Раздел iv «периферическая нервная система.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ»

Задача № 2.

У больного, после перенесенной травмы, нарушена иннервация мышц

шеи, расположенных ниже подъязычной кости.

1. Чем иннервируется эта группа мышц?

2. Что лежит в основе формирования этого анатомического

образования?

Ответ:

1. Группа подподъязычных мышц иннервируется шейной петлей.

2. Шейная петля формируется передними ветвями шейных

спинномозговых нервов CII– CIII и нисходящей ветвью подъязычного нерва.

Задача № 3.

У больного затруднено движение в плечевом суставе – невозможно

приведение.

1. Какие нервы иннервируют мышцы, принимающие участие в данном

движении?

2. Ветвями, какого сплетения являются эти нервы?

Ответ:

1. Приведение в плечевом суставе осуществляют большая грудная,

большая круглая мышцы и широчайшая мышца спины. Эти мышцы

иннервируются медиальным грудным, подлопаточным и грудоспинным нервами.

2. Вышеперечисленные нервы являются короткими ветвями плечевого

сплетения.

Задача № 17.

После перенесенной травмы в области верхней трети малоберцовой

кости у больного нарушена чувствительность кожи латеральной поверхности голени и тыльной поверхности стопы, опущен латеральный край стопы.

1. О повреждении, какого нерва можно высказать предположение?

2. В чем заключается анатомическое обоснование данной особенности?

Ответ:

1. Описанная картина свидетельствует о повреждении поверхностного

малоберцового нерва.

2. В указанной области травмы, в верхнем мышечно-малоберцовом

канале, проходит поверхностный малоберцовый нерв. Именно его ветви иннервируют, в частности, латеральную группу мышц голени (малоберцовые мышцы) и кожу указанных областей. Все свидетельствует о травме именно этого нерва.

Задача № 20.

У больного нарушена чувствительность кожи заднемедиальной

поверхности бедра (до подколенной ямки).

1. Какой нерв иннервирует кожу данной области?

2. В чем заключается анатомическое обоснование описанного

нарушения?

Ответ:

1. Кожу данной области иннервирует задний кожный нерв бедра.

2. Этот нерв является чувствительной ветвью крестцового сплетения.

Выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие. На бедре нерв располагается под широкой фасцией бедра, его ветви прободают фасцию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра.

Задача № 22.

У больного нарушена чувствительность кожи латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава).

1. Какой нерв иннервирует кожу данной области, ветвью какого

сплетения он является?

2. Чувствительность, какой еще области может быть нарушена у

данного больного?

Ответ:

1. Латеральный кожный нерв бедра является ветвью поясничного

сплетения.

2. У данного больного возможно также нарушение чувствительности

кожи задненижней поверхности ягодичной области, т.к. эта область

иннервируется этим же нервом.

Задача № 26.

У больного выявлен паралич всех наружных мышц глаза, за

исключением латеральной прямой и верхней косой. Признаки расстройства

парасимпатической иннервации глаза отсутствуют.

1. Поражение, какого нерва или нервов можно предположить?

2. С анатомической точки зрения уточните локализацию повреждения?

Ответ:

1. Мышцы глаза иннервируются III, IV и VI черепными нервами.

Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, а отводящий – латеральную прямую мышцу глаза, которые не вовлечены в патологию.

Следовательно, поражен глазодвигательный нерв, именно он иннервирует парализованные мышцы.

2. При поражении нерва не нарушена обеспечиваемая им же

парасимпатическая иннервация сфинктера зрачка и ресничной мышцы. Это означает, что нерв поврежден после отхождения от него к ресничному узлу парасимпатического корешка.

Задача № 27.

У больного выявлено смещение зрачка кнутри, движение глаза

кнаружи невозможно (сходящееся косоглазие).

1. О поражении, какого нерва можно сделать предположение?

2. Какую (какие), мышцу (ы) иннервирует данный нерв?

Ответ:

1. Можно предположить повреждение отводящего нерва.

2. Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.

Задача № 30.

У больного поврежден глазодвигательный нерв.

1. Какие нарушения могут возникнуть у больного при повреждении

данного нерва?

2. В чем заключается анатомическое обоснование данной клинической

картины?

Ответ:

1. Повреждение глазодвигательного нерва ведет к косоглазию,

опущению (птозу) верхнего века и стойкому расширению зрачка.

2. Глазодвигательный нерв иннервирует наружные мышцы глаза, кроме отводящей и верхней косой. Кроме того, он иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко. Его парасимпатические волокна участвуют в зрачковом рефлексе, контролируя мышцу, суживающую зрачок.

Задача № 31.

У больного вследствие травмы поврежден отводящий нерв.

1. Какие нарушения будут выявлены при этом?

2. В чем заключается анатомическое обоснование данной клинической

картины?

Ответ:

1. Повреждение отводящего нерва приведет к смещению зрачка в

медиальную сторону (внутреннее косоглазие).

2. Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза. В

связи с этим при его повреждении мышца будет парализована, и

преобладающий тонус еѐ антагониста, медиальной прямой мышцы, приведет к вышеописанной клинической картине.

Задача № 32.

При воспалении зрительного нерва имеется возможность

распространения патологического процесса на противоположный глаз.

1. Какие оболочки имеет зрительный нерв?

2. Как, с анатомической точки зрения, можно объяснить такую

возможность распространения патологического процесса на

противоположный глаз при воспалении зрительного нерва

ответ:

1. На всем своем протяжении зрительный нерв сопровождается тремя

мозговыми оболочками и щелевидным межоболочечным пространством – продолжением подпаутинного.

2. Это пространство и является возможным путем распространения

воспалительного процесса на подпаутинное пространство головного мозга и на нерв и глазное яблоко другой стороны.

Задача № 33.

У больного воспалительным процессом в области пещеристого синуса

твердой оболочки головного мозга затронуты черепные нервы.

1. Какие нервы могут попасть в область патологического процесса?

2. В чем это может проявиться клинически?

Ответ:

1. В тесной связи с пещеристым синусом в тонких

соединительнотканных футлярах проходят глазодвигательный (III пара), блоковый (IV пара) и отводящий (VI пара) черепные нервы.

2. Их вовлечение в патологический процесс приведет к нарушению

фиксации и движений глазного яблока (косоглазие).

Задача № 43.

В клинику поступили двое больных с оскольчатыми переломами

нижней челюсти и симптомами нарушения чувствительной иннервации передних ⅔ языка на одной его стороне. Но у больного А отсутствует общая чувствительная иннервация (болевая, температурная, тактильная), а у больного Б помимо этого и вкусовая.

1. Чем обеспечивается чувствительная иннервация передних ⅔ языка?

2. На каком уровне располагается повреждение нервов у пациентов?

Ответ:

1. В передних ⅔ языка болевая, температурная и тактильная

иннервация обеспечивается расположенным в непосредственной близости к челюсти язычным нервом, ветвью нижнечелюстного, относящегося к системе тройничного нерва. Вкусовая иннервация в этой зоне связана с барабанной струной (chorda tympani), ветвью промежуточного нерва (n. intermedius). Еѐ волокна достигают языка в составе того же язычного нерва, но присоединяются к нему на некотором расстоянии от его начала.

2. Исходя из вышеописанных анатомических особенностей можно

сделать вывод об уровне повреждения: у больного А нерв поражен выше, ближе к его началу, у больного Б – ниже, уже после присоединения к нему барабанной струны.

Задача № 45.

В неврологической клинике на обследовании и лечении находятся

больные А и Б. У больного А выявлены нарушения иннервации (парез)

мимической мускулатуры на одной стороне лица. У больного Б отмечается нарушение иннервации (парез) мимической мускулатуры на одной стороне и нарушение вкусовой чувствительности на той же половине языка.

1. Повреждение, какого нерва можно заподозрить у больных?

2. На каком уровне произошло повреждение этого нерва в первом и

втором случаях?

Ответ:

1. У обоих больных можно заподозрить повреждение лицевого нерва

(VII пара).

2. У больного А произошло повреждение лицевого нерва в его костном

канале в височной кости уже после отхождения барабанной струны со

вкусовыми волокнами (немного выше шилососцевидного отверстия),

поэтому вкусовая иннервация языка сохранена. В случае с больным Б

поврежден ствол лицевого нерва до еѐ отхождения, соответственно он содержал и вкусовые волокна.

Задача № 46.

При воспалении твердой мозговой оболочки нередко отмечаются

признаки раздражения блуждающего нерва.

1. В чем заключается анатомическое обоснование данной особенности?

2. Как называется ветвь блуждающего нерва, задействованная при

описанной клинике?

Ответ:

1. Блуждающий нерв отдает ветвь к твердой мозговой оболочке,

которая начинается от его верхнего узла, возвращается в полость черепа через яремное отверстие и иннервирует твердую мозговою оболочку задней черепной ямки.

2. Менингеальная ветвь.

Задача № 48.

У больного после перенесенной черепно-мозговой травмы выявлено

нарушение движений языка, одна из его половин уплощена и атрофирована.

1. О повреждении, каких нервов должен подумать врач?

2. На какой стороне происходит нарушение функции и формы языка?

Ответ:

1. Можно подумать о поражении подъязычного нерва. Именно он

иннервирует мышцы языка, и приведенные симптомы типичны для его

повреждения.

2. Нарушения возникают на стороне повреждения.

Задача № 49.

При параличе лицевого нерва у больных возможно слезотечение.

1. Как с анатомической точки зрения можно объяснить данный

феномен?

2. Всегда ли, при параличе лицевого нерва, будет наблюдаться

слезотечение?

Ответ:

1. Насасывание слезной жидкости с поверхности глазного яблока в

слезные канальцы связано с разрежением, создаваемым в слезном мешке.

Оно зависит от действия слезной части круговой мышцы глаза (m. Orbicularis oculi). Кроме того, нужный контакт слезных сосочков, через которые происходит насасывание, с глазным яблоком обеспечивается тонусом самой круговой мышцы. Все эти мышечные структуры относятся к мышцам лица (мимическим мышцам), иннервируемым лицевым нервом (VII пара), что и объясняет появление слезотечения при параличе последнего.

2. Однако нужно иметь в виду, что при высоком поражении нерва, у

места его выхода из ствола головного мозга, слезотечения не будет,

поскольку при этом страдает и нерв, сопровождающий лицевой и

рассматриваемый как компонент системы лицевого, - промежуточный (n. intermedius). Его волокна участвуют в иннервации слезной железы, и

поражение на этом уровне будет сопровождаться, наоборот, сухостью глаза.