Стенки гастро-дуоденоанастомоза

Рис.16. Окончательный вид.

Анастомоз сформирован

Если имеется натяжение, целесообразна мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру: параллельно латеральному краю кишки рассекается брюшина, после чего 12-п.к. и головка поджелудочной железы перемещаются из забрюшинного пространства вверх и влево, что позволяет сформировать анастомоз без натяжения. С этой же целью можно мобилизовать желудочно-диафрагмальную связку со стороны селезенки по Шалимову. При сопутствующем хроническом нарушении дуоденальной проходимости выполняется рассечение связки Трейца (операция Стронга).

Классическим противопоказанием к резекции желудка по способу Бильрот-I, является дуоденостаз. Транспортная функция 12-перстной кишки определяется при рентгенологическом или эндоскопическом исследованиях, где определяются как состояние моторики, так и выраженность препятствия к эвакуации. В случаях, когда для резекции по Бильрот-I отсутствуют технические условия, выполняется резекция желудка по Бильрот-II, технически выполнимая практически всегда.

Вариант Бильрот-II в модификации Гофмейстер-Финстерера. Верхнесрединную лапаротомию и мобилизацию желудка выполняют обычным способом. 12-перстную кишку пересекают и ушивают по одной из общепринятых методик, в зависимости от локализации язвенного процесса, характера осложнений язвенной болезни, анатомических особенностей больного. На малую кривизну резецируемой части желудка накладывают аппарат УО-60 под углом к большой кривизне для формирования «конуса». После пересечения и прошивания малой кривизны, линию скобок инвагинируют в просвет желудка серозно-мышечными швами. Лигатуры отсекают, оставляя у вершины «конуса» две лигатуры-держалки. На оставшуюся часть большой кривизны 3,5±0,5см, необходимую для создания анастомоза носиком к большой кривизне накладывают ГЖ и фиксируют его кремальерой (рис.17). В продольный паз жома вставляют инъекционную иглу, проводят по пазу и выкалывают на противоположной стороне. При этом сгофрированные жомом стенки желудка прокалываются. По нижнему краю жома отсекают резецируемую часть желудка, коагулируют кровоточащие сосуды, затем снимают жом. Просвет желудка фиксирован иглой, культя на поперечном сечении имеет волнообразный вид(рис.18).

Рис. 17. ГЖ фиксирует

большую кривизну

Рис. 18. Культя желудка с фиксирующей иглой.

Через окно в брыжейке ободочной кишки проводят петлю тощей кишки. Отступя от трейцевой связки на 5-6см приступают к формированию гастро-еюноанастомоза конец-в бок, закрытым способом, с применением однорядного узлового серозно-мышечного шва (рис.19).Заднюю стенку анастомоза формируют следующим способом: иглу с шовной нитью вкалывают в край задней стенки культи желудка, проводят по подслизистому слою и в 1,0см от края выкалывают. Вкол в тощую кишку, по методике М.З. Сигал, для большей эластичности анастомоза производят по брыжеечному краю кишки, иглу с шовной нитью проводят по подслизистому слою на 1,0см и выкалывают. Лигатуры накладывают с интервалом 0,5-0,6см. Отступая от линии швов на 0,5см, в центре между брыжеечным и противобрыжеечным краями подшитой тощей кишки, разрезом 3,0см рассекают серозно-мышечный слой в продольном направлении.Затем коагулируют подслизистый слой, до обозначения крипт слизистой оболочки, но не вскрывая просвет кишки (рис.20).

Рис.19. К культе желудка подведена петля тощей кишки

Рис.20. Формирование задней стенки анастомоза. Просвет тощей кишки

Не вскрывается

Переднюю стенку анастомоза формируют следующим образом: вкол иглы с шовной нитью выполняют отступя от края передней стенки культи жедудка на 1,0см, проводят по подслизистому слою и выкалывают через край культи желудка. Далее иглу вкалывают в край рассеченной передней стенки тощей кишки, проводят иглу по подслизистому слою и выкалывают в 1,0см от края. Швы накладывают с интервалом 0,5-0,6см. Лигатуры (оставляя две крайние для обозначения границ передней стенки анастомоза)завязывают, отсекают, (рис.21). Удаляют иглу, фиксирующую стенки культи желудка. Ушивают боковые стенки анастомоза серозно-мышечными швами, причём на малую кривизну накладывают 3-5 серозно-мышечных шва, при этом, ушивая латеральную стенку анастомоза, создают «шпору» Финстерера. На стенку по большой кривизе анастомоза накладывают 2-3 шва. Слизистая оболочка тощей кишки легко разрывается пальцами хирурга по окончании формирования анастомоза.

Через окно в брыжейке ободочной кишки анастомоз низводят позадиободочно и подшивают к ней несколькими серо-серзными швами. Анастомоз сформирован и фиксирован, что имеет немаловажное значение в профилактике дуоденостаза.

Таким образом, в сформированном анастомозе (рис.22) сохраняется пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, устраняются предпосылки к синдрому приводящей петли, нет необходимости в наложении межкишечного анастомоза. Сформированный анастомоз отвечает всем требованиям и принципам хирургии желудочно-кишечного тракта.

Рис.21. Формирование передней стенки анастомоза

Рис. 22. Окончательный вид гастро-еюноанастомоза по Бильрот-2

Практические рекомендации

1. Культя желудка должна быть небольшой, так как при растяжении избыточная часть опускается ниже места фиксации анастомоза, что может привести к его перегибу.

2. Формирование анастомоза на предельно короткой петле (5-6см от связки Трейца). При этом приводящая петля фиксирована к анастомозу на всем протяжении до 12-перстной кишки для исключения возможности перегиба.

3. .После наложения анастомоза приводящую петлю в виде «шпоры» подшивают к малой кривизне. Таким образом формируют клапан, препятствующий поступлению желудочного содержимого в 12-перстную кишку.

4. Анастомоз должен быть фиксирован к брыжейке ободочной кишки.

5. Шов соустья не должен захватывать значительных участков кишечной стенки отводящей петли и суживать просвет, так как при этом звакуация из 12-перстной кишки будет затруднена

6. При выполнении резекции желудка следует придерживаться разработанной нами методики оперативной техники.

7. Метод противопоказан при гипопротеинемии (менее 50г/л).

8. В послеоперационном периоде рекомендуется активное ведение больных и раннее энтеральное питание.