Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований ребенка и матери для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
3. Назначьте неотложную терапию ребенку и матери и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.
Пример рекомендуемого содержания ответа:
1. Основной диагноз у матери: Ботулизм (пищевой), тяжёлое течение.
Обоснование диагноза у матери: проявления офтальмоплегического синдрома – ощущение «сетки» перед глазами, проявления фаринголярингоглоссоплегического синдрома – чувство «комка в горле», затруднение при глотании, гнусавость голоса, сухость во рту, диспепсический синдром – тошнота, тяжесть в эпигастрии, послабление стула с последующей задержкой. Развитие данной симптоматики на 2 сутки болезни. Эпидемиологический анамнез: употребление консервов домашнего приготовления.
Ведущий синдром: острая дыхательная недостаточность: втяжение межрёберных промежутков, тахипноэ – 38 в 1 мин., цианоз губ, отсутствие аускультативных признаков воспаления лёгких, отсутствие лихорадки и лейкоцитоза в ОАК.
2. Дополнительные лабораторные исследования матери. Определение типа ботулотоксина в крови проведением реакции нейтрализации ботулотоксинов специфическими антитоксическими сыворотками с биологической пробой на белых мышах. Это же исследование возможно провести с промывными водами желудка, испражнениями больной. Бактериологическое исследование: посев рвотных масс, испражнений, подозрительных продуктов питания на питательные среды (Китта-Тароцци, бульон Хоттингера, пепсин-пептон). Менее информативны реакции непрямой гемагглютинации, преципитации в геле, энзиммеченых антител.
3. Неотложная терапия матери. Введение антитоксической противоботулинической сыворотки. Необходимо внутривенно ввести 2 дозы каждой моновалентной сыворотки после проведения пробы по Безредко. Одна лечебная доза составляет по 10 000 МЕ антитоксинов типа А, С и Е, 5000 МЕ – типа В и 3000 МЕ – типа F. Проводят специфическую гипосенсебилизацию (преднизолон 60-90 мг в/в, димедрол 1% 2,0 мл.).
Экстренная интубация трахеи и перевод больной на исскуственную вентиляцию лёгких.
Высокие очистительные клизмы и введение через назогастральный зонд сорбентов (полифепан 2 ст. л., полисорб, неосмектин).
Антибактериальная терапия с целью ликвидации вегетативных форм клостридий - левомицетина сукцинат по 0,3 гр в сут. (возможно применение ампициллина или тетрациклина), с целью профилактики аспирационной пневмонии – цефалоспорины III поколения (цефотаксим 6,0 гр в сут).
В период реконвалесценции при атонии кишечника назначается прозерин (галантамин).
Реабилитационные сроки индивидуальны и зависят от выполняемой работы пациента: при высокой зрительной нагрузке при управлении механизмами диспансерное наблюдение инфекционистом и неврологом в течение года.
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4
Больная И., 24 года, находится в послеродовом отделении. Жалобы на слабость, потливость, тошноту и рвоту, повышение температуры тела до 38,5°С., сонливость. У ребенка, находящегося в отделении новорожденных, отмечаются желтушность кожи и слизистых, вялость, срыгивания.
Из анамнеза: Женщина(не работает, ведет асоциальный образ жизни) заболела остро, на 2-й день после родов: появилась умеренная слабость, потливость, тошнота, повышение температуры тела до 37,4°С; к вечеру присоединились боли в коленных и плечевых суставах, тяжесть в эпигастрии, пропал аппетит, а позже - боль в эпигастрии и правом подреберье, потемнение мочи, пожелтение кожи и склер. В последующие 4 дня симптомы нарастали, появился осветленный стул. Сегодня температура тела повысилась до 38,5°С, отмечена двукратная рвота.
Состояние ребенка ухудшилось и описанные выше изменения появились через 10 часов после рождения.
Мальчик родился от четвертой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания. Со слов матери, первая беременность завершилась рождением здорового ребенка, вторая - закончилась медицинским абортом, третья - выкидышем в ранние сроки. В течение четвертой беременности мать не наблюдалась. Роды вторые, срочные. Масса ребенка при рождении = 2600 г, длина = 46 см. Оценка по шкале Апгар 7 / 7 баллов.
Объективно: Состояние матери тяжелое. От больной исходит сладковатый запах. Неадекватна, на вопросы отвечает невпопад, речь спутанная. Глаза открывает в ответ на болевой раздражитель, руку отдергивает. Кожа выраженной желтушности, склеры иктеричны, сыпи нет. Кровоточивость дёсен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС= 96 в 1 мин. АД = 110/80 мм рт.ст. Размеры печени по Курлову 7(-1,0 см) х 6 х 5 см. Область почек при поколачивании безболезненна.
Ребенок на осмотр реагирует болезненно. Двигательная активность, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. Кожные покровы желтушны до второй степени, фон бледный. В легких - дыхание пуэральное. ЧД = 44 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 140 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см., плотная. Селезенка + 2 см. Меконий отходит.
Результаты обследования матери:
ОАК:эритроциты = 3,8 х 1012/л, гемоглобин = 124 г/л. ЦП = 1,0. Лейкоциты = 8,0 х 109/л: баз. = 0%, эоз. = 0%, п/я = 7%, с/я = 61%, лимфоциты = 24%, моноциты = 8%. Тромбоциты = 12,9 х 10 9/ л. СОЭ = 22 мм/ч.
ОАМ:уд. вес =1016, тёмно-желтая, реакция нейтральная, белок – следы, сахар – не обнаружен, лейкоциты = 4-6 в п/зр., эпителий плоский = 2-3 в п/зр., соли – не обнаружены.
Биохимический анализ крови:общий белок = 61 г/л, сахар крови = 3,8 ммоль/л, билирубин общий = 220,8 мкмоль/л, (прямой/непрямой = 154,6/66,4 мкмоль/л), АсАТ/АлАТ = 610,2/960,0 МЕ, мочевина = 7,9 ммоль/л, ПТИ = 48%, фибриноген = 1,4 г/л.
Результаты обследования ребенка:
ОАК:Hb = 118 г/л, L= 22,6х109/л: эоз. = 0%, п/я = 4%, с/я =60%; Лимф.= 25%, Мон.= 11%. СОЭ = 12 мм/час.
ОАМ:реакция кислая, относительная плотность = 1015, белок – отрицат., микроскопия осадка: Лейкоциты = 1-2 в п/зр., плоский эпителий = 1-2 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 138 в 1 мин.
Биохимический анализ крови:амилаза = 5,5 мг/с-л, сахар = 2,2 ммоль/л, билирубин общий = 330,3 мкмоль/л, билирубин непрямой = 300,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ= 0,2/0,3 ммоль/ч-л, холестерин = 2,5 ммоль/л, калий = 4,0 ммоль/л, креатинин = 55 мкмоль/л.
Общий белок = 52 г/л, альбумины = 56,2%, глобулины = 43,8%: ά1 - 4,0%, ά 2 - 8,2%, β - 12,4%, γ - 19,2%.