Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1.Диагноз заболевания и его обоснование: «Эндемический зоб 1 ст. Гипотиреоз. Артериальная гипертензия, 2 стадия, 2 степень, риск 4. Атерогенная дислипопротеинемия. Перименопауза. Миома матки, субсерозно-интерстици-альная, 14 недель беременности. Рубцовая деформация шейки матки. Анемия легкой степени не уточнённого генеза.
Обоснование нозологической формы: Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, однородные, безболезненные у пациентки, проживающей в эндемичном районе
Обоснование гипотиреоза: упорные запоры и прибавка массы тела, одутловатость лица, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сухость кожи, брадикардия, замедление скорости реакции и нарушение способности сосредоточиться – клинические симптомы гипотиреоза. Повышение уровня ТТГ – лабораторный критерий
Обоснование АГ 2 степени: периодические повышения АД до 170/100 мм рт. ст.
Обоснование АГ 2 стадии:признаки гипертрофии левого желудочка при отсутствии данных об осложнениях АГ.
Обоснование крайне высокого сосудистого риска:АГ 2 степени + гипертрофия левого желудочка + атерогенная дислипопротеинемия + перименопауза
Обоснование перименопаузы:менопауза диагностируется, как минимум, через год после последней менструации. Лабораторное подтверждение – повышения уровня ФСГ. Клинических проявлений типичного климактерического синдрома нет (учащенное мочеиспускание может быть следствием гипотиреоза и железодефицитной анемии).
Обоснование миомы:данные УЗИи влагалищного исследования.
2.Для верификации диагноза основного заболевания и проведения дифференциальной диагностики дополнительного обследования не требуется.
Для дополнительной объективизации диагноза «Эндемический зоб» и исключения очаговых образований в щитовидной железе: УЗИ щитовидной железы.
Для согласования тактики ведения больной и лекарственной терапии гипотиреоза – консультация эндокринологом.
Для уточнения поражения органов-мишеней при АГ: определение микроальбуминурии, УЗИ сердца, почечных артерий, транскраниальная допплерография сосудов головы и шеи.
Для уточнения генеза анемии: исследование уровня железа в сывортке крови, общей (ОЖСС) и латентной (ЛЖСС) железосвязывающей способности сыворотки крови.
При возникновении кровотечений в перименопаузе необходима консультация гинекологом с оценкой морфологических изменений эндометрия. Учитывая наличие миомы - возможно плановое оперативное лечение (показанием к оперативному лечению являются размеры матки, соответствующие 14 неделям беременности, наличие запоров, учащенного мочеиспускания, свидетельствующее о нарушении функции смежных органов).
3.Госпитализация больной в многопрофильный стационар. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:
· Диета № 10 (ограничение соли, жидкости, легко всасывающихся и усваивающихся углеводов, животных жиров, возбуждающих блюд и напитков).
· Учитывая 2 стадию АГ, антигипертензивную терапию следует начинать с комбинации двух или трёх препаратов. Показано сочетание ингибитора АПФ (эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, периндроприл 5 мг в сутки, лизиноприл 20 мг в сутки) или блокатора рецепторов к антиготензину II (лозартан 50 – 100 мг, ирберсартан 300 мг, кандесартан 8 – 16 мг, валсартан 80 – 160 мг в сутки) с агонистом имидазолиновых рецепторов в ЦНС моксонидином (0,4 мг) или комбинации ингибитора АПФ и малых доз диуретика (гипотиазид 12,5 – 25 мг, индапамид 1,5 – 2,5 мг). Назначение b-блокаторов в данном случае нежелательно (ЧСС = 56 в 1 мин.); допустимо использование антагонистов кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин, нифедипин).
· Обязательно назначение гиполипидемических средств (симвастатин 20 мг, розувостатин 10 мг, флувастатин 40 мг в сутки).
· При подтверждении железодефицитного генеза анемии – препараты железа для перорального приема (например, «Сорбифер дурулес» по 1 капс. х 2 раза в день, до нормализации уровня гемоглобина, а затем – по 1 капсуле в день, в течение 3 месяцев; «Тардиферон» – по той же схеме приема).
· При выявлении повышенного уровня ТТГ – средства заместительной гормональной терапии: L-тироксин по 50-100 мкг в сутки, под контролем ЧСС, АД и ТТГ (или Эутирокс в эквивалентной дозе). Тактика ведения больной будет определяться результатми УЗИ щитовидной железы.
· В отсутствие клинических проявлений климактерического синдрома в лечении гинекологом (ЗГТ) больная не нуждается.
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2
Пациентка И., 45 лет, преподаватель вуза, обратилась в женскую консультацию по поводу интенсивных приливов жара до 30 раз в течение суток, ночную потливость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, плаксивость, возбудимость.
Из анамнеза: Менархе в 13 лет, цикл установился сразу. Менструации были умеренные по 4 дня через 28 дней. В течение последнего года появились приливы жара, менструации стали нерегулярными (через 2 – 3 месяца). Родов 2, аборт 1. Травм и операций не было. С 34 лет стала отмечать периодические повышения АД до 160/90 мм рт. ст., связанные со стрессами. При повышениях АД принимала дибазол в таблетках. В 38 лет, в период приёма гормональных контрацетивов, был эпизод тромбофлебита вен правой голени. Отец пациентки перенёс инфаркт миокарда в 38 лет, умер в 56 лет после перенесённого нарушения мозгового кровообращения.
Объективно: Состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, кожа влажная, выражен белый дермографизм. Щитовидная железа не пальпируется. Отёков нет. Левая граница сердца – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс = 94 в 1 мин в покое. АД 150/90 мм рт. ст. Температура тела = 36,8°С. Окружность талии 72 см. Масса тела 59 кг, рост 162 см.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие.
Результаты лабораторно-инструментального обследования:
ОАК: Эр. = 4,3 х 1012/л., Нb = 125 г/л. Лейкоциты = 6,2 * 109/л, СОЭ = 4 мм/час.
ОАМ:плотность = 1022; белок не обнаружен. Лейкоциты и пл. эпителий - ед. в п/зр., эритроциты 1 – 2 в п/зр.
ЭКГ: Ритм синусовый, 88 в 1 минуту. RI>RII>RIII, RV5>RV4, RV5 + SV1= 35 мм. PQ = 0,13 c.
Биохимический анализ крови: Общий холестерин 6,2 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, общий белок 70 г/л, креатинин 88,4 мкмоль/л.
Гормоны крови: ФСГ = 96 МЕ/мл, ТТГ = 1,3 МЕ/л
УЗИ органов малого таза: тело матки размерами 56мм*38мм*34мм, М-эхо = 4 мм.Яичники объемом 2,5 и 3,0 см3, содержат мелкие фолликулы.