Тема: «Дифференциальный диагноз желтух периода новорожденности. Гемолитическая болезнь новорожденных».

Новорожденный ребенок с массой тела 3000 г, ростом 52 см родился от II беременности, I срочных родов в переднем виде затылочного предлежания. Оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте 6 баллов, на 5-ой — 7 баллов. Матери 17 лет. I беременность закончилась медицинским абортом в 17 недель. Акушерский диагноз: Беременность 40 недель. Сочетанный гестоз, нефропатия I на фоне хронического пиелонефрита. Многоводие. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Эпизиотомия. Во время беременности перенесла ОРВИ в 20 недель. У матери 0(I) резус-отрицательная кровь, у ребенка — 0 (I) резус-положительная кровь. В крови из пуповины билирубин — 50 мкмоль/л. В первые часы жизни появилась желтушность кожных покровов, почасовой прирост билирубина крови — 9,7 мкмоль/л, реакция непрямая.

В общем анализе крови гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,0×10¹²/л, лейкоциты 18×10⁹/л. Произведена операция заменного переливания крови, перелито 500 мл 0 (I) резус-отрицательной крови. Ребенок выписан на 12 день жизни.

• Задача 10. Гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору, желтушная форма, тяжелое течение. Операция заменного переливания крови.

Задание

1. Выделите синдромы, укажите ведущий?
2. Какие факторы риска можно выделить в течение беременности?
3. Какие мероприятия по пренатальной диагностике должны были быть проведены в данном случае?
4. Интерпретируйте анализ крови. Чем обусловлены отклонения от нормы?
5. Сформулируйте диагноз, указав клиническую форму заболевания.
6. Какие осложнения угрожают ребенку?
7. В какой диспансерной группе необходимо наблюдать новорожденного после выписки?
8. Составьте план наблюдения за новорожденным после выписки.
9. Как проводится специфическая профилактика ГБН?

Ребенок Б. родился недоношенным с массой тела 1900 г. от III беременности, протекавшей с токсикозом во II половине, анемией беременных. Две предыдущие беременности закончились медицинскими абортами. Мать во второй половине беременности перенесла грипп, осложненный острым бронхитом. Получала стационарное лечение в отделении патологии беременных. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар на I минуте-5 баллов, на 5 минуте-7 баллов. К груди не прикладывался.

Через 12 часов после рождения у ребенка появилась желтуха, интенсивность которой нарастала. На вторые сутки жизни состояние ребенка расценивалось как тяжелое, вялый, гиподинамичный, двигательная активность снижена. Крик слабый. Рефлексы новорожденных снижены. Сосет слабо, периодически срыгивает. Большой родничок не напряжен. Кожа незрелая, желтушная, периоральный цианоз. В легких дыхание ослабленное. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, селезенка на 1 см. Меконий отошел. Мочился, моча светлая.

При обследовании получены следующие данные: кровь матери О (I) резус — отрицательная, кровь ребенка — О (1) резус - положительная. Гематологические данные: билирубин пуповинной крови 62 мкмоль/л. Билирубин сыворотки крови через 12 часов после рождения — 185 мкмоль/л, через 15 часов — 205 мкмоль/л. Общий анализ крови в первые сутки: эритроциты 4,6×10¹²/л, гемоглобин 138 г/л, гематокрит 45%, цветной показатель 0,9, ретикулоциты 31%, тромбоциты 297×10⁹/л, лейкоциты 13×10⁹/л, миелоциты 1%, юные 9%, палочкоядерные 11%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 13%, моноциты 3%, СОЭ 6 мм/час. Нормобласты 23 на 100 лейкоцитов. Анизоцитоз+, пойкилоцитоз+.

• Задача 7. Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору желтушная форма, тяжелое течение. Соп. Токсико-гипоксическое поражение ЦНС II, острый период, синдром угнетения. Недоношенность (ГВ 32 нед.).

Задание

1. Выделите синдромы. Какой ведущий?
2. Интерпретируйте данные дополнительных методов исследования.
3. При каких заболеваниях может развиться синдром желтухи.
4. Какие дополнительные методы исследования помогут разграничить эти заболевания.
5. Сформулируйте клинический диагноз
6. Какие осложнения могут развиться у ребенка.
7. Какую неотложную помощь следует оказать данному ребенку.
8. Каков механизм развития билирубиновой энцефалопатии

Мальчик А. родился от II доношенной беременности, I родов. Антенатальиый период был отягощен перенесенными матерью гриппом в 20 недель, ОРВИ в 38 недель с подъемом температуры до 38⁰ С. Масса тела при рождении 3500 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. — 6 баллов, на 5-й мин.- 8 баллов На второй день жизни у ребенка появилось желтушное окрашивание кожных покровов. Реакция на осмотр беспокойная. Сосет активно, срыгивает молоком. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Концентрация билирубина на 2-е сутки жизни составила 250 мкмоль/л. Общий анализ крови: эритроциты 4,9×10¹²/л, гемоглобин 148 г/л, ЦП 0.9, ретикулоциты 28%, тромбоциты 297×10⁹/л, лейкоциты 19×10⁹/л, миелоциты 4%, юные 2%, п/ядерные 12%, с/ядерные 48%, лимфоциты 19%, моноциты 3%, СОЭ 6 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Группа крови матери 0(I), Rh+. Группа крови ребенка А(II), Rh+.

• Задача 8. Гемолитическая болезнь новорожденного по АВ0-системе, желтушная форма, средней тяжести.

Задание

1. Выделите основные синдромы. Какой ведущий?
2. При каких заболеваниях может развиться желтуха у новорожденного ребенка?
3. Интерпретируйте данные дополнительных методов исследования
4. Сформулируйте клинический диагноз
5. Каковы причины возникновения данного заболевания ?
6. Составьте план лечения.
7. Каковы показания к проведению операции заменного переливания крови.
8. Какие осложнения возможны при данном заболевании
9. Прогноз при данном заболевании.

Задача № 17

Ребенок родился от 5 беременности, протекавшей с токсикозами в I и II-ой половине, анемией беременных. Ребенок от I беременности здоров. II, III — беременности закончились абортами, IV — выкидышем. У матери хронический пиелонефрит без нарушения функции почек. Во II половине беременности перенесла ОРЗ, лекарства не принимала. Ребенок родился в срок, с массой 3800, оценка по шкале Апгар 5-7 баллов. Через 4 часа после рождения появилась желтуха, интенсивность которой быстро нарастала, состояние ребенка ухудшалось: двигательная активность снижена, сосет вяло, срыгивает, физиологические рефлексы снижены, рефлекс Моро отсутствует. Крик слабый. Большой родничок не напряжен. К концу первых суток кожа желтушная, желтуха III степени. Слизистые желтушны, на лице единичные мелкоточечные кровоизлияния. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум, ЧСС 110 уд. в мин. Печень увеличена на 3 см, селезенка — на 2 см. Пастозность нижней части живота. Меконий отошел в первые сутки, моча светлая.

При обследовании ребенка: билирубин пуповинной крови −68.4 мкмоль/л; через 4 часа после рождения — 171 мкмоль/л, прямой — 34,2 мкмоль/л, непрямой — 136,8 мкмоль/л; через 17 часов после рождения — 342 мкмоль/л, прямой — 68.4 мкмоль/л, непрямой — 263,6 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина — 10 мкмоль/л. Серологические данные: кровь матери 0(I) Rh- отрицательная, ребенка — 0(I) Rh- положительная. Титр антител к Rh-фактору в сыворотке крови матери 1:32. Проба Кумбса положительная. В анализе периферической крови ребенка в 1 сутки жизни эритроциты — 3,5×10¹²/л, гемоглобин 130 г/л, ЦП 0,9, ретикулоциты 30%, тромбоциты 297×10⁹/л, лейкоциты 25×10⁹/л, миелоциты 4%, юные 9%, п/ядерные 12%, с/ядерные 57%, лимфоциты 15%, моноциты 3%, СОЭ 6 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

• Задача 10. Гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору, желтушная форма, тяжелое течение. Операция заменного переливания крови.

Задание

1. Укажите имеющиеся у ребенка синдромы. Выделите ведущие.
2. При каких состояниях и заболеваниях новорожденного может развиться желтуха.
3. Интерпретируйте результаты дополнительных методов исследования.
4. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
5. Сформулируйте клинический диагноз.
6. Какое осложнение со стороны ЦНС угрожает ребенку при значительном повышении уровня билирубина в крови, каков механизм его возникновения .
7. Какую неотложную помощь следует оказать данному ребенку. Каковы решающие показания для оперативного лечения.

Задача № 21

Ребенок С. от III беременности, II срочных родов родился с массой тела 3200г, ростом 52 см. Предыдущая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем при сроке 26 недель. Настоящая беременность протекала с явлениями нефропатии, роды без особенностей. Кровь матери А(II), Rh-, ребенка-А(II), Rh+. В конце 1-х суток жизни появилась желтушность кожных покровов, которая резко нарастала. При осмотре в возрасте 3-х дней жизни состояние ребенка тяжелое, вялый, мышечный тонус снижен, выражена желтушность. Сосательный рефлекс снижен, срыгивает. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглушены, систолический шум в V точке. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка — на 1 см. Стул переходный. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая.

При обследовании получены следующие данные: общий билирубин на 3-и сутки жизни — 350 мкмоль/л (прямой 13 мкмоль/л, непрямой 337 мкмоль/л); ОАК: эритроциты 3,4×10¹²/л, гемоглобин 112 г/л, цветной показатель — 0,9, тромбоциты 204×10⁹/л, лейкоциты 19,2×10⁹/л, эозинофилы 2%, юные 1%, палочкоядерные 13%, сегментоядерные 63%, лимфоциты 15%, моноциты 8%, СОЭ 6 мм/ч.

Задание

1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. При каких заболеваниях может развиться желтушный синдром?
4. Какое обследование нужно провести для разграничения этих заболеваний?
5. Интерпретируйте данные дополнительных методов исследования.
6. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
7. Какое осложнение со стороны центральной нервной системы возможно при выраженной гипербилирубинемии.
8. Укажите механизмы возникновения гипербилирубинемии у данного ребенка.
9. Какую неотложную помощь следует оказать данному ребенку.
10. В каких отделах ЦНС наблюдаются наиболее значительные изменения в результате токсического действия непрямого билирубина?

Задача 21. Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору, желтушная форма.