Пациент терапевтического отделения с сердечной патологией находится на строгом постельном режиме.
Объективно: ЧДД – 30 в минуту, пульс – 84 удара в минуту, АД 139/70 мм.рт. ст., отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно: пациент жалуется на отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру.
Объективно:ЧДД – 30 в минуту (одышка), пульс – 84 удара в минуту, АД 139/70 мм.рт. ст., отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Настоящие:
- одышка, связанная с основным заболеванием
- отеки, связанные с основным заболеванием
Приоритетные:
- отеки, связанные с основным заболеванием
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема - Отеки, связанные с основным заболеванием
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Устранить отеки на ногах в течение недели с помощью лекарственных средств.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Успокоить, строгий постельный режим. (нез.) 3. По назначению врача – петлевые диуретики: фуросемид, лазикс (зав.) 4. Профилактика пролежней (нез.) 5. Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) 6. Гипонатриевая диета, с ограничением жидкости по диурезу + 400 мл (нез.) 7. Ежедневное взвешивание пациента утром натощак в одной и той же одежде, при одинаковом питьевом режиме и диете | 1. Мониторинг состояния пациента 2. Облегчение состояния пациента 3. Выведение «лишней» жидкости для снятия отеков 4. Улучшение качества жизни при строгом постельном режиме 5. Соль задерживает жидкость и увеличивает отеки 6. Для профилактики внутренних отеков (нез.) |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: К концу недели отеки спали, одышка прошла, состояние улучшилось.
Долгосрочная цель: Обучить пациента образу жизни для профилактики отеков.
Планирование и реализация
1. Обучить пациента контролю веса (нез.)
2. Обучить пациента особенностям диеты - гипонатриевая диета, исключить алкоголь, крепкий чай, кофе.
3. Консультация кардиолога.
Оценка: пациент обучен образу жизни для профилактики отеков.
ЗАДАЧА
В приемное отделение доставлена пациентка с патологией сердечно-сосудистой системы. При осмотре пациентка потеряла сознание.
Объективно: кожные покровы бледные, пульс 60 ударов в минуту, АД 110/ 60 мм.рт.ст.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно: жалоб нет
Объективно: пациент находится без сознания, кожные покровы бледные, пульс 60 ударов в минуту, АД 110/ 60 мм.рт.ст.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Настоящие:
Обморок, связанный с основным заболеванием
Приоритетные:
Обморок, связанный с основным заболеванием
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема - Обморок, связанный с основным заболеванием
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Устранить обморок в течение 5 минут, с помощью лекарственных препаратов
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить, приподняв ножной конец. (нез.) 3. Похлопать по щекам, дать понюхать нашатырный спирт (незав.) 4. Приготовить кордиамин, 10% кофеин бензоат натрия, 10% сульфокамфокаин (з.) 5. Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) 6. Дать попить крепкий свежезаваренный чай или кофе, обложить пациента грелками. | 1. Мониторинг состояния пациента 2. Улучшение кровообращения головного конца 3. Улучшение притока крови к голове 4. Повышение АД 5. Мониторинг состояния пациента 6. Повышение АД за счет кофеина 7. Улучшение кровообращения, согревание |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Обморок купирован. Пациент чувствует себя удовлетворительно.
ЗАДАЧА
В приемное отделение стационара доставлен пациент с жалобами на боли в сердце, за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку, левое плечо, нижнюю челюсть. Боли появились после подъема тяжестей.