Лапароскопически ассистированные операции при осложненных формах течения желчнокаменной болезни

Разработанная нами данная методика использована впервые в медицинской практике в 1993 году для оперативного лечения деструктивных форм острого холецистита, осложненного разлитым или общим перитонитом. Методика заключалась в следующем. После наложения пневмоперитонеума лапароскопически проводили осмотр и ревизию органов брюшной полости. Давали оценку патологическим изменениям, распространенности воспалительного процесса и его характера. Для более тщательного осмотра брюшной полости через дополнительный прокол передней брюшной стенки троакаром 5 мм на месте минилапаротомного доступа в правом подреберье вводили эндохирургический диссектор. При наличии выпота в брюшной полости в точке Мак-Бурнея справа вводили троакар диаметром 11 мм и при помощи отсоса эвакуировали выпот скопившегося в боковом канале и малом тазу. Затем, предварительно взяв материал для микробиологического исследования, промывали брюшную полость водными растворами фурациллина 1:5000, 0,2% раствором хлоргексидина биглюканата, гидрохлоридом натрия в количестве 2-4 литров до «чистых промывных вод». После санации, используя верхний троакар, брюшную полость орошали очищенным пиобактериофагом в количестве 30-50 мл, разведенным физиологическим раствором до 150-250 мл. После чего через троакар диаметром 11 мм для дренирования правого бокового канала устанавливали хлорвиниловую дренажную трубку, а троакар удаляли. При необходимости дренирования малого таза и левого бокового канала брюшной полости также устанавливали аналогичную дренажную трубку через дополнительный прокол брюшной стенки под контролем лапароскопа в левой подвздошной области. 11 мм троакар в параумбликальной области в случае проведения «программированной» санации брюшной полости в последующие сутки оставляли фиксированным под стерильной повязкой, используя при этом одноразовый троакар фирмы «Eticon». В последующем оперативное вмешательство продолжали, используя минилапаротомный доступ с элементами «открытой» лапароскопии, предварительно сняв пневмоперитонеум и удалив 5 мм троакар. Объем оперативного пособия проводился адекватно и зависел от интраоперационной оценки состояния и характера воспалительного процесса желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Оперативное вмешательство заканчивали тщательной санацией подпеченочного пространства и дренированием. При этом для установки дренажной трубки использовали прокол троакаром диаметром 11мм по переднеподмышечной линии ниже реберной дуги на 3-4 см с целью создания герметичности для проведения «программированной» санации в последующем.

По данной методике в нашей клинике прооперировано 44 пациентов с хорошими результатами. «Программированная» санация в последующие сутки потребовалась у 8 больных, количество таких процедур колебалась от 2 до 5.

Сочетание двух минимально инвазивных методик нами успешно использовано у 18 пациентов также при наложении холецисто-юеноанастомоза, гепатикоюеноанастомоза у онкологических больных.

Лапароскопическая аппендэктомия

Впервые лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) было произведено K.Semm (1982 г.). Бесспорными преимуществами ЛАЭ по сравнению с традиционной лапаротомией связаны в первую очередь с меньшей травматизацией и с возможностью полного осмотра брюшной полости, а также коротким периодом реабилитации пациентов.

Показаниями к проведению ЛАЭ практически те же, что и при открытой лапаротомии.

Противопоказания к проведению ЛАЭ разделяются на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания те же состояния, при которых проведение любого оперативного вмешательства нецелесообразно (например, агональное состояние). К относительным противопоказаниям относятся:1) распространенный перитонит аппендикулярного генеза, заболевания свертывающей системы крови;2) воспалительные заболевания передней брюшной стенки; 3) спаечная болезнь брюшины; 4) поздние сроки беременности;5) осложненные формы острого аппендицита (периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс); 6) ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка.

Инструментарий представляет собой стандартный набор. Дополнения необходимы в зависимости от способа ЛАЭ (лигатурный или с использованием сшивающих аппаратов). Операция производится под интубационным наркозом. Основные технические этапы ЛАЭ заключаются в следующем. Обнаруженный червеобразный отросток берется зажимом у основания с целью осмотра его целиком с брыжейкой. Имеющиеся спайки рассекаются электрокоагулятором. Диссектором у основания отростка в брыжейке его тупым путем формируется небольшое отверстие, через которое проводится эндопетля. Культя коагулируется. Брыжейка отростка отсекается с применением электрокоагуляции. Мобилизованный отросток у основания перевязывается двумя лигатурами с помощью эндопетли и, отступя на 1,5 см от первой лигатуры в дистальном направлении, накладывается вторая лигатура, ниже которой производится отсечение отростка с помощью электрокоагуляции. Можно погружать культю отростка в купол слепой кишки дополнительным кисетным швом. Одним из важных этапов ЛАЭ, при деструктивных формах острого аппендицита, является адекватная санация и дренирование брюшной полости.

Лапароскопическая герниопластика

Проблема хирургического лечения наружных грыж паховой локализации до настоящего времени остается весьма актуальной и далека от окончательного разрешения. Свидетельством тому является большое число оперативных методик (около 400), ни одна из которых не гарантирует пациента от возникновения рецидива грыжи в послеоперационном периоде. По данным разных авторов, число осложнений после открытых герниопластик (рецидив грыжи, нагноение операционной раны, повреждения семенного канатика и др.) достигает 5-7%, а при повторных вмешательствах - 30% и более (К.Д.Тоскин, 1979; A.Fingerhut, 1995). Современная эндоскопическая техника позволила внести радикальные изменения в методику хирургической коррекции этого страдания. Уже первые осторожные сообщения отдельных авторов в 1991 г. (R.Ger, 1991; ASpawet. al., 1991; J.Corbitt, 1991) свидетельствовали о несомненных преимуществах новейших методик лапароскопической герниопластики (ЛГП) с использованием специальной проленовой сетки для интраабдоминального закрытия грыжевых ворот.

Показания и противопоказания. Показания к проведению ЛГП в настоящее время еще являются предметом оживленной дискуссии, однако большинство хирургов, имеющих определенный опыт выполнения, такого рода вмешательств, считают, что лапароскопическим способом могут быть надежно излечены прямые и косые (канальные, канатиковые) паховые грыжи, в том числе и билатеральные, бедренные грыжи, а также большинство рецидивных грыж паховой локализации, т. е. грыжи 1, 2, ЗА и 4 типа по международной классификации. Что касается больших пахово-мошоночных грыж (тип ЗВ), то, как показал практический опыт, лапароскопическая коррекция их сопряжена со значительными техническими трудностями и высокой вероятностью повреждения элементов семенного канатика при выделении грыжевого мешка. Поэтому при хирургическом лечении таких грыж предпочтение следует отдавать традиционной открытой технике.

Противопоказания к лапароскопической методике герниопластики достаточно относительны и во многом зависят от оснащенности операционной и опыта хирурга. К ним относятся большие пахово-мошоночные грыжи, перенесенные ранее операции на органах нижнего этажа брюшной полости, а также ущемленные грыжи с развитием некроза содержимого грыжевого мешка. К относительным противопоказаниям общего характера можно также отнести некоторые тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем, свертывающей системы крови, поздние сроки беременности, сопутствующие онкологические заболевания органов малого таза и др.

Оборудование и инструменты. Стейплеры и сетка для проведения ЛГП производятся в основном двумя ведущими фирмами США - AutoSutureSC и ETHICON. Остальные приборы (видеокамеры, мониторы, источники света, инсуффляторы, а также лапароскопы, троакары и манипуляторы), предназначенные для выполнения лапароскопических операций, имеют достаточно много производителей, при этом качество зарубежных образцов во многом превосходит таковое отечественных аналогов.

Набор инструментов для проведения ЛГП, помимо перечисленных приборов, включает три троакара диаметром 10-12 мм, снабженных специальными переходниками (конверторами) под 5-мм и 10-мм инструменты, ножницы и диссектор с электрокоагуляцией, мягкий и жесткий зажимы, а также специальные 12-мм грыжевые стейплеры, позволяющие фиксировать проленовую сетку-протез титановыми скобками даже к надкостнице. В современных условиях хирурги отдают предпочтение одноразовым многозарядным грыжевым стейплерам, обеспечивающим максимальный комфорт во время операции благодаря своей способности вращаться не только по оси на 360 градусов, но и изгибаться под углом до 70 градусов. В свою очередь корпорация ETHICON выпускает также металлический стейплер многоразового использования, достаточно надежный и удобный в эксплуатации. Полипропиленовая сетка, применяемая для закрытия грыжевых ворот и абсолютно интактная в макроорганизме, выпускается в стерильной упаковке листами различного размера: от 6x11см до 30x24 см. При использовании экстраперитонеальной методики ЛГП необходимо также наличие специального троакара с баллоном из силиконовой резины, позволяющего при раздувании его в пред-брюшинной клетчатке произвести отслойку париетальной брюшины передней стенки живота от мышечно-апоневротического лоскута. В набор инструментов также необходимо включить эндоскопический иглодержатель и шовный материал.

Обезболивание. Методом выбора обезболивания при выполнении ЛГП является общий наркоз с применением нейролептаналгезии и миорелаксантов, хотя у соматически отягощенных пациентов возможно использование перидуральной анестезии.

Расположение больного, бригады и оборудования. Операционная бригада состоит из хирурга, выполняющего собственно вмешательство, ассистента-оператора камеры и операционной сестры. Хирург располагается справа или слева (на противоположном от грыжи) у головного конца операционного стола, ассистент с видеокамерой - рядом. Операционная сестра находится на уровне коленей лежащего на спине в положении Тренделенбурга пациента слева от него, а лапароскопическая стойка с монитором - у каудального конца стола. В процессе операции при необходимости возможны небольшие повороты пациента на правый бок, на левый и т. д.

Техника. Техника операции лапароскопической герниопластики во многом зависит от выбранной методики. В 1988 г. N.W.Law был предложен метод трансперитонеальной тампонады пахового канала свернутой в плотный комок проленовой сеткой с целью его обтурации и рубцевания. Другие авторы (I.Lichtenstein, 1989; LPoppe. a., 1990) осуществляли попытки ушивания внутреннего пахового кольца со стороны брюшной полости под контролем лапароскопа. Существует также методика закрытия внутренних грыжевых ворот сеткой или протезом GORTEX без мобилизации грыжевого мешка поверх брюшины. Однако все эти методы не оправдали надежд хирургов, сопровождаясь достаточно высоким числом рецидивов и послеоперационных осложнений. В этой связи наиболее широкое распространение получили два основных и надежных метода лапароскопического лечения грыж паховой локализации: экстраперитонеального и интраперитонеального закрытия сетчатым протезом внутренних грыжевых ворот. Основные этапы этих двух методик достаточно схожи, и включают в себя: 1) создание доступа к грыжевым воротам (путем наложения пневмоперитонеума или введения газа в предбрюшинную клетчатку); 2) мобилизация брюшины с грыжевым мешком внутрь брюшной полости; 3) закрытие грыжевых ворот проленовой сеткой; 4) перитонизация сетки, ревизия брюшной полости (для интраперитонеальной методики).

Метод интраперитонеальной (или трансперитонеальной) герниопластики заключается в следующем. После обработки операционного поля в типичной «умбиликальной» точке накладывают пневмоперитонеум и вводят 10-мм троакар для лапароскопа. После ревизии брюшной полости и визуализации грыжевого дефекта в передней брюшной стенке под контролем зрения устанавливают еще два 12-мм троакара, снабженных 5-мм переходниками. Для лучшего косметического эффекта операции один из больших троакаров (на стороне грыжи) можно заменить на 5-мм троакар. Точки введения этих троакаров выбираются с учетом особенностей строения сосудов передней брюшной стенки (контроль методом трансиллюминации) на уровне пупочного кольца у латерального края прямых мышц живота. Далее ножницами (возможно использование монополярной электрокоагуляции) широким полукруглым разрезом над паховыми ямками вскрывается брюшина. Длина разреза должна составлять 12-15 см, при этом анатомическими ориентирами являются медиальная и латеральная паховые ямки, нижние эпигастральные и подвздошные сосуды, медиальная пупочная складка, а также семявыносящий проток, хорошо контурируемый под брюшиной. Брюшина мобилизуется тупым и острым путем вместе с грыжевым мешком, который выворачивается «наизнанку» в брюшную полость. Этот момент операции требует хорошего знания анатомии семенного канатика и тщательной препаровки с целью профилактики повреждения как сосудов канатика, так и d.deferens. Во время мобилизации грыжевого мешка, особенно у больных с большими паховыми грыжами, необходимо периодически пальпаторно контролировать положение яичка в мошонке на стороне операции.

После мобилизации брюшины и грыжевого мешка тупым путем через предбрюшинную клетчатку (используют диссектор и зажим) осуществляется доступ к плотным тканям - апоневрозу внутренней косой и поперечной мышц живота, пупартовой связке, наружному краю прямой мышцы живота, купферовской связке. Обнажение этих образований крайне важно, так как именно к ним в дальнейшем будет фиксирована титановыми скобками проленовая сетка. Размер имплантируемого протеза выбирается индивидуально, в зависимости от локализации и размеров грыжи, однако оптимальным является стандартный размер сетки 6x11 см. Те же технические приемы используются при лечении двусторонних паховых грыж методом интраперитонеальной ЛГП, при этом можно использовать как 2 отдельных стандартных сетчатых протеза, так и один большой размером 30x10 см, закрывающий одновременно обе паховые области и пространство над мочевым пузырем (MeineroM. еt. аl, 1993).

При лечении рецидивных и невправимых грыж нередко встречаешься с выраженным спаечным процессом в области грыжевых ворот, являющегося следствием неоднократно перенесенных операций или длительного страдания. Использование интраперитонеальной методики позволяет успешно разделить спайки, освободить кишечные петли из грыжевого мешка или (если его содержимым является припаянный сальник) просто мобилизовать грыжевой мешок в просвет брюшной полости.

Метод экстраперитонеальной лапароскопической герниопластики несколько отличается от приведенной выше интраперитонеальной методики, и заключается в следующем. После рассечения до брюшины передней стенки живота в области пупка (разрез длиной около 2 см) хирург пальцем отслаивает брюшину от мышц тотчас ниже пупка. Далее в образовавшуюся полость вводится троакар, снабженный баллоном из прочной силиконовой резины, и происходит наполнение баллона газом под давлением. В полость баллона через троакар вводится лапароскоп, и дальнейший процесс отслойки брюшины от мышц вниз от пупка происходит под визуальным контролем. По мере приближения границы отслойки брюшины к лонному сочленению баллон опорожняется и извлекается наружу, а образовавшаяся полость между париетальной брюшиной и мышечно-апоневротическим листком передней брюшной стенки заполняется газом. Второй троакар диаметром 5 мм вводится в эту полость (заполненное газом предбрюшинное пространство) непосредственно над лоном, и дальнейшая отслойка брюшины в направлении паховой грыжи производится тупым путем с использованием зажима-манипулятора Третий троакар диаметром 12 мм вводится в предбрюшинное пространство в точке, расположенной на уровне пупка или на 3-4 см ниже по наружному краю прямой мышцы живота на стороне поражения. Продолжением отслойки брюшины в паховой области является мобилизация самого грыжевого мешка. Правильность проводимых манипуляций можно контролировать снаружи пальпаторно или при трансиллюминации световым «зайчиком» лапароскопа. После обнажения плотных тканей (апоневроз мышц и связочный аппарат паховой области) к ним по рассмотренной выше методике фиксируется проленовая сетка, закрывающая не только внутреннее отверстие грыжевых ворот, но и соседние «слабые» места паховой зоны. Установление сетки в проекции паховых ямок возможно также в 2 вариантах: без мобилизации брюшной порции семенного канатика (при этом сетка укрывает его сверху) и с мобилизацией канатика. Во втором случае подготовленный к имплантации протез рассекается вдоль до середины (в виде «штанишек»), и нижняя порция сетки проводится под семенным канатиком, при этом последний как бы прободает сетку посередине. Далее с помощью грыжевого стейплера сетка фиксируется к упомянутым выше плотным тканям титановыми скрепками - в среднем используется 8-12 скрепок. Уменьшение их числа до 4-6 существенно отражается на надежности фиксации сетки, и может быть причиной рецидива грыжи.

Клинический опыт показал, что способ фиксации сетки по первому варианту (без мобилизации семенного канатика) несколько проще в техническом исполнении, но не всегда надежен при лечении косых паховых грыж. Поэтому мы рекомендуем применять его в коррекции прямых и рецидивных грыж паховой локализации, не связанных с выделением грыжевого мешка из элементов семенного канатика. В свою очередь второй вариант («штанишки») позволяет надежно перекрыть все возможные пути повторного грыжеобразования, с успехом применяясь в лечении даже больших косых паховых грыж.Операция завершается перитонизацией сетки, для чего используется мобилизованная брюшина и грыжевой мешок. Брюшина ушивается ручным швом или закрывается с помощью грыжевого стейплера.

Метод экстраперитонеальной герниопластики весьма эффективен при лечении небольших прямых и косых паховых грыж, в том числе и двусторонних. В последнем случае добавляется еще один троакар в симметричной точке на контрлатеральной стороне. В то же время метод не лишен недостатков: в случае неосторожной препаровки брюшины может произойти ее повреждение с развитием пневмоперитонеума, что существенно затрудняет дальнейшие манипуляции. Кроме того, при паховых грыжах больших размеров и рецидивных грыжах, особенно с выраженным рубцово-склеротическим процессом в области грыжевых ворот, препаровка брюшины может оказаться практически невозможной. И последнее, при формирующейся грыже контрлатеральной стороны без наружных проявлений диагностика ее в процессе экстраперитонеальной герниопластики невыполнима.

Результаты. Накопленный за последние 4 года мировой опыт использования лапароскопической техники в лечении грыж паховой локализации свидетельствует о неоспоримых преимуществах Лгп перед традиционной техникой:

· отсутствие большого кожного разреза;

· отсутствие выраженного болевого синдрома и, как следствие его, минимальный послеоперационный дискомфорт и ранняя реабилитация больных;

· высокий косметический эффект;

· малая вероятность повреждения семявыносящего протока и развития ишемического орхоэпидидимита;

· возможность своевременной диагностики и лечения контрлатеральной грыжи без дополнительных кожных разрезов;

· возможность диагностики других заболеваний органов брюшной полости и проведения симультанных операций при минимальной травматизации передней брюшной стенки;

· существенное снижение риска развития рецидива грыжи и послеоперационных осложнений.

Продолжительность операций, в зависимости от выбранной методики и объема вмешательства, составляет в среднем 50-70 минут, однако в процессе приобретения практических навыков операционное время может быть сокращено до 30-40 мин (K.Zucker, 1991; С. Луцевич и соавт., 1995). В то же время продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре в большинстве наблюдений не превышает 12-36 часов, что объясняется отсутствием выраженного болевого синдрома. P.Oberlin и др. (1994) сообщили о 234 лапароскопических герниопластиках, выполненных амбулаторно, т. е. длительность пребывания больного на госпитальной койке не превышала 8 часов.

Возможность диагностики и своевременного лечения еще не проявляющейся клинически грыжи с контрлатеральной стороны также является одним из бесспорных преимуществ ЛГП. V.Stancanelliet. аl (1992) отметили наличие двусторонних грыж у 30% пациентов с определяемой клинически односторонней паховой грыжей.

Следует отметить, что осложнения лапароскопической герниопластики немногочисленны, и в значительной мере зависят от опыта хирурга, правильно выбранных показаний к проведению вмешательства, а также тщательности выполнения манипуляций. Осложнения целесообразно разделить на интраоперационные и послеоперационные.

К первой группе относятся 1) кровотечение из поврежденных сосудов семенного канатика или передней брюшной стенки; 2) повреждения семявыносящего протока; 3) подкожная газовая эмфизема. К осложнениям послеоперационного периода можно отнести: 1) рецидив грыжи вследствие неправильно выбранного размера протеза или соскальзывания его при неправильной фиксации; 2) инфильтраты семенного канатика или водянка яичка при неосторожной препаровке грыжевого мешка; 3) болевой синдром при повреждении веточек n.ilioinguinalis или n.genitifemoralis; 4) нагноение троакарных проколов передней брюшной стенки.

Мировая статистика свидетельствует, что при правильном проведении ЛГП число рецидивов колеблется от 0 до 0,2%, а число других послеоперационных осложнений не превышает 2-3%.