Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференци-альной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту: какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте функции лечащего врача, заведующего отделением, врачебной комиссии при осуществлении экспертизы нетрудоспособности в условиях стационара, особенности оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Вирусный миокардит, подострая фаза. НК 1 ст NYHA. СН 1 по Н.Д.Василенко и Н.Д.Стражеско.
Обоснование нозологической формы: наличие в анамнезе вирусного заболевания 2 месяца назад, кардиалгии, субфебрильная температура, астенический синдром, тахикардии, артралгии.
Обоснование фазы миокардита:отсутствие на ЭКГ изменений, характерных для острого периода – элевации сегмента ST и инверсия зубца Т во многих отведениях.
Тактически оправдана госпитализация в стационар (желательно в кардиологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения.
Исходя из условия задачи, стартовая терапия должна включать:
· Постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, витамины, антигистаминные средства;
· Недостаточность кровообращения лечат по общепринятым правилам: ингибиторы АПФ, диуретики; b-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона – по показаниям;
· В тех случаях, когда удается выявить причину миокардита, наряду с симптоматической и общеукрепляющей терапией назначают этиотропное лечение (убедительных доказательств благоприятного влияния на исход миокардитов противовирусных и НПВС, а также иммунодепрессантов не получено).
2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Для дополнительной объективизации миокардита: ЭХО-КГ иногда обнаруживает нарушение систолической и диастолической функции желудочков, в редких случаях можно обнаружить и нарушение локальной сократимости.
Для доказательства мионекроза: повышение в плазме активности креатинфосфокиназы и концентрации тропонина I.
Для окончательного подтверждения диагноза миокардит: проведение трансвенозной эндомиокардиальной биопсии лишь у больных с крайне неблагоприятным течением заболевания (чаще всего это гигантоклеточный миокардит), либо при неэффективности проводимой терапии.
Представляется целесообразным направление больной на консультацию к кардиологу, инфекционисту.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ + ОЗЗО
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1
Больной Н., 52 лет, водитель, обратился к хирургу поликлиники.
Жалобы: на ноющие боли в эпигастрии, не связанные с приёмом пищи, исчезновение аппетита, слабость, похудание на 10 кг.
Анамнез: больным себя считает 3 месяца, в течение которых исчез аппетит и появились боли после употребления грубой пищи, в дальнейшем они стали беспокоить ближе к ночи. 20 лет назад перенес резекцию желудка (Бильрот-II) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, после операции к врачам не обращался, не обследовался.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые умеренно бледные, тургор кожи снижен. Рост = 172 см. Масса тела = 60 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 68 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот округлой формы, в эпигастрии - послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень - по краю реберной дуги.
Результаты обследования:
ОАК: Эр = 3,5х1012/л, Hb = 105 г/л, Лейк. = 4,2х109/л: эоз.=2%, п/я = 10%, с/я = 63%, лимф. = 14%, мон.= 11%, СОЭ = 22 мм/ч.
ОАМ: уд. пл. = 1002, цвет - сол.-желтый, реакция - нейтр., белок - отр., сахар - отр., плоский эпителий – ед. п/зр, лейк. = 3-5 п/зр, эр. = ед. в п/зр., цилиндры - нет, бактерий нет.
ЭКГ: ритм синусовый, 68 в 1 мин. Признаки диффузных изменений миокарда.
Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,0 ммоль/л, билирубин общ. = 16 мкмоль/л, холестерин = 5,1 ммоль/л, общий белок = 72 г/л, мочевина = 4 ммоль/л, остаточный азот = 20 ммоль/л, креатинин = 50 мкмоль/л, амилаза = 20 г/ч-л.
Рентгенография органов грудной клетки – без патологических изменений.
Рентгеноскопия культи желудка: размеры культи составляют около 1/3 органа. На передней ее стенке дефект наполнения 4 х 6 см бугристый с относительно четкими границами. Смещаемость культи ограничена.
Гастрофиброскопия: на передней стенке с переходом на малую кривизну культи - экзофитное образование 4 х 5 см, состоящее из мелких и средник бугорков, напоминающих цветную капусту.
Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).