Сформулируйте диагноз заболевания у матери и у ребенка и выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований матери и ребенка для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию матери и ребенку и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.

Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Основной диагноз матери: Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II степени, тяжёлое течение.

Обоснование диагноза: острое начало, умеренная лихорадка, синдром общей интоксикации, катаральный синдром со специфическими проявлениями в виде боли в горле, затруднении при дыхании, чувство «комка» в горле, гиперемия слизистой с цианотичным оттенком, увеличение миндалин до II степени, плотный не снимающийся беловато-серый налёт на миндалинах. Токсическая форма дифтерии II степени выставляется на основании присутствия отёка подкожной клетчатки до уровня ключицы. Лабораторные данные - лейкоцитоз крови.

Эпидемиологические данные: контакт за 3 дня до заболевания с больным ребёнком с подобными клиническими проявлениями.

Ведущий синдром: острая дыхательная недостаточность.

2. Дополнительные обследования матери: мазок из зева на бактериологическое исследование и выявление токсигенных коринобактерий дифтерии (используют селективные среды Леффлера и Клауберга). Также возможно использование специфических методов – РНГА в парных сыворотках и ПЦР.

Исследование в динамике насыщения крови кислородом, оценка кислотно-основного состояния. Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ.

3. Неотложная терапия матери: важно обеспечить проходимость дыхательных путей. С этой целью назначается: обогащение кислородом вдыхаемого воздуха (дыхание увлажнённого кислорода в объеме 5 л/мин), преднизолон 120-300 мг в/в, супрастин, димедрол 1% 1,0 мл в/в.

Противодифтерийная сыворотка 80 000 МЕ после проведения пробы по Безредко. Половину дозы вводят внетривенно, половину – внутримышечно. Одновременно с сывороткой – 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Антибактериальная терапия: бензилпенициллин – по 2000000 ЕД через 4 часа, либо гентамицин – по 80 мг 2 раза в сутки, либо рифампицин – по 300 мг в сутки в/в

Неспецифическая дезинтоксикационная инфузионная терапия: глюкоза 5% раствор, полиионные растворы в общем объёме до 1500-2000 мл в сут.

Седативная терапия при психомоторном возбуждении: натрия оксибутират, седуксен.

Гипербарическая оксигенация по 45-60 мин в режиме 1,5-2,0 втм 1-2 раза в сутки 6-10 дней.

Строгий постельный режим до 25 сут.

При прогрессировании острой дыхательной недостаточности перевод на исскуственную вентиляцию лёгких. При сложностях с интубацией трахеи показана трахеостомия.

Выписка после полного выздоровления и 3 отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования после окончания лечения. Наблюдение в течение 1 месяца у кардиолога с целью выявления позднего миокардита.

VI. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ + ФТИЗИАТРИЯ

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная Р., 3 лет, при поступлении в стационар мать жалуется на снижение аппетита у ребенка, частый длительный сухой кашель, рвоту.

Из анамнеза: перечисленные симптомы появились в 1,5-летнем возрасте, среди полного здоровья, протекают без подъема температуры и изменения характера стула. Не обследована.

Девочка от первой, не осложненной беременности, срочных родов. Находилась на искусственном вскармливании. С 6 мес. стала уменьшаться прибавка массы тела. Привита по календарю.

По поводу длительного кашля не обследовалась и не лечилась. Заболевание выявлено при рентгенологическом исследовании, проведенном в связи с виражом туберкулиновых проб. Проба Манту - П 18 мм.

В анамнезе имеются указания на периодический контакт с больным туберкулезом дедом [фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ (+)].

Наследственность: у матери - калькулёзный холецистит, у бабушки со стороны матери – ишемическая болезнь сердца, МКБ.

Объективно: Состояние удовлетворительное, температура тела 37,2°С. Выражены бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, снижение тургора мягких тканей, мышечная гипотония; отставание в физическом развитии. Грудная клетка правильной формы, правая половина несколько отстает в акте дыхания, при перкуссии определяется притупление легочного звука в верхних отделах правого легкого, при аускультации – ослабленное дыхание в этих же отделах, на остальной поверхности дыхание жесткое. ЧД = 28 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +1,5 см.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Hb - 102 г/л, Лейкоциты - 8,6 х 10⁹/л: эоз - 3%, сегм. - 58%, лимф. - 22%, мон.- 5%, СОЭ - 28 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность - 1021, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты - 3-4 в п/зр., плоский эпителий - 0-1 в п/зр., соли мочевой кислоты - (+++).

Биохимической анализ крови: Сахар - 4,5 ммоль/л, билирубин общ. - 6,9 мкмоль/л, общий белок - 73 г/л, альбумины - 52%, глобулины - 48% (альфа₁ - 3,71%, альфа₂ - 9,38%, бета - 10,15%, гамма - 24,24%).

Бронхоскопическое исследование: лимфобронхиальный свищ правого верхнего бронха.

Рентгенологическое исследование легких: в верхней доле правого легкого (1,2,3 сегменты) затемнение с четкими вогнутыми границами, интенсивное, гомогенное, связанное с корнем, правый корень расширен, деформирован за счет увеличенных лимфоузлов трахеобронхиальной и паратрахеальной групп. Средостение незначительно смещено в правую сторону.