Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований ребенка и бабушки для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию ребенку и бабушке и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.

Пример рекомендуемого содержания ответа:

1.Основной диагноз бабушки: Холера, крайне тяжёлая форма. Гиповолемический шок III степени.

Обоснование диагноза: острое начало болезни, бурное развитие клинической картины (за 5 часов). Выраженный диарейный синдром (стул обильный, водянистый, с примесью белых хлопьев – по типу «рисового отвара»), обильная рвота (многократная, без счёта). Эпидемиологические данные: посещение страны с жарким климатом и эпид. неблагополучием – Таджикистана.

Признаки обезвоживания IV степени: осиплость голоса с переходом в афонию, алгид (температура тела 35,7⁰С), анурия, судороги икроножных мышц, заострение черт лица, заторможенность, цианоз и снижение тургора кожи, сухой язык. Признаки шока: пульс слабого наполнения, ЧСС = 140 в 1 мин. АД = 50/0 мм рт.ст.

Ведущий синдром: острая сердечно-сосудистая недостаточность при течении гиповолемического шока.

2.Лабораторная диагностика у бабушки: 3-х кратное бактериологическое исследование – основной метод верификации диагноза. Материал для исследования: рвотные массы, испражнения.

Экспресс-диагностика: реакция иммобилизации (ответ через 15-20 мин), иммунолюминисцентный метод.

Используется также РНГА (на 14-21 день болезни) с диагностическим титром 1:160.

Исследование крови на электролиты: K, Na, Cl. Проведение ЭКГ, мониторинг АД, диуреза, объёма выделяемых каловых масс.

3. Неотложная терапия бабушке: внутривенная первичная регидратация. Установление центрального венозного доступа (один и более). Первичная регидратация (в течение 2-3 часов): восстановление объёма циркулирующей крови и электролитного состава крови. Введение подогретых до температуры 38,0 – 40,0⁰С полиионных растворов со скоростью 100-120 мл/мин. Используются: трисоль, лактосол, ацесоль, хлосоль. Объём вводимой жидкости расчитывается исходя из степени обезвоживания (в данном случае IV степень обезвоживания с потерей 10% и более от массы тела), исходной массы тела бабушки и показателей гемодинамики на фоне проводимой терапии.

Дополнительным средством терапии является назначение антибактериальных средств: ципрофлоксацин 800-1600 мг в сут в/в капельно, офлоксацин 400-800 мг в сут в/в капельно.

Поддерживающая регидратационная терапия (по окончании первичной регидратации и в течение заболевания): коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов. Подключение оральной регидратации (цитроглюкосолан, регидрон).

Энтеросорбенты: энтеродез 5гр 3 раза в сут, полисорб 3гр 3 раза в сут, полифепан по 1 ст. л. 3 раза в день.

Диспансерное наблюдение: в течение 1 года. Наблюдаемые не допускаются к работам, связанным с пищевым производством, общественным питанием и водоснабжением. Бактериологическое обследование реконвалесцентов: первый месяц – 1 раз в 10 дней, следующие 5 месяцев – 1 раз в мес., последующие 6 месяцев – один раз в 3 мес.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

В приемный покой детской больницы бригадой «Скорой медицинской помощи» доставлена девочка 12-13 лет потерявшая сознание на улице.

Анамнез собрать не удалось ввиду оглушенного состояния ребенка и отсутствия в приемном покое родителей.

Позже установлено, что мать ребенка находится в инфекционном отделении. Накануне они были в гостях, где ели консервы домашнего приготовления.

Маме 35 лет, доставлена в приемное отделение инфекционной больницы бригадой СМП на 2-й день болезни с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, сухость во рту, чувство тяжести и переполнения желудка, вздутие и урчание кишечника, трехкратный неоформленный стул без патологических примесей, а также чувство «комка в горле», ощущение «сетки» перед глазами (не может читать газету). Дома самостоятельно больная пыталась вызвать рвоту, но рвота облегчения состояния не принесла.

Объективно: Девочка находится в оглушенном состоянии, на вопросы не отвечает, адинамична, изо рта запах ацетона. t = 36,4⁰С. Масса тела = 32 кг. Длина = 148 см. Кожные покровы, слизистые и язык - сухие. Тонус мышц и глазных яблок снижен. Дыхание шумное, жесткое. ЧД = 30 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 124 в 1 мин. АД = 60/45 мм рт.ст. Живот мягкий. Печень – у края реберной дуги. Сухожильные рефлексы снижены.

Состояние матери тяжелое, сознание ясное. t = 36,2°С. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ. Голос хриплый, с гнусавым оттенком, речь невнятная. Выраженное затруднение при глотании пищи, при питье вода выливается через нос. При дыхании втягиваются межреберные дуги. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 38 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 90 в 1 мин. АД = 110/50 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий во всех отделах. Размеры печени по Курлову: 10(1) х 9 х 7,5 см. Ригидности затылочных мышц не определяется. Стула нет.

Результаты обследования ребенка:

ОАК:Эр.= 3,9х10¹²/л, Hb = 121 г/л, L = 5,4х10⁹/л: эоз. = 6%, п/я = 4%, с/я = 45%, лимф. = 39%, мон. = 9%. СОЭ = 14 мм/ч.

ОАМ:реакция кислая, относительная плотность = 1035, сахар = (+++), белок не обнаружен. Микроскопия осадка: эритроцитов не обнаружено, лейкоциты = 2-3 в п/зр., плоский эпителий = 2-4 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 124 в 1 мин.

Биохимический анализ крови: сахар = 24,4 ммоль/л, креатинин = 65 мкмоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки:корни структурны, легочные поля чистые.

Результаты обследования матери:

ОАК:эритр = 4,5 х 10¹²/л, Hb = 138 г/л, лейкоциты = 6,7 х 10⁹ /л, СОЭ = 18 мм/час.

Биохимический анализ крови:общий белок = 66 г/л,билирубин общий = 8,4 мкмоль/л, сахар крови = 5,0 моль/л, амилаза = 29 мг/ч-мл, мочевина = 6,4 ммоль/л, креатинин = 112 мкмоль/л, К⁺ = 3,4 моль/л, Na⁺ = 121 ммоль/л.