Iii. анамнез акушерско-гинекологический

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Стамбулиди Анна Александровна

2. Возраст: 26 лет (12.08.1985)

3. Профессия: инженер-конструктор

4. Место настоящей работы: ООО «Инжиниринг Комплект»

5. Стаж работы: 3 года

6. Домашний адрес: г. Уфа, ул. Космонавтов 22-30

7. Дата поступления: 02.12.2011г. 13:05

8. Дата начала курации: 06.12.2011г.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Росла и развивалась хорошо, в соответствие с возрастом. Бытовые условия хорошие. Работа без вредных условий.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, краснуха, миопия высокой степени (оперированная), хронический пиелонефрит.

III. АНАМНЕЗ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ

(СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА)

1. Менструальная функция.

Время появления первых менструаций 14 лет.

Через какое время установилась 6 месяцев.

Продолжительность цикла 32 дня.

Количество теряемой крови 50 мл.

Болевые ощущение время менструаций ноющего.

Дата последней нормальной менструаций 21.02.2011 – 26.02.2011г

2. Секреторная функция.

Выделения умеренные, периодические (связаны с менструацией), без запаха, консистенция жидкая.

3. Половая жизнь.

Живет регулярно. Случайных половых связей нет. Боли при сношении нет. Крови после сношения нет. Предохранение от беременности (презервативы).

4. Детородная функция.

· Беременность наступила через 1,5 года после начала половой жизни. Беременность первая, желанная.

· Абортов не было.

IV. ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Дата последней менструации 21.02.2011 .

Первая явка в консультацию 04.05.2011г., срок беременности 8 недель.

Регулярность посещений регулярно.

Первое шевеление плода 16.06.2011г.

Особенности течения беременности: беременность протекала спокойно, без особенностей.

Предполагаемый срок родов:

· по менструации 28.11.2011

· по овуляции 07.12.2011

· по первому движению плода 03.11.2011

· по первой явке в консультацию 28.11.2011 (04.05.2011 – 8 недель)

· по УЗИ:

1) УЗИ 02.06.2011г. – беременность 14 недель (05.12.2011)

2) УЗИ 04.08.2011г. – беременность 23 недели (01.12.2011)

3) УЗИ 19.10.2011г. – беременность 34-35 недель (21.11.2011)

Предполагаемая масса плода по формулам:

· Жорданиа - Y=ОЖ х ВДМ, где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см.

Y = 94 * 40 = 3760 грамм

· Ланковица: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10, где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент.

Y =(94+40+168+67,2) х 10 = 3692 грамма

· Джонсона: Y=(ВДМ- 11) х 155, где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12), 155 - специальный индекс.

Y=(40- 11) х 155 = 4495 грамм

V. РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Осложнений при настоящей беременности не было, все протекало в соответствии сроку беременности.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние больной при поступлении – удовлетворительное.

Положение больной – активное.

Рост – 168 см.

Цвет кожных покровов и слизистых – нормальный, сыпи - нет.

Отеков нет.

Температура тела 36,2

Характер оволосения - женское.

Развитие жировой клетчатки умеренное.

Исследование молочных желез и сосков:

· молочные железы округлой формы, симметричны; сосок расположен по центру

· консистенция железистая, без болезненная

· выраженный сосок

· секрета молочных желез - молозиво

Органы дыхания

Грудная клетка симметрична, без деформаций, участвует в акте дыхания. Частота дыханий в минуту 22. Тип дыхания - грудной. При аускультации в легких везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 4 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы. Тоны сердца ясные, ритмичные.

АД – 120/80 мм рт. ст. на правой руке

120/70 мм рт. ст. на левой руке

Пульс 76 уд/мин, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

Состояние щитовидной железы.

При осмотре щитовидная железа не вида (не увеличена), при пальпации без болезненна, эластичной консистенции.

Органы брюшной полости.

Окружность живота 94 см. Расширение вен на брюшной стенке нет. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательный.

Органы мочевой системы

Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная.

Болезненность в мочеточниковых точках не определяется.

Status localis.

Наружное акушерское исследование

Форма живота остроконечный.

Форма и размеры ромба Михаэлиса 10*10 см, симметричный.

Размеры таза:

-Distantia spinarum 25 см при норме 25-26 см

-Distantia cristarum 28 см при норме 28-29 см

-Distantia trochanterica 30 см при норме 30-31 см

-Conjugata externa 20 см при норме 20-21 см

Индекс Соловьева: 1,4 см при норме 1,4 и менее

Окружность живота: 94 см

Высота стояния дна матки 38 см

Результаты исследования приёмами Леопольда:

· положения плода – продольное

· позиция – первая

· вид - передний

· предлежащая часть – головка

· отношение ее ко входу в малый таз – головка прижата ко входу в малый таз

Выслушивание сердцебиения плода выслушивается – ясные, приглушенные, ритмичные тоны, частотой 144 уд. в мин.

Предполагаемая масса плода по формулам:

· Жорданиа - Y=ОЖ х ВДМ, где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см.

Y = 94 * 40 = 3760 грамм

Y =(94+40+168+67,2) х 10 = 3692 грамма

Y=(40- 11) х 155 = 4495 грамм

Осмотр наружных половых органов.

Тип оволосения по женскому типу. Рубцов на промежности нет. Зияние половой щели не отмечается.

Наружные половые органы развиты правильно.

Осмотр в зеркала: Цвет слизистой влагалища и шейки матки розовая. Влагалище емкое, шейка матки сглажена, края толстые, податливые. Открытие шейки матки 2 см.

Вагинальное акушерское исследование

Влагалищное исследование;

- мышцы тазового дна упругие

- влагалище широкое

- шейка матки сглажена

- степень открытия ее в 2 см

- края зева толстые, мягкие

- плодный пузырь цел

Предлежащая часть: головное.

Уровень стояния предлежащей части- головка прижата ко входу в малый таз

Диагональная конъюгата >11,5 см

Выделения из половых путей – светлые воды, затем мутные.

Тело матки:

· Без болезненна, возбудима

· Контуры четкие, ровные

· Увеличение до 40 недель

ОАК 05.12.2011

Эритроциты 4,07 * 10¹²\л

Гемоглобин 124 г\л

Лейкоциты 9,1 * 10⁹\л

СОЭ 36 мм\ч

Тромбоциты 150*10\л

Гематокрит 32 %

ОАМ 05.12.2011

Цвет жельый

Прозрачность прозрачная

Реакция кислая

Удел. Вес 1010

Белок отр.

Микроскопия: Лейкоциты -1-2-2

Эпителий плоский 3-4-4

Слизь +

Исследование мазка

Флора смешанная, скудная

Эритроциты +

Лейкоциты 1-3-4-5

Эпителий плоский в скоплениях

УЗИ

УЗИ 02.06.2011г. – беременность 14 недель (05.12.2011)

УЗИ 04.08.2011г. – беременность 23 недели (01.12.2011)

УЗИ 19.10.2011г. – беременность 34-35 недель (21.11.2011)

ЭКГ от 26.09.11

Ритм синусовый 75 ударов в минуту, ЭОС горизинтальная.

VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Диагноз основной: Срок беременности 41 неделя, одним плодом, в продольном положение, первая позиция, передний вид, головное предлежание.

IX. ПЛАН ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ

Излагается план курации данной пациентки с обоснованием консервативного и оперативного лечения. Назначение каждого пункта лечения должно быть обоснованно, ссылки на данные доказательной медицины приветствуются. Назначения (рецепты на латинском языке)

X ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

1. роды вести через естественные родовые пути с применением спазмолитиков и анальгетиков.

Rp: Sol. No-spani 2% - 2ml

Dtd № 5

S. в/в по 2 мл

Rp: Sol. Promedoli 2% - 1ml

Dtd № 5

S. в/в по 1 мл

2. профилактика внутриутробной гипоксии плода.

Rp: Sol. Pyracetami 20% - 10ml

Dtd № 5

S. в/в по 10 мл

3. профилактика кровотечений в 3 периоде родов.

4. профилактика аномалий родовой деятельности.

ПДК(предельно допустимая кровопотеря) – 325,0 мл.

Третий период

Начало - 21.10, конец 21.30

Длительность - от рождения плода до рождения последа, 10-15 минут (до получаса).

Состояние роженицы удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, одинаков на обеих руках. Из родовых путей появились кровянистые выделения в умеренном количестве. Проведена катетеризация мочевого пузыря.

Отхождение последа

Плацента может отделяться двумя способами. Если отделение начинается с центра, образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует дальнейшему отделению плаценты (по Шульце). Если отделение начинается с края (по Дункану), то гематома не образуется, а площадь отслойки увеличивается с каждой схваткой. Существуют следующие признаки отхождения последа.

Признак Альфреда: отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. Поэтому лигатура или инструмент, наложенные на пуповину при её перевязке, опускаются.

Признак Шредера: изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, дно её поднимается в правое подреберье.

Признак Довженко:втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот.

Признак Кляйна: при натуживании или лёгком отдавливании матки книзу пуповина выходит наружу и уже не втягивается обратно, если плацента отделилась.

Признак Чукалова-Кюстнера: при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

В данном случае были определены признаки Шредера, Альфреда, Кюстнера-Чукалова. Плацента самостоятельно выделилась через 20 минут.

Для того, чтобы установить, что плацента отделилась, достаточно использовать два-три признака. Обычно плацента легко рождается при натуживании роженицы.

При безуспешности этого способа применяют способы наружного выделения отделившейся плаценты.

Способ Абуладзе:бережный массаж матки с целью её сокращения. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Способ Гентера: дно матки приводят к средней линии. Врач становится сбоку от роженицы лицом к её ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области её углов и постепенно надавливают на неё в направлении книзу и кнутри. Роженица не должна тужиться.

Способ Креде-Лазаревича: наиболее травматичен, к нему прибегают лишь при безуспешности применения вышеописанных способов. Матку приводят в срединное положение, лёгким массажем стараются вызвать её сокращение и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней стенке матки, ладонь - на дне, а четыре пальца - на задней стенке матки. После этого производят выжимание последа и надавливание на матку вниз и вперёд вдоль оси таза.

На высоте одной из потуг в 21.30 самостоятельно выделился послед. При осмотре дефектов отделения не обнаружено. Кровопотеря составила около 150 мл. При осмотре родовых путей в зеркалах травм не обнаружено, промежность не повреждена. Длительность третьего периода родов 20 минут.

XIII. ДНЕВНИКИ

2.12.11

Состояние ребёнка удовлетворительное. Новорожденный имеет массу тела 3740 г, рост 53 см, пульс 120 ударов в минуту. Частота дыхания 64 в минуту, дыхание пуэрильное. Ректальная температура 37`С. Кожные покровы розового цвета. Тонус мышц нормальный, активные движения, крик громкий, хорошо берет грудь. Сосательный рефлекс хорошо выражен. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки. Пуповина не мокнет. Большой родничок не выбухает. Физиологические рефлексы в норме.

Состояние матери удовлетворительное. АД 120/80, пульс 74 уд/мин., ЧДД 22 в мин. Не большие боли в промежности.

4.12.11

Состояние ребёнка удовлетворительное. Масса тела 3740 г, пульс 125 ударов в минуту, ритмичный. Частота дыхания 65 в минуту. Ректальная температура 36,9`С. Кожные покровы розового цвета. Видимые слизистые чистые. Тонус мышц нормальный, активные движения. Крик громкий. Грудь берёт активно. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки. Стул 2-3 раза в сутки. Культя пуповины не мокнет.

6.12.11

Состояние ребёнка удовлетворительное. Масса тела 3690 г, пульс 120 ударов в минуту. Частота дыхания 62 в минуту. Ректальная температура 36,8`С. Кожные покровы розового цвета. Пупок сухой, чистый. Тонус мышц нормальный, активные движения. Рефлексы живые. Грудь берёт активно. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки. Суточный диурез 300-350 мл. Стул 2-3 раза в сутки. Культя пуповины отпала.

XIV. ПРОГНОЗ

Выделить прогноз в отношении

1) Жизни благоприятный

2) Трудоспособности хороший

3) Деторождения хороший

XV.ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Беременная Стамбулиди Анна Александровна (26 лет) поступила в 13.05 02.12.2011 года в родильный дом №8 в экстренном порядке. Беременность первая, течение токсикозами и другими заболеваниями не отягощалось. В женской наблюдалась регулярно. В ходе объективного обследования патологии со стороныполовой системы не выявлено. Размеры таза соответствуют норме.

Акушерский диагноз: беременность первая, срок беременности 41 неделя, один живой плод, в продольном положении, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Размеры головки плода соответствуют размерам таза. Регулярная родовая деятельность началась в 9.00. На фоне усиливающейся родовой деятельности в 13.05 отошли околоплодные воды при полном раскрытии маточного зева. Первый период родов длился около 7 часов. В 20.50 при активной родовой деятельности (схватки через 1 минуту по 1 минуте, потуги через 2 минуты по 50 секунд) родился живая доношенная девочка массой 3740 граммов, длина тела 53 см, с оценкой по шкале Апгар 9 баллов. Период изгнания длился 20 минуты. В 21.30 самостоятельно выделился послед. Проведен первичный туалет новорожденного, аспирация слизи из верхних дыхательных путей, обработана пуповина, проведена профилактика гонобленнореи. Травм родовых путей у родильницы не обнаружено. Произошло самостоятельное отделение плаценты по Шульце. Общая кровопотеря составила около 150 мл. Общая продолжительность родов составила 7 часов 40 минут. Послеродовый период протекал без осложнений со стороны матери и ребёнка. Дно матки опустилось в течение 3-х дней на 3 поперечных пальца. Выделения в умеренном количестве, кровянистые, в дальнейшем серозного характера. Лактация началась на 2-й день после родов. Признаки мастита не выявлены. Пульс и температура тела родильницы в пределах нормы. Общее состояние новорожденного хорошее, рефлексы живые, Крик громкий, кожные покровы чистые, розовые, температура тела, пульс, АД - в пределах нормы. Культя пуповины отпала на 5 день. Пупок чистый, сухой. Мать и ребенок в удовлетворительном состоянии выписаны на 6 день после родов из роддома и переданы под наблюдение участкового педиатра и врача женской консультации. Матери даны необходимые рекомендации о режиме дня и по уходу за новорожденным.

Рекомендации

Молочные железы необходимо обтирать теплой водой утром и вечером после кормления, сцеживать оставшееся после каждого кормления молоко. Организовать рациональный режим питания, заниматься гимнастикой, перед кормлением одевать маску, производить влажную уборку и проветривание помещения, следить за состоянием пупка, известить участкового педиатра.

XIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1) Акушерство учебник, под редакцией Г.М. Савельева; Москва,2009г.).

2)Рецептурный справочник врача (под редакцией И.С.Чекмана; Київ, "Здоров'я", 1992).

3) Практическое акушерство (под редакцией А.П. Николаева, Киев, Госмедиздат, 1958 г.)

Дата:

Подпись куратора: ________________

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Стамбулиди Анна Александровна

2. Возраст: 26 лет (12.08.1985)

3. Профессия: инженер-конструктор

4. Место настоящей работы: ООО «Инжиниринг Комплект»

5. Стаж работы: 3 года