Вывихи акромиального конца ключицы

Частота вывихов акромиального конца ключицы достигает 15% всех вывихов. Он чаще встречается у мужчин в возрасте от 25 до 50 лет. Синоним повреждения – разрыв ключично-акромиального сочленения.

Анатомо-биомеханические особенности.Соединение дистального конца ключицы с акромиальным отростком лопатки образует сустав, стабильность которого определяется акромиально-ключично и ключично-клювовидной связками. Акромиально-ключичная связка окутывает сустав, ключично-клювовидная – располагается вне сустава и соединяет клювовидный отросток лопатки с дистальным концом ключицы в области ее бугорка в виде конической и трапециевидной порций связки (рис. 1).

Рис. 1. Связки акромиально-ключичного сустава:

1 - акромиально-ключичная связка, 2 - ключично-клювовидная связка

Движение в суставе происходит при отведении поднятой руки. Смещение в суставе возникает при разрыве одной или обеих упомянутых связок.

Классификация.

Вывихи акромиального конца – надакромиальный, подакромиальный (очень редко)

- полный (разрыве акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связки),

- неполный (разрыв только акромиально-ключичной связки).

Механизмповреждения может быть прямым, когда нагрузка направлена сверху на акромиальный отросток. Вывих может наступить в результате, действия снаружи на плечевой сустав при приведенном и ротированном кнутри плече. Этот механизм в начале XX в. определяли как «падение на бок при попытке залезть во фрачный карман». Кроме того, к вывиху может привести и нагрузка по оси отведенного плеча.

Диагностика.Отмечается боль, обычно не сильная, в области акромиально-ключичного сочленения. Там же определяются отек, болезненность при пальпации, выстояние конца ключицы в сравнении со здоровой стороной (рис. 2).

О повреждении сочленения свидетельствует и акромиально-ключичная проба, которую выполняют следующим образом. Плечо отводят на 90° и смещают локоть кпереди за среднюю линию, нагружая сочленение, что при наличии патологии приводит к усилению болей. Характерным для разрыва акромиально-ключичного сочленения является симптом «клавиши»: фиксируют приведенное плечо под локоть и надавливают на сместившийся вверх конец ключицы, который в таких случаях легко погружается. При прекращении давления дистальный конец ключицы вновь смещается вверх (« как клавиша»).

Все эти симптомы при вывихе определяются более отчетливо, чем при подвывихе. Так, при полном вывихе акромиальный конец ключицы настолько смещается вверх, что можно пропальпировать его суставной конец. Этого нельзя сделать при подвывихе. При полном вывихе наступает такое разобщение ключицы и лопатки, что движение последней может происходить без изменения положения ключицы. При подвывихе, когда ключица связана с лопаткой ключично-клювовидной связкой, движение лопатки приводит, как и в норме, к синхронному смещению дистального конца ключицы

Рис.2. Деформация надплечья при полном вывихе акромиального конца ключицы

При застарелых вывихах ряд симптомов может нивелироваться или, наоборот, будет выражен более отчетливо. Так, выступание акромиального конца ключицы может нарастать, а симптом «клавиши» не давать полного его погружения.

Радиологическая диагностика.Для окончательной диагностики делают переднезадние рентгенограммы обоих надплечий. Более отчетливая картина может быть получена при функциональной рентгенографии.

Функциональные рентгенограммы выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3 – 5 кг. Снимают оба надплечья, желательно – на одной рентгеновской пленке.

О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка (рис. 3, а).

При смещении до половины толщины ключицы можно думать о подвывихе, при большем смещении – о вывихе. Для более достоверной оценки вывиха необходимо в сравнительном аспекте оценить расстояние от клювовидного отростка до ключицы (т.е. длину ключично-клювовидной связки). Увеличение этого расстояния в сравнении со здоровой стороной на 5 мм и более (рис. 3, б) свидетельствует о разрыве ключично-клювовидной связки, а значит – о полном вывихе ключицы (полном разрыве сочленения). Длина клчично-клювовидной связки менее 5 мм (рис. 3, в) свидетельствует о ее целостности, а значит – о неполном вывихе акромиального ключицы.

Рис.3. Функциональное рентгенологическое исследование

А-смещение нижнего контура ключицы вверх,

Б – вывих – увеличение расстояния от ключичного отростка и ключицы на 5 мм и более,

В – подвывих - смещение менее 5 мм

Догоспитальная помощьсводится к обезболиванию анальгетиками и иммобилизации косыночкой повязкой.

Лечение.Большинство авторов придерживаются той точки зрения, что подвывихи акромиального конца ключицы следует лечить консервативно, а полные вывихи – оперативно.

Вправление свежего вывиха ключицы не представляет затруднений. Для этого после анестезии (в область ключично-акромиального сустава вводят 10,0 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина), верхнюю конечность фиксируют за локоть, слегка смещая приведенное плечо вверх и кзади. Одновременно надавливают на дистальный отдел ключицы вниз. Вывих вправлен. Сложнее удержать ключицу во вправленном состоянии.

При консервативном лечении с этой целью на 4 –6 нед накладывают шины и повязки, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы. Одним из примеров такой фиксации может служить гипсовая торакобрахиальная повязка с винтовым пелотом по Шимбарецкому (рис. 4).

Рис. 4. Торакобрахиальная повязка с компрессирующим винтом по Шимбарецкому.

Общим недостатком таких повязок является опасность образования пролежней в области давления на мягкие ткани, возможность рецидива вывиха из-за ослабления повязки, а также длительная фиксация грудной клетки с ограничением ее экскурсии.

Оперативное лечение более комфортно для пациента и надежно в плане профилактики рецидива вывиха. Наиболее простой и малотравматичный метод операции заключается в перкутанной (чрескожной) трансартикулярной фиксации спицами вправленого конца ключицы (рис. 5, а) с наложением повязки типа Дезо на 4–6 нед (отпадает необходимость внешнего вертикального давления повязкой для удержания вправленного вывиха), В то же время при полном вывихе акромиального конца ключицы большинство авторов считают обязательным восстановление ключично-клювовидной связки (как правило, выполняют пластику синтетическим материалом или аутотканью). Дополнительно проводят пластику акромиально-ключичного сочленения или трансартикулярную фиксацию ключицы металлическими спицами (рис. 5, б). После операции накладывают гипсовую повязку Дезо или отводящую шину на 4–6 нед.

Рис. 5. Фиксация вывиха акромиального конца ключицы:

а – трансартикулярно спицей при неполном вывихе,

б – сочетание пластики ключично-клювовидной связки с трансартикулярно спицей при полном вывихе

в – фиксатором с «памятью формы» (никелид титана).

Более жесткой фиксации ключицы, не требующей дополнительной гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, достигают при использовании специальной конструкции из металла с «памятью формы» (никелид титана). Этот фиксатор после имплантации в зону ключично-клювовидной связки создает дополнительную вертикальную компрессию, «притягивая» ключицу к клювовидному отростку (рис. 5, в).

Трудоспособность после вывиха акромиального конца ключицы восстанавливается через 7 – 8 нед.

Осложнениямогут быть связаны с недостаточным сроком иммобилизации или дефектами операционной техники, когда наступает рецидив вывиха.