющих, таким образом, проводить хирургическую реабилитацию больных ПВГ, которым ранее оперативное лечение, в связи с возможностью развития декомпенсации ФВД, было противопоказано.