Глава II. Современные технологии в хирургии повреждений органов брюшной полости

Травматические абдоминальные повреждения остаются одной из наиболее сложных проблем хирургии. В мирное время повреждения органов брюшной полости составляют 1,5-4,5% всех травм. В последние годы выросло количество пациентов с травматическими повреждениями органов брюшной полости. Особенностью современной структуры травматизма является увеличение доли тяжелых сочетанных травматических повреждений вследствие постоянного роста числа транспортных проишествий, катотравм, усиления криминализации общества. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении пострадавших с травматическими повреждениями органов брюшной полости, а также широкое внедрение миниинвазивных методов количество неудовлетворительных результатов остается стабильно высоким. Это связано с объективными трудностями диагностики и сложностью выбора способа оперативного лечения, единственным вариантом при котором для большинства хирургов остается широкая лапаротомия и выполнение резекционных и органоудалящих операций.

На протяжении многих лет в отношении открытой абдоминальной травмы хирургическая тактика существенных изменений не претерпела. Производится первичная хирургическая обработка раны, при проникающем характере раны выполняется лапаротомия. Использование лапароскопии в качестве метода диагностики повреждений внутренних органов пока не нашло широкого применения. Но, как показывают наши наблюдения и данные некоторых исследователей, более чем в 30% случаев широкая лапаротомия выполняется чисто в диагностических целях, то есть является неоправданной. Поэтому, после проведения первичной хирургической обработки раневого канала и его ревизии и при наличии проникающего характера ранения, в ряде случаев мы сочли возможным провести диагностическую лапароскопию. При этом показанием для его ушиваниячерез минилапаротомный доступ являлось наличие поврежденного органа. Противопоказаниями к данному методу являются огнестрельные ранения, множественный характер повреждений, клиника геморрагического шока и разлитого перитонита.

При определении правильного диагноза и выбора необходимой лечебно-диагностической программы у больных с травматическими повреждениями органов брюшной полости необходимымявляется тщательный сбор анамнеза и подробное изучение клиники. Причем сделать это нужно в кратчайшие сроки, так как обратимость патофизиологических реакций пострадавшего возможна только на ранних этапах после получения травмы. Установливается механизм травмы - сила и место приложения удара, характер травмирующей силы. Значительно затрудняет диагностику множественный и сочетанный характер повреждений, бессознательное состояние пострадавшего. Залогом успешного лечения является определение в кратчайшие сроки последовательности лечебно-диагностических мероприятий и выявления превалирующего вида травмы. Особую сложность в лечении представляют больные с сочетанными полиорганными внутрибрюшными повреждениями паренхиматозных органов или магистральных сосудов, при которых доминирующее повреждение выявить достаточно сложно. Приоритет отдается повреждениям, способным вызвать необратимые последствия в самые ранние сроки – это полостные повреждения (живот, грудь, череп) и повреждения магистральных сосудов конечностей. Попоказаниям возможно проведение оперативных вмешательств двумя бригадами хирургов. Лечение переломов следует производить после стабилизации показателей гемодинамики. Все диагностические манипуляции необходимо выполнять в реанимационном зале с минимальным перемещением больного.

Следует обращать особое внимание на признаки внутреннего кровотечения - слабость, головокружение, появление «мушек» перед глазами, кратковременную потерю сознания (симптом Мак-Кракена). Профузное кровотечениехарактеризуется низким артериальным давление, тахикардией, бледностью кожных покровов и слизистых. Симптомы внутреннего кровотечения при абдоминальной травме, скорее всего, будут свидетельствовать о повреждении паренхиматозных органов и реже – сосудистых образований брюшной полости, в частности брыжеечных сосудов.

Одним из малоизученных вопросов ургентной хирургии остается определение показаний к экстренной лапаротомии при закрытой абдоминальной травме. Удельный вес необоснованных лапаротомий остается высоким со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями для пациента. Причина этого – недостаточная информативность традиционных методов диагностики. Осмотр больного, который нередко находится в бесссознательном состоянии, не всегда информативен. Пальпация передней брюшной стенки может выявить ригидность мышц передней брюшной стенки и локальную или разлитую болезненность. Перкуссия позволяет определить жидкость в брюшной полости (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота при повороте больного на бок (признак Питса и Белленса)). Тем же способом дифференцируют забрюшинную гематому от свободной жидкости в животе: при гематоме границы тупости не меняются, а при наличии свободной жидкости отмечается перемещение границ притупления. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости в ряде случаев позволяет определить свободный газ в брюшной полости и уровень жидкости. Все это диктует необходимость более широкого использования мини- и неинвазивных методов диагностики с целью выбора оптимальной лечебной тактики, что позволяет достичь снижения операционной травмы, уменьшения объема оперативного пособия и улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения.

На современном этапе в качестве метода диагностики внедряются неинвазивные инструментальные методы диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) может быть использовано как скрининговый метод первой очереди у пострадавших с травмами органов брюшной полости. Несомненными преимуществами УЗИ в диагностике повреждений являются неинвазивность, высокая информативность исследования, доступность и возможность его проведения в любое время суток (экстренность). Отсутствие лучевой нагрузки обуславливает возможность повторного применения УЗИ для диагностического контроля и послеоперационного мониторинга. Характерными признаками повреждения внутренних органов брюшной полости являются: размытость контуров паренхиматозных органов, разрежение паренхимы, увеличение их размеров, наличие свободной жидкости в брюшной полости. При УЗИ возможно выявление гематом селезенки и печени, травматических разрывов с определением размеров и протяженности.

Дуплексное цветное сканирование позволяет достоверно диагностировать различные виды травматических повреждений сосудов и их осложнений с прямой визуализацией места повреждения, а также оценкой локальных и системных гемодинамических повреждений. У ряда пациентов при травматическом повреждении селезенки выявляются артериовенозные свищи. Характерными доплерографическими признаками артериовенозных соустий являются: выраженное увеличение систолических и диастолических составляющих кровотока, снижение индексов периферического сопротивления, визуализация патологического цветового доплеровского феномена - «клубка» мальформации и наличие феномена артериализации кровотока в дренирующей вене. Общеизвестны диагностические трудности сонографии у больных с травматическими повреждениями: зависимость результата обследования от квалификации врача-функционалиста, интерпозиции газов при забрюшинных повреждениях и повреждениях полых органов, необходимость предварительной подготовки к исследованию и значительная длительность процедуры.

Применение компьютерной томографии у больных с травматическими повреждениями в основном описывается зарубежными авторами. Достоинствами компьютерной томографии являются: возможность неоперативного ведения больного, высокая информативность и специфичность в обнаружении источника кровотечения, наличия экстравазата, сочетанных повреждений (в частности, забрюшинного пространства).Недостатками данного метода являются: длительность процедуры, высокая стоимость исследования, низкая эффективность в выявлении повреждений полых органов.

Внедрение в хирургическую практику такого ценного метода, как лапароскопия значительно облегчило диагностический поиск при данных состояниях. Ранее широко использовавшийся лапароцентез в настоящее время применяется достаточно редко в связи с его неспецифичностью и низкой чувствительностью. Лапароцентез может быть использован при наличии противопоказаний к лапароскопии. Лапароскопия позволяет в большинстве случаев установить локализацию, глубину повреждения, количество и характер свободной жидкости в брюшной полости, определить дальнейшую тактику лечения и в ряде случаев избежать открытого вмешательства.Показаниями к диагностической лапароскопии при закрытой травме живота являются: гипотензия, несоответствие клинической картины с данными лабораторных методов исследования, признаки обширных повреждений на передней брюшной стенке, а также общая анестезия при сочетанной травме по поводу экстраабдоминальных повреждений.

Профузное кровотечение, геморрагический шок, симптомы повреждения полого органа являются абсолютным показанием к лапаротомии. При этом оптимальным является срединный доступ, позволяющий осуществить ревизию всей брюшной полости. Во время операции задача хирурга состоит в оценке степени повреждения и определении рациональной тактики лечения - остановке кровотечения, и выполнении наименее травматичного и агрессивного способа устранения последствий травмы.

Оценивая современное состояние оказания помощи больным с травмами органов брюшной полости можно отметить, что в хирургии повреждений полых органов принципиальных изменений не произошло. В ряде случаев имеется возможность ушивания травматических дефектов из минилапаротомных доступов.

Наиболее значительные изменения в последние годы произошли в хирургии повреждений селезенки. Как показывают литературные данные, при торакоабдоминальных травмах повреждение селезенки занимает по частоте второе-третье, а у детей – первое место, составляя от 19 до 40% случаев всех повреждений органов брюшной полости. При закрытой травме живота повреждение селезенки встречается в 30-60% случаев и занимает первое место. Примерно в половине наблюдений травма селезенки приобретает сочетанный характер. Поэтому при ударе в поясницу после падения с высоты, автодорожной травмы и переломах нижних ребер слева, высока вероятность повреждения селезенки.Для определения тактики лечения больных с повреждениями печени и селезенки большинство авторов придерживается классификации (шкалы) повреждений (Organ Injury Scaling - O.I.S), предложенной Американской ассоциацией хирургии травм. Критериями данной классификации являются размер (глубина) повреждений или диаметр подкапсульной гематомы.

Кроме вышеуказанных способов диагностики, некоторые авторы сообщают о высокой информативности ангиографии в выявлении сочетанных повреждений органов брюшной полости. При отсутствии экстравазата возможно неоперативное лечение, а при наличии признаков повреждения сосудов рекомендуется производить рентгеноэндоваскулярную окклюзию проксимального отдела селезеночной артерии.

Неоперативное ведение пациентов с повреждениями печени и селезенки достаточно широко используется за рубежом и предполагает динамическое УЗ и КТ исследование у пациентовсо стабильной гемодинамикой. Условиями проведения консервативной терапии являются:

· поверхностные повреждения и небольшие подкапсульные гематомы (класс повреждения I-II),

· изолированное повреждение селезенки,

· стертая клиническая картина,

· стабильная гемодинамика или ее нормализация в результате проводимой инфузионной терапии,

· незначительное количество свободной жидкости на УЗИ,

· отсутствие тенденции к увеличению размеров гематом и нарастанию количества жидкости в брюшной полости на УЗИ контроле,

· возможность тщательного мониторинга за больным.

Консервативное лечение было применено у 5 больных. Оно включало: строгий постельный режим в течение 7-14 дней, гемостатическую и инфузионную терапию, антибиотики широкого спектра действия и физиолечение. Больным проводился тщательный мониторинг показателей гемодинамики (ЧСС, АД), красной крови и УЗИ после поступления через 8-12 ч, через сутки и 3-4 суток после травмы. В последующем необходимо контрольное УЗИ на 5-7-е, 13-15-е и 20 сутки после получения травмы с целью исключения нарастающей посттравматической гематомы и двухмоментного разрыва селезенки. Существуют скептические и неоднозначные мнения о возможностях консервативного лечения, что связано, в основном, из-за объективных трудностей прогнозирования течения патологического процесса. В случаях несоответствия клинической картины с результатами инструментальных методов исследований, предпочтение должно отдаваться клиническому опыту.

Лечебная лапароскопия заключается в проведении санации брюшной полости, гемостаза небольших поверхностных повреждений посредством коагуляции, мобилизации соответствующих повреждению артериальных сосудов, применении биоклея или гемостатических материалов. Если при установленном факте повреждения выявляется небольшое количество крови и отсутствуют перитонеальные явления, возможно проведение консервативных мероприятий при тщательном динамическом наблюдении. Не имея возможности в большинстве случаев проводить объем исследования, необходимый для неоперативного ведения больных нами использован метод минимальноинвазивного ведения у 10 пациентов с повреждениями селезенки после проведения диагностической лапароскопии (Удостоверение на рац. предложение №2669 от 22.10.03 г., выданное Башгосмедуниверситетом). Диагностическуюпроцедуру при отсутствии кровотечения в брюшной полости завершали оставлением контрольного дренажа. В последующем производили динамическое УЗИ и вышеперечисленные методики неоперативного ведения больных. Наличие субкапсулярной гематомы более 5 см является показанием к оперативному лечению, т.к. при этом значительно возрастает риск спонтанного двухмоментного разрыва и образования посттравматических кист. Достоинствами данного метода перед неоперативным методом являются: возможность визуальной оценки характера повреждения, определение количества излившейся в брюшную полость крови и при необходимости ее эвакуация, а также расширение объема лапароскопического вмешательства без существенного увеличения операционной травмы.

По мнению многочисленных авторов, в хирургии селезенки до настоящего времени существует много нерешенных вопросов, в основном связанных с возможностью сохранения органа при его повреждении. Обширность, высокая частота травматических повреждений селезенки и недооценка ее функционального значения способствовали широкому распространению спленэктомий. На основании полученных результатов исследований функции селезенки и последствий спленэктомии все большее число хирургов отдают предпочтение органосохраняющей тактике.

При выявлении повреждения селезенки с продолжающимся кровотечением разработан способ временного гемостаза путем лигирования селезеночной артерии проксимальнее сосудистой ножки селезенки. После рассечения желудочно-ободочной связки, через сальниковую сумку, производим мобилизацию капсулы поджелудочной железы по верхнему ее краю, ближе к ее хвосту, где выделяем селезеночную артерию и производим наложение на нее «турникета» с целью временного гемостаза. Это позволяет добиться полноценного гемостаза и проводить хирургические манипуляции на «сухой селезенке».

Основным условием выполнения органосохраняющих операций на селезенке является обеспечение надежного гемостаза при условии стабильной или стабилизированной гемодинамики пациента, повреждении не тяжелее III степени по AAST, отсутствие патологических изменений селезенки и признаков коагулопатии. Пожилой возраст больных расценивался в качестве дополнительного фактора риска. Риск сохранения селезенки никогда не должен превышать риска удаления и последующего аспленизма. Решение о необходимости выполнения того или иного объема оперативного пособия всегда определяется оперирующим хирургом с учетом всех факторов.

Локальные способы гемостаза (коагулирование радиочастотным волноводом, электрокаутером, тампонирование гемостатической губкой, гемостатическими препаратами «ТахоКомб», «Аллогем», «Surgicell») применяются при поверхностных повреждениях и при декапсуляции органа (класс повреждений I-II).

Нами для гемостаза повреждений печени и селезенки разработан пленчатый препарат на основе гиалуроновой кислоты и 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), полученный методом карбодиимидной активации карбоксильных групп полисахарида и модифицированной раствором FeCl₃. (патент РФ № 2258517 от 20.08.2005 г.), (рис.1).

Рис. 1. Схема модифицированной гиалуроновой кислоты,

Связанной с хлоридом железа

В эксперименте установлено, что наложение гемостатической пластинки на раневую поверхность оказывает кровоостанавливающее действие. Сочетание двух компонентов позволило достигнуть коагуляционных и адгезивных свойств, что стимулирует фибробластическую активность и ускоряет образование грануляций.

Спленорафия применятся при более глубоких повреждениях селезенки (II-III класс повреждениий) однако ее выполнение встречало значительные трудности вследствие прорезывания швов с развитием еще большего кровотечения. Используются U-образные, матрасные швы, прошивают рану на всю ее глубину, однако прошивание органа может привести к повреждению внутриорганных сосудов. Мы применяли разнообразные способы укрепления накладываемых швов. В частности, в качестве подкладочного материала при спленорафии использовали: прядь большого сальника на сосудистой ножке (оментолиенопексия), свободный лоскут брюшины, различные пластические материалы (консервированная ксеногенная брюшина, аллопластический материал из серии «Аллоплант», гемостатическую губку) (рис.2).

Рис. 2. Вариант спленорафии с поперечным подкладыванием губки

Возможно комбинирование спленорафии с «каркасными» методами. При этом рану закрывали пластическим материалом (в основном консервированной твердой мозговой оболочкой) которую фиксировали кетгутовой сеткой, либо гемостаз производили исключительно за счет кетгутовой сетки.

Сложные способы органосохраняющих операций применяются в редких случаях, когда имеются глубокие повреждения селезенки (III-IV класс повреждений).

При разрывах в области ворот селезенки применен модифицированный нами способ органосохраняющей операции по Урману М.Д., суть которого состоит в тампонировании области кровотечения большой кривизной желудка с использованием в виде подкладочного материала фибриноподобной структуры из аутокрови пострадавшего или материала «Аллоплант» (рис.3).

(а) (б)

Рис. 3. Способ тампонады повреждения в воротах селезенки