Течение настоящей беременности
Алматы 2013г
Паспортная часть
Ф.И.О. роженицы, дата рождения: Киселёва Жанна Вадимовна, 33 года (27.11.1980)
Профессия роженицы:домохозайка
Дата поступления (с указанием его часа): 17.04.2013 г., 17.05
Диагноз при поступлении: Беременность 38 недель, положение плода продольное, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных. Rh (-), без явлений сенсибилизации.
Диагноз заключительный: Роды 2, срочные. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Гистационный пиелонефрит. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных.
Осложнения в родах: Раннее излитие околоплодных вод, разрыв задней спайки.
Оперативные вмешательства: Амниоскопия
1. Время начала схваток: 17.04.13, 21.30
2. Время излития околоплодных вод, их количество, качество: 17.04.13, в 21.00, светлые, умеренные.
3. Время начала периода изгнания: 18.04.13 в 01.45
4. Ребенок родился (дата): 18.04.13 в 01.55, живой, головкой.
5. Пол, масса, рост новорожденного, его оценка по шкале Апгар: Вес-3380, рост-52 см, окружность головы-35 см, окружность груди-35 см. Апгар: 9-9
6. Продолжительность последового периода: 1 час 25 минут
7. Результат осмотра последа: Самостоятельно выделился через 5 минут, детское место 28*25 см, с петрификациями, оболочки- светлые, пуповина- 88 см, не тугое однократное обвитие вокруг шеи плода.
8. Кровопотеря в родах: 50+50=100 мл
9. Продолжительность родов по периодам: Общая продолжительность- 04.30
1 период- 04.15
2 период- 10 минут
3 период- 5 минут
Жалобы.
На момент поступления предъявляла жалобы на некоторое уменьшение шевеления плода в течении последней недели, примерно с 01.04.13; заложенность носа, без отделяемого на протяжении всей беременности; отеки голеней.
Anamnesis vitae.
Родилась в городе Алматы. Масса тела при рождении – 3.200 кг. Находилась на естественном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала. Окончила средне- образовательную школу. Перенесённые заболевания в детстве – ОРЗ, ОРВИ. Гинекологические заболевания отрицает. Материальные условия в детстве и в настоящее время хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердца (пороки, гипертоническая болезнь), заболевания передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз)отрицает. Страдает ожирением I ст., ВСД по гипертоническому типу, хроническим циститом, хронической герпетической инфекцией. Отец ребенка: 35 лет, здоров. Курит, алкоголь не употребляет.
Многоплодия у близких родственников не отмечалось. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез неотягащен. Не курит, алкоголь не употребляет.
Акушерско-гинекологический анамнез
1. Менструальная функция: начало менструаций с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: 28 по 3 дней, регулярно. Величина кровопотери: умеренные, безболезненные. Характер менструаций в течение последующей жизни не изменился.
2. Половая функция. Половую жизнь начала с 17 лет, вне брака, половая жизнь была регулярной. Замужем, брак 1, зарегистрирован. Через 5 лет после начала половой жизни наступила первая беременность. В течении 5 лет до 1 беременности применялся барьерный метод контрацепции (мужской презерватив). После начала половой жизни роженица отмечает появление хронического цистита.
3. Гинекологические заболевания: До 1 родов перенесла аднексит.
4. Репродуктивная функция:Общее количество беременностей - 5. На 5 году половой жизни наступила первая беременность. Первая беременность протекала без осложнений, в 2002 году завершилась родами на 40 неделе, роды протекали без осложнений, аномалии родовой деятельности, массивного кровотечения не было.Плод родился живым. Масса при рождении 3.800, рост- 53 см. Послеродовый период- без осложнений. Наличия акушерских операций (щипцы, кесарево сечение, вакуум экстракция плода) не было. До наступления следующих беременностей применялся барьерный метод контрацепции (мужской презерватив).Вторая, третья и четвертая беременности- артифициальные аборты на малых сроках. Осложнений аборта и послеабортного периода не было. Пятая беременность- настоящая.
Общий анализ мочи: (08.04.13)
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес – 1,02
Белок – 0,099 г/л
Лейкоциты – 7-8
Эритроциты – 0-1
Соли – ураты.
Общий анализ мочи: (17.04.13)
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес – 1,02
Белок – 0,09 г/л
Лейкоциты – 6-7
Эритроциты – 0
Объективное исследование
Общее исследование:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 169 см, масса – 78.5 кг, температура тела – 36,80 С. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации
лица, белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное сильное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Варикозного расширения вен не выявлено. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется.
Костно-мышечная система - деформаций, атрофий, неподвижности в суставах, укорочения конечностей не отмечается.
Система органов дыхания. Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД – 23/мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный лёгочный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный,удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности - от 120/70 до 130/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.
Органы пищеварения. Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта бледная, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Наружное тазоизмерение
Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерения производятся тазомером. При измерении таза женщина лежит на спине с обнажённым животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа, лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают
пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера.
Distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер в норме – 25-26 см.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей. В среднем – 28-29 см.
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. В среднем – 30-31 см.
Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. В норме разница между D. Spinarum и D. Cristarum составляет 3 см; если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.
Conjugata externa – прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей.
Conjugata diagonalis – расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она вычисляется при влагалищном исследовании, которое производится при соблюдении всех правил асептики и антисептики. 2 и 3 палец вводят во влагалище, 4 и 5 сгибают, тыл их упирается в промежность. Введённые во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого 2 пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая 2 пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки 3 пальца до точки, соприкосавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1.5 – 2 см. Если концом вытянутого пальца мыс не достигается, объём данного таза можно считать нормальным или близким к норме.
Размеры выхода таза. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в стороны и подтянуты к животу.
Прямой размер выхода таза измеряют обычно тазомером. Одну пуговку прижимают к середине нижнего края симфиза, другую – к верхушке копчика. Полученный размер больше истинного, для его вычисления нужно из полученного вычесть 1.5 см.
Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной длине нужно прибавить 1-1.5 см.
Форма лонного угла. При нормальных размерах таза он равен 90-1000. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лонных и седалищных костей; соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза.
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления ассиметрии таза измеряют следующие косые размеры:
1. расстояние от передней верхней ости одной стороны до задне - верхней ости другой стороны и наоборот;
2. расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне - верхней остей;
3. расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передне – верхней остей.
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. Разница, превышающая 1 см, указывает на ассиметрию таза.
При необходимости получить дополнительные данные производят R – исследование.
Для суждения о толщине костей таза значение имеет измерение окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). Средняя величина – 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерениям большого таза.
Размеры таза.
Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями
подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 27 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными
точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами
бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 32,5 см.
Conjugata externa - прямой размер таза, от середины
верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки,
норма-20-21 см. У роженицы - 21 см.
Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца:
верхний угол составляет углубление между остистым отростком V
поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые
углы соответсвуют заднее-верхним остям подвздошных костей;
нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается
выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 12х12 см.
Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава,
позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У
роженицы - 16 см.
Высота дна матки над лоном - 42 см.
Заключение по результатам тазоизмерения: Размеры таза роженицы- без патологии
Диагноз и его обоснование
Беременность, 38-39 недель, положение плода продольное,
предлежание головное, первая позиция, передний вид. Гестоз I ст. Анемия I ст. Ожирение I ст.
Беременность доказывается следующими достоверными признаками:
1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз,
мелкие части (конечности).
2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, до 140
уд/мин, наиболее отчетливо слышны слева, ниже пупка.
3. Данные УЗИ от 08.04 - беременность, соответствующая 38-39
неделям.
Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция
и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского
исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная,
не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода
обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.
Гестоз I ст. выставлен на основании данных анамнеза: во второй половине беременности, с 35-36 недели появилась пастозность, а затем отечность голеней и стоп. Отеки носили стойкий характер, не исчезали после отдыха в горизонтальном положении. Во второй же половине беременности, начиная с 36 недели наблюдалась патологическая прибавка веса - за 3 недели женщина прибавила 3.700 гр., то есть в неделю прибавка массы тела составляла в среднем 1кг 200гр при норме до 350 гр в неделю. Учитывая небольшую выраженность и распространенность отеков на фоне высокой прибавки веса, можно думать о скрытых отеках.
Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови Нв-90 г/л (соответствует 39-40-й недели беременности)
Допустимая кровопотеря в родах: Вес=78.5 кг, 0.3% от массы тела= 235.5 мл
Прогноз родов
Прогноз родов для матери и плода- благоприятный при проведении адекватной терапии и правильного, своевременного акушерского пособия.
Степень риска осложнений в родах:
- анемия - 2 балла
- отёки - 2 балла
- первые роды - 1 балл
Итого: 5 баллов.
Роды вести через естественные родовые пути. Возможные осложнения
- острая гипоксия плода, кровотечение, слабость родовой деятельности
ПЛАН ВЕДЕНИЯ.
а) Лечение анемии беременных:
лечение гипохромной анемии в женской консультации включает
витаминизированную, богатую белком и минеральными веществами, диету, а
также препараты восстановленного железа (Ferrum hydrogenio reductum) в
возрастающих дробных дозах (от 3 до 6 г в сутки), с аскорбиновой
кислотой (0,1 на 1,0 железа) через 30-40 мин после еды. Для лучшего
всасывания железа одновременно дается разведенная соляная кислота по
10-15 капель на 1/2 стакана воды; гемостимулин по 0,5-1,0 3-4 раза в
сутки, запивая разведенной соляной кислотой; ежедневные в/м введения
100 мкг витамина В12.
При выраженной гипохромной анемии лечение стационарное.
Для лечения гиперхромной анемии (пернициозной) применяются
витамин В12 по 200 мкг в/м ежедневно или через день в течении 2-3
недель; фолиевая кислота по 0,02-0,03 г / раза в сутки; препараты
железа.
При гипопластической и гемолитической анемии беременных
рекомендуется прерывание беременности.
б) Конкретный план ведения данной беременной.
1. По поводу гестоза I ст.: назначить лечебно-охранительный режим,
ограничение жидкости и солей - гипохлоридная диета (3-4 г соли в сутки), количество жидкости ограничить до 600-700 мл в сутки. Рекомендуется пища, содержащая много витаминов, полноценные белки (творог, кефир, отварное мясо, рыба), углеводы (300-500 г в сутки); употребление жиров ограничить до 50 г в сутки.
2. Седатики, снотворные, антиагреганты.
Rp.: T-rae Valerianae 30.0
D.S. По 20-30 капель 3 раза в день.
Rp.: Tab. Dipiridamoli 0.025
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
3.По поводу гипохромной анемии беременных:
Таблетки "гемостимулин" - для стимуляции кроветворения
Rp. Tab. "Haemostimulinum" N 50
D.S. По 1 таб. 3 раза в день во время еды,
запивать раствором хлористо-водородной
кислоты (10-15 кап на 1/2 стакана воды).
Таблетки "Феррокаль"
Rp. Tab."Ferrocalum" obductae N 40
D.S. По 1 таб. 3 раза в день, принимать
не разжевывая.
С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:
Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.
#
Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 10 мл в/в
#
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 1 мл в/в
Для стимулирования родовой деятельности, при гипотоническом
маточном кровотечении внутривенное введение 1 мл синтетического
окситоцина, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, вливают
капельно, начиная с 5-8 кап/мин, затем их количество постепенно
увеличивают до установления энергичной родовой деятельности.
Течение и ведение родов
Механизм периода раскрытия.
Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.
В первом периоде происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток, во время которых происходят:
1. контракция;
2. ретракция;
3. дистракция;
За счёт дистракции происходит давление плодного пузыря на внутренний зев шейки матки по типу гидравлического клина.
У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и полностью сглаживается шейка матки; остаётся закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краёв наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны.
У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыдущих родах. В периоде раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.
Течение родов:
1. Период раскрытия. В 21 час стали подтекать светлые околоплодные воды, начала настраиваться родовая деятельность,
1. Наблюдение за общим состоянием роженицы: 17.04.13 (21 час 30 минут): поведение адекватное, состояние удовлетворительное. АД 120/70. Пульс- 74 удара в минуту, ритмичный. 17.04.13 (23 часа 30 минут):поведение адекватное, состояние удовлетворительное. АД 110/70. Пульс- 74 удара в минуту, ритмичный. 18.04.13 (01 час 00 минут):поведение адекватное, состояние удовлетворительное. АД 120/80. Пульс- 76 ударов.
2. Оценка характера родовой деятельности: Схватки начались 17.04.13 в 21 час. 30 мин. Схватки через 5-7 минут по 25-30 секунд, регулярные, безболезненные. 17.04.13 (23 часа 30 минут): Схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд, средней силы, безболезненные.18.04.13 (01 час 00 минут):Схватки через 3 минуты по 40 секунд, регулятрные, болезненные.
3. Оценка эффективности родовой деятельности: Влагалище ёмкое, шейка матки сглажена, мягкая, края толстые, умеренно растяжимые 0,3-2 см, головка плода между 1 и 2 параллельными плоскостями, плодного пузыря нет, мыс не достигается, экзостозов нет.
4. Наблюдение за состоянием плода: 17.04.13 (21 час 30 минут):БМК плода-8 баллов. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. 17.04.13 (23 часа 30 минут): БМК плода-8 баллов. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Воды светлые, патологических выделений нет.18.04.13 (01 час 00 минут):БМК плода-8 баллов.Головка фиксирована малым сегментов во входе в малый таз. Сердцебиение плода- 134 удара в минуту, ясное, ритмичное. Воды светлые.
5. Наблюдение за характером выделений из родовых путей: 17.04.13 (21 час 30 минут):Воды светлые, патологических выделений нет, запаха нет. 17.04.13 (23 часа 30 минут): Воды светлые, патологических выделений нет, запаха нет.18.04.13 (01 час 00 минут): Воды светлые, патологических выделений нет, запаха нет.
Механизм периода изгнания.
Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребёнка. Первым клиническим признаком, указывающим на окончание периода раскрытия и начало периода изгнания обычно является появление потуг - и сокращения матки (схватка) присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокращения пристеночных мышц таза и мышц тазового дна. Однако, главным подтверждением окончания периода раскрытия является установление полного раскрытия маточного зева. Поступательные движения плода происходят по оси родового канала
Течение и ведение периода изгнания.
Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается изгнанием последнего плода.
В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде:
1) контроль и коррекция состояния роженицы;
2) контроль характера и эффективности родовых изгоняющих сил (потуг);
3) контроль состояния плода (сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги в середине паузы);
4) контроль за продвижением предлежащей части плода;
5) за состоянием родовых путей и характером выделений из родовых путей, при этом очень важным является контроль за состоянием нижнего сегмента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должны быть безболезненной.
2. Период изгнания: 18.04.13 (01 час 45 минут) начались потуги, повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек, Женщина из предродовой палаты переведена на каталке в родовой зал. Схватки потужного характера через 2-3 минуты по 45 секунд, безболезненные. Состояние удовлетворительное. АД 120/80. Пульс- 76 ударов в минуту.
18.04.13 (01 час 48 минут) головка плода врезывается, сердцебиение плода ритмичное, ясное, 140 уд/мин. Патологических выделений нет.
Подготовка к приему родов:Прием родов проводят на специальной кровати Рахманова. Эта кровать выше обычной и состоит из 3 частей. Головной конец кровати может быть поднят или опущен. Ножной конец может быть задвинут. Кровать имеет специальные подставки для ног и *вожжи* для рук.
Для приема каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь:
1. Индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло и 3 хлопчато-бумажные пеленки), нагретый до 40С.
2. Индивидуальный стерильный пакет для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложения, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 сантиметров и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, 2 клеёнчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи.
С момента врезывания головки все должно быть готово к приёму родов: Дезинфицируются наружные половые органы роженицы. Акушерка, принимающая роды, моет руки, как перед полостной операцией, надевает стерильный халат и стерильные перчатки. На ноги роженицы надевают стерильные бахилы. Бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной простынёй, конец которой подкладывают под крестец.
18.04.13 (01 час 51 минута) головка плода прорезывается, сердцебиение плода ритмичное, ясное, 142 уд/мин. Патологических выделений нет.
С началом прорезывания головки (головка показавшись из половой щели роженицы на высоте потуги не исчезает после ее окончания) приступают к оказанию пособия по защите промежности. Цель этого пособия – предупредить быстрое разгибание головки, что предупреждает травматизацию головки плода и разрыв промежности роженицы.
Пособие состоит из следующих моментов:
1) Предупреждение преждевременного разгибания головки: Для того, чтобы не дать головке разогнуться преждевременно, ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке, препятствуя ее разгибанию во время потуг и быстрому продвижению по родовому каналу.
2) Выведение головки вне потуги: Когда закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют преждевременному разгибанию головки.
3) Уменьшение напряжения промежности за счет окружающих тканей: Правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец-к области правой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверия влагалища. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонь этой же руки бережно поддерживает промежность, придавливая ее к прорезывающейся головке. Поскольку напряжение промежности уменьшается, кровообращение в ней восстанавливается, а следовательно, повышается сопротивляемость тканей на разрыв. Левая рука располагется ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают ее стремительное продвижение.
4) Регулирование потуг: Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто дышать: в таком состоянии невозможно тужиться. Пока потуга не будет полностью выключена или ослаблена, обеими руками задерживают продвижение головки. После окончания потуги осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани вульварного кольца. Левая рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. Над промежностью показывается сначала лоб, затем личико и подбородок.
5) Выведение плечевого пояса: После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобному сочленению и осторожно сводят промежность с заднего плечика. Если плечики самостоятельно не рождаются, головку захватывают руками (ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода). При этом головку вначале отклоняют кзади от проводной оси таза (книзу) до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку плода и приподнимают ее вверх (ладонь руки находится на нижней щечке плода). Правой рукой сдвигают промежность с заднего плечика и бережно выводят его из половой щели (чтобы не нарушать целость ключицы плода и промежности). После освобождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способствует его быстрому и бережному рождению.
В 01 час 55 мин (18.04.13) родилась живая доношенная девочка, родилась в
головном предлежании, 1 позиции, переднем виде, массой 3 кг 380 г, длиной 52 см, розовая, чистая, видимые слизистые влажные. Родовая опухоль расположена на малом родничке, однократное нетугое обвитие пуповины вокруг шеи, признаков асфиксии не выявлено. Форма грудной клетки - правильная; пульс ритмичный; тоны сердца ясные. Нервная система: рефлексы живые. Органы брюшной полости: живот мягкий, отхождение мекония (+) . Наружные половые органы по женскому типу. Анус сформирован. Тазобедренные суставы - разведение полное. Травм, уродств нет.
Ведение III периода родов
Последовый период начинается сразу после рождения плода (последнего, если это многоплодная беременность) и заканчивается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении 10-20 мин. Ведение последового периода зависит от его фазы:
1 фаза(тоническое сокращение матки) продолжается 3-4 мин.- ведение консервативное, однако в самом ее начале (конец периода изгнания - начало последового периода) - проводится профилактика кровотечения внутривенным введением 0,02% раствор метилэргометрина (0,05 или 1,0 мл на 20 мл 5% р-р глюкозы). Препарат вводится медленно, в течение 3-4 мин., стимулируя длительное тоническое сокращение матки.
II фаза (отделение последа) - ведение сугубо консервативное, т.к. вмешательство в эту фазу может вызвать дискоординацию маточных сокращений и ущемление последа, а следствием этого может быть кровотечение.
III фаза (выделение последа) - ведение активное.
В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача.
Главным условием, способствующим отделению последа, являются последовые схватки, потуги. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит её смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от её стенки. Нарушение связи между плацентой и маткой сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты. Отделение плаценты может происходить 2 способами:
1. с центра.
2. с края.
При описании течения и ведения последового периода необходимо:
в течение I фазы:
1) оценить состояние роженицы: Состояние удовлетворительное, поведение адекватное, в сознании. АД 130/70. Пульс- 75 ударов в минуту. Жалоб не предъявляет.
2) описать, как и когда проводилась профилактика кровотечения: проводилась профилактика кровотечения внутривенным введением 0,02% раствора метилэргометрина ( 1,0 мл на 20 мл 5% р-р глюкозы). Препарат вводился медленно, в течение 3 мин.
3) как проводился учет кровопотери: с помощью стерильного судна.
В течение II фазы проводить контроль за величиной и формой матки, за появлением признаков отделения последа.
Признак Шредера:Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкая подушкообразное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.
Признак Альфельда:Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и более. Результат: Пуповина опускается на 10 см.
Признак Довженко: Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки. Результат: Пуповина не втягивается во влагалище.
После появления которых проверяют пальпаторный признак Кюстнера-Чукалова:При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной. Результат: пуповина остается неподвижной.
Появление признаков отделения плаценты указывает на окончание II фазы последового периода и начало фазы выделения последа (III).
Способы выделения отделившегося последа:
1) Способ Абуладзе.После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки для ее сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться.
2) Способ Гентера. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к
срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться.
3) Способ Креде - Лазаревича. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Легким массажем стараются вызвать сокращение матки; становятся слева от роженицы, лицом к ее ногам, дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца – на задней поверхности матки; производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.
Способы выделения отделившегося последа не применялись, послед выделился самостоятельно. Рождение последа произошло плодовой поверхностью. Плацента имела центральное прикрепление.
Методика осмотра последа:Послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и тщательно осматривают целость плацентарной ткани. Обращают особое внимание на края плаценты, так как кусочки ткани
часто отрываются именно в периферических отделах плаценты. При осмотре плаценты обращают внимание на изменение ее ткани: на наличие обызвествления, участков жирового перерождения, старых сгустков крови. Убедившись в целости плаценты нужно про