Тема: «Инфекционный эндокардит у детей и подростков».
ЗАДАЧА №2.
Саша И., 12 лет поступил в стационар с жалобами на лихорадку до фебрильных цифр, похудание, профузные поты, резкая слабость, головные боли, головокружения, редко боли в сердце (колющего характера без иррадиации), артралгии, эпизоды носовых кровотечений в течение последнего месяца.
Анамнез заболевания: 3 месяца назад – тонзиллоэктамия.
Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 1 триместре. Роды в 39-40 недель, самопроизвольные. С 8-х лет диспансерное наблюдение у лор-врача с диагнозом: Хронический тонзиллит. Обострение хронического тонзиллита – 1 раз в 6 месяцев. 5 раз в год – ОРВИ.
Объективный осмотр: масса тела – 37 кг, длина – 143 см, температура тела – 38,2 °С, ЧД – 21; ЧСС – 105 уд. в мин. АД 110/68 мм.рт.ст. Состояние по заболеванию тяжелое. Отмечается серо-землистый с легким желтушным оттенком цвета кожи. Мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя). Зев – гипертрофия небных миндалин II степени, слизистые рыхлые, гиперемированы, налетов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца несколько расширены (левая граница - 1 см влево от среднеключичной линии). Аускультативно – тоны сердца приглушены, интенсивный систолический шум над верхушкой, в точке Боткина, экстракардиально не проводится. Печень +2 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка пальпируется + 1 см из-под края реберной дуги. Диурез достаточный.
Данные параклинических методов обследования:
1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,8Х10¹²/Л; гемоглобин – 108г/л; лейкоциты – 24,0Х10 9/л; Э-2; П-3; С-78; Л-15; М-2; СОЭ – 54мм/час.
2. Биохимическое исследование больного: общий белок – 64г/л; белковые фракции: альбумины – 53,1%, α 1- глобулины – 6,8%, α 2 – глобулины – 8,6%, β- глобулины – 6,2%, γ-глобулины – 28,3%; сиаловые кислоты – 304 ед.; С-реактивный белок – 14 ед; фибриноген – 8,4 г/л., РФМК – пол., РФ - +; ЦИК – 34 опт. Ед.
3. Креатинфосфокиназа в крови – 245,1 МЕ/л
4. Лактатдегидрогеназа в крови – 345,5 МЕ/л
5. Бак. посев крови: посев стерилен.
6.Электрокардиография – ритм синусовый, ЧСС – 108 в 1 мин. Признаки перегрузки левого предсердия. Выраженные неспецифические изменения процессов реполяризации миокарда левого желудочка.
7. Эхокардиоскопия – увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка; миокард не утолщен; равномерное уплотнение створок передней и задней с пролапсом митрального клапана; на передней створки митрального клапана лоцируется одиночное, очаговое образование размером 0,9х0,6х0,5 см, повышенной эхоплотности, пролабирующее вместе со створкой; митральная регургитация II степени; сократительная способность миокарда снижена.
8.Рентгенография органов грудной клетки – дуги сердечной тени сглажены, границы сердца увеличены за счет левых отделов, КТИ – 0,54.
Задание:
Сформулируйте клинический диагноз.
Провести дифференциальный диагноз.
Назначить лечение.
(Инфекционный эндокардит)
1. Мальчик, 8 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на слабость и утомляемость, длительный субфебрилитет, плохой аппетит. 25
2. Указанные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Родители проводили лечение самостоятельно жаропонижающими препаратами. Но нарастала слабость, снижение аппетита, стала повышаться температура до 38,5 – 39°С, её падение сопровождалось обильным потоотделением. Ребенок убыл в весе. Участковый врач выслушал шум в сердце и мальчик был направлен в стационар. При объективном осмотре ребенка выявлено: состояние тяжелое, очень бледный, вялый. Кожа чистая, с землисто-серым оттенком, ''тени'' под глазами, единичные петехиальные высыпания на голенях, у ключиц. Артралгии в левом коленном, правом локтевом суставах без их видимых изменений. Границы сердца расширены на 1 см влево. Тоны ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту. Во II межреберье справа прослушивается вдоль грудины мягкий, ''льющийся'' диастолический шум. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей. При проведенном обследовании у мальчика выявлено: Анализ крови: Нв 95 г/л, эр.-3,3х1012/л, ЦП 1,0, Л-22,4х109/л, п/я-10, с-65, л-13, м-12, СОЭ-26 мм/час. СРБ ++, РФ – отриц, серомукоид - 0,6; Ig A 3.0 г/л, Ig M 0,99 г/л, G 18,9 г/л; LE клетки не обнаружены. ЦИК 95. Гемокультура – высеян зеленящий стрептококк, чувствительный к пенициллину, оксациллину, стрептомицину. На ЭКГ – проявления гипоксии на фоне выраженных метаболических нарушений. ЭхоКГ – гиперэхогенность створок аортального клапана, на коронарной створке определяется вегетация 1,5-2 мм. 1. Ваш клинический диагноз? 2. Основные критерии диагностики. 3. Принципы лечения. 4. Проведение профилактики инфекционного эндокардита в группах риска. 5. Чем объяснить снижение диастолического давления у ребенка?