VI. Течение родов (беременности).
Первый период родов: повторяется запись даты и времени поступления роженицы в стационар. Начало схваток. В первом периоде родов не реже чем через каждые 3 часа следует производить запись с указанием на характер родовой деятельности – схваток (длительность, интервал, сила, болезненность), положение плода, место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым, большим сегментом в полости малого таза). Характер сердцебиения плода (частота, ритмичность, звучность). При проведении влагалищного исследования указать состояние наружных половых органов, мышц тазового дна, влагалища, шейки матки (укорочена, сглажена, степень раскрытия в см. состояние краев зева (толстые, тонкие, ригидные). Плодный пузырь (цел, напряжен, вялый, плоский, отсутствует). Предлежащая часть: при головном предлежании определеть швы и роднички, по их отношению к плоскости таза сказать о вставлении (синклитическое, асинклитическое).. Величина диагональной конъюгаты. Указать характер выделений. Таким образом следует отразить динамику родовой деятельности, продвижение головки, момент отхождения вод, состояние матери и плода.
Во втором периоде родов данные о течение родов заносятся каждые 15 минут. Указывается характер потуг (длительность, интервал, сила, эффективность), продвижение плода по родовым путям, сердцебиение плода, уровень А/Д и поведения роженицы. Мероприятия по профилактике кровотечения. Время родов. Указать механизм рождения плода, его массу, длину, оценку по Апгар на 1 и 5 мин.
В случае оперативного родоразрешения подробно излагаются показания, условия, метод операции (кесарево сечение, щипцы), техника.
В третьем периоде родов указывается время рождения последа, механизм отделения (по Шультце, Дункану). Данные осмотра последа: размеры плаценты, толщина, длина и место прикрепления пуповины. Величина кровопотери. Данные осмотра родовых путей. Следует отразить продолжительность родов по периодам. Общий объем кровопотери.
В раннем послеродовом периоде указывается общее состояние родильницы, пульс, А/Д, состояние матки, характер выделений.
VII. Послеродовый период.
Курация родильниц проводится студентами 2 дня. В ежедневных дневниках необходимо отразить жалобы, общее состояние родильницы, пульс, АД. температуру, состояние молочных желез (мягкие, нагрубшие, болезненные, безболезненные, соски зпителизированы, на сосках трещины),живот (мягкий, вздут, болезненный, безболезненный), высота стояния дня матки, ее консистенция (плотная, мягкая), чувствительность при пальпации (болезненная, безболезненная), характер лохий (кровянистые, сукровичные, серозные, обильные, умеренные, скудные, с запахом, без запаха). Физиологические отправления (характер мочеиспускания).
Указать сделанные назначения (диета, режим, обследование, уход за родильницей, назначения медикаментозного лечения).
При курации беременной подробно описывается раздел «Лечение», где куратор дает обоснование проведенных лечебных мероприятий.
( приложение 1)
VIII. Заключительный диагноз.
В заключительном диагнозе следует указать: роды (какие по счету, срочные, преждевременные, запоздалые). Положение плода, позицию, вид позиции, вид предлежания. Осложнения течения беременности, осложнения течения родов, состояние плода, экстрагенитальная патология, операции, акушерские пособия.
Пример 1: I срочные роды, 1 позиция, передний вид. затылочное предлежание. Преждевременное отхождение вод.
Пример 2: III преждевременные роды на 36 неделе беременности. 2 позиция, передний вид, чисто ягодичное предлежание. Раннее отхождение вод. Первичная слабость родовой деятельности. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Кесарево сечение в нижнем сегменте.
IX. Эпикриз родов.
Представляет собой выписку из истории родов и должен в возможно краткой форме заключать в себе все основное содержание истории родов.
В эпикризе кратко излагается паспортная часть, жалобы роженицы, особенности течения беременности и родов, основные данные лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих диагноз. Рекомендации в отношении дальнейшего наблюдения в женской консультации, методов контрацепции в послеродовом периоде и основных гигиенических мероприятий.