Обследования, необходимые для подтверждения этиологии заболевания
ü ИФА – определение IgM и IgG к вирусу гриппа
ü РИФ, РТГА крови на определение титра а/т к вирусу гриппа в парных сыворотках.
4. Борьба с гипертермическим синдромом: парацетамол, ибупрофен. При отсутствии эффекта у больных с выраженной гиперемией кожи (“красная гипертермия”) проводят физическое охлаждение (обтирание 50% спиртом, холод к магистральным сосудам). При “белой гипертермии” (спазм сосудов) необходимо согревание: грелки, ножные ванны и введение спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин)
5. Помощь на догоспитальном этапе:
ü Интубация, оксигенотерапия или прохладный воздух
ü Через небулайзер – будесонид и беродуал
ü Преднизолон 5 мг/кг –в/в струйно
ü Спазмолитики в/в
ü Седативные препараты в/в
ü При брадикадии и гипотензии - адреналин, атропин
Эталон ответа к задаче 7:
1. Диагноз: ОРВИ, круп II - III степени, декомпенсированный
2.Обоснование:На основании острого начала заболевания с повышения температуры до 37,50С, данных объективного осмотра: осиплого голоса, присоединения грубого лающего кашля и шумного затрудненного вдоха, который слышен за 2-3 метра от больного, втяжения податливых мест грудной клетки (югулярной, под- надключичных ямок), «синевы» вокруг рта.
3. Обследование для подтверждения диагноза: ОАК, ОАМ, кал и соскоб на я/г, мазок из носоглотки ТКБД однократно, рентгенограмма органов грудной клетки.
Лечение.
ü Диета по возрасту и обильное питье
ü Антибактериальная терапия (препараты цефалоспоринового ряда)
ü Ингаляции с глюкокортикостероидами, эуфиллином, 2% содовым раствором, термопсисом 5-6 раз в сутки
ü Настой валерианы, пустырника, сипроп лазолвана, раствор эуфиллина 0,3%
ü При отказе от питья проводится инфузионная терапия из расчета 30-40 мл/кг массы.
5. Помощь на догоспитальном этапе:
1.Интубация, оксигенотерапия или прохладный воздух
2.Через небулайзер – будесонид и беродуал
3.Преднизолон 5 мг/кг –в/в струйно
4.Спазмолитики в/в
5.Седативные препараты в/в
6.При брадикадии и гипотензии - адреналин, атропин
Эталон ответа к задаче 8:
1. Диагноз:Парагрипп, типичная тяжелая форма, круп III степени, декомпенсированной.Осложнения: ателектаз. Сопутствующий диагноз: тимомегалия.
2. Обоснование: На основании острого начала заболевания с повышения температуры до 38,80С, "лающего" кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа, данных объективного осмотра: появления через 2-3 часа стенозированного дыхания, катаральных симптомов, результатов вирусологического исследования, рентгенографии органов грудной клетки позволили поставить диагноз: "Парагрипп, типичная тяжелая форма, круп III степени, декомпенсированный".
3. Дополнительные исследования:бактериологическое исследование слизи из рото- и носоглотки на ТКБД, ЭКГ, консультация отоларинголога. Вирусологическое обследование.
4. С какими заболеваниями будете дифференцировать?Грипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция риновирусная инфекция.
5. Лечение в стационаре:
ü Диета по возрасту и обильное питье
ü Антибактериальная терапия (препараты цефалоспоринового ряда)
ü Ингаляции с глюкокортикостероидами, эуфиллином, 2% содовым раствором, термопсисом 5-6 раз в сутки
ü Настой валерианы, пустырника, сипроп лазолвана, раствор эуфиллина.
ü При отказе от питья проводится инфузионная терапия из расчета 30-40 мл/кг массы.
Эталон ответа к задаче 9:
1. Клинический диагноз:ОРВИ, круп II степени, субкомпенсированный, осложненный нисходящим трахеобранхитом.
2. Обследование: ОАК, ОАМ, кал и соскоб на я/г, мазок из носоглотки ТКБД однократно, консультация отоларинголога и рентгенограмма органов грудной клетки.
3. Неотложная помощь:
ü Оксигенотерапия – увлажненный кислород, через маску или носовые катетеры.
ü Преднизолон внутримышечно.
ü Спазмолитики (папаверин, но-шпа) в/м.
4. Лечение в стационаре:
ü Диета по возрасту и обильное питье
ü Антибактериальная терапия (препараты цефалоспоринового ряда)
ü Ингаляции с глюкокортикостероидами, эуфиллином, 2% содовым раствором, термопсисом 5-6 раз в сутки
ü Настой валерианы, пустырника, сипроп лазолвана, раствор эуфиллина.
ü При отказе от питья проводится инфузионная терапия из расчета 30-40 мл/кг массы.
5. Показания для перевода в реанимацию:
ü Круп III-IV ст.
ü Круп II ст., если в течение 2-3 часов лечения стеноз не уменьшается
ü Бледность и цианоз кожных покровов
ü Появление парадоксального пульса
ü Выраженное беспокойство ребенка
ü Стойкая гипертермия
Эталон ответа к задаче 10:
1.Показания для перевода в реанимацию:
ü Круп III-IV ст.
ü Круп II ст., если в течение 2-3 часов лечения стеноз не уменьшается
ü Бледность и цианоз кожных покровов
ü Появление парадоксального пульса
ü Выраженное беспокойство ребенка
ü Стойкая гипертермия
2. Обследование: ОАК, ОАМ, кал и соскоб на я/г, мазок из носоглотки ТКБД однократно, консультация отоларинголога и рентгенограмма органов грудной клетки.
3. Неотложная помощь:
ü Оксигенотерапия – увлажненный кислород, через маску или носовые катетеры
ü Преднизолон внутримышечно.
ü Спазмолитики (папаверин, но-шпа) в/м.
4. Лечение в стационаре:
ü 1.Диета по возрасту и обильное питье
ü 2.Антибиотибактериальная терапия (препараты цефалоспоринового ряда)
ü 3.Ингаляции с глюкокортикостероидами, эуфиллином, 2% содовым раствором, термопсисом 5-6 раз в сутки
ü 4.Настой валерианы, пустырника, сипроп лазолвана, раствор эуфиллина.
ü 5.При отказе от питья проводится инфузионная терапия из расчета 30-40 мл/кг массы.
5. Назовите вакцины против гриппа. Живая гриппозная вакцина, грипповак, ваксигрипп, гриппол, инфлювак, флюарикс, агрипал.
Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме: Коклюш. Паротитная инфекция.
Эталон ответа к задаче 1:
1.Диагноз:Коклюш, типичный, легкая форма.
2. Обоснование: На основании острого начала заболевания, усиления кашля, который стал навязчивым, через неделю кашель стал приступообразным, покраснения лица во время приступа кашля, набухания вен шеи, отхождения вязкой мокроты, данных объективного осмотра: незначительной одутловатости лица, перкуторно - над легкими коробочного оттенка звука, при аускультации - жесткого дыхания. Учитывая: периодичное развитие болезни, отсутствия первичного токсикоза и эффекта от лечения, появления на 7 день приступообразного кашля у ребенка до 10 раз в сутки, характерного вида лица во время приступа, контакта в семье с длительно кашляющим братом и нарушения в прививочном календаре свидетельствуют о наличии коклюша типичной легкой формы.
Обследование.
ü Бактериологический посев слизи с задней стенки глотки.
ü РПГА с коклюшным антигеном (т.к. ребенок не привит, достаточно однократного исследования и обнаружения диагностического титра 1:80).
ü Клинический анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ).
ü Анализ мочи.
ü Рентгенография органов грудной клетки.
ü Кал на яйца глистов.
ü Соскоб на острицы.
4.Лечить можно на участке, потому что ребенок переносит легкую форму болезни.
Принципы лечения на дому
ü Длительное пребывание на свежем воздухе.
ü Этиотропная терапия: ампициллин, левомицетин, эритромицин, курс лечения 7-10 дней.
ü Для угнетения кашлевого рефлекса (либексин, глаувент, бромгексин).
ü Для смягчения кашля: бронхолитин, щелочная микстура.
ü Витамины.
Эталон ответа к задаче 2:
1.Диагноз:Коклюш, типичный, тяжелая форма
Обследование.
ü Бактериологический посев слизи с задней стенки глотки.
ü РПГА с коклюшным антигеном (т.к. ребенок не привит, достаточно однократного исследования и обнаружения диагностического титра 1:80).
ü Клинический анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ).
ü Анализ мочи.
ü Рентгенография органов грудной клетки.
ü Кал на яйца глистов.
ü Соскоб на острицы.
3.Лечение:в ОРИТ
ü Оксигенотерапия.
ü Этиотропная терапия: ампициллин, левомицетина сукцинат, гентамицин, эритромицин, рулид. При тяжелых формах - 2 антибиотика.
ü Препараты, угнетающие кашлевой рефлекс: седуксен 0,3 мг/кг массы или реланиум, детям старшего возраста - аминазин 1-2 мг/кг массы.
ü Для улучшения бронхиальной проходимости эуфиллии внутрь, в/в.
ü Муколитические средства: бронхолитин, бромгексин, в тяжелых случаях ферменты (хемопсин, хемотрипсин), лидаза.
ü При тяжелых формах глюкокортикостероиды, курс- 5-7 дней.
ü Витамины: С, группы В.
ü Антигистаминные препараты.
ü Фенобарбитал.
ü Валериана, пустырник
4.Дифференцировать:спаракоклюшем, микоплазменной и хламидийной инфекцией, парагриппом.
5.Показания для госпитализации в стационар:тяжелые и среднетяжелые формы, коклюш у детей первого года жизни; заболевание у детей из закрытых детских учреждений; дети с отягощенным преморбидным фоном.
Эталон ответа к задаче 3:
1.Диагноз:Коклюш типичный, тяжелая форма, осложненный кровоизлиянием в конъюнктиву правого глаза, ателектазом средней доли правого легкого.
2.Обоснование: контакт в семье с длительно кашляющим дедушкой, постепенное развитие болезни, появление на 7 день приступообразного кашля у ребенка до 28 раз в сутки, сопровождающегося рвотой, апноэ, результаты бактериологического исследования свидетельствуют о наличии коклюша типичного тяжелой формы.
3. Результаты обследования: Bordetella pertussis - при бактериологическом посеве слизи с задней стенки глотки; в анализе крови лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ; на рентгенограмме грудной клетки - эмфизема.
Лечение.
ü Госпитализация в инфекционный стационар (по возрасту и по тяжести).
ü Внутривенно струйно: глюкозо – энергетический комплекс, преднизолон, эуфиллин, лазикс, гентамицин
ü Внутримышечно: ампициллин, диазепам.
ü Внутрь: фенобарбитал, эуфиллин, синекод, амброксол.
ü Прогулки на свежем воздухе (при температуре воздуха до -100)
5.Дифференцировать:спаракоклюшем, микоплазменной и хламидийной инфекцией, парагриппом.
Эталон ответа к задаче 4:
1.Диагноз клинический:Коклюш типичный, тяжелая форма, осложненный пневмонией.
2.Обоснование диагноза: На основании острого начала заболевания с повышения температуры до 37,40С, сухого кашля, данных объективного осмотра: бледности лица и пастозности век, легочного звука с коробочным оттенком над всеми полями легкого, влажных хрипов, умеренной тахикардии (106 в минуту), одышки с задержкой дыхания до 15 – 20 секунд, рвоты в течение суток до 3-4 раз, гиперемии в зеве, увеличенных шейных лимфатических узлов дают основание для постановки диагноза: коклюш типичный, тяжелая форма, осложненный пневмонией.
Обследование.
ü Бактериологический посев слизи с задней стенки глотки.
ü РПГА с коклюшным антигеном (т.к. ребенок не привит, достаточно однократного исследования и обнаружения диагностического титра 1:80).
ü Клинический анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ).
ü Анализ мочи.
ü Рентгенография органов грудной клетки.
ü Кал на яйца глистов.
ü Соскоб на острицы.
4. Как будете далее прививать ребенка? Вместо АКДС следует использовать АДС-М анатоксин.
5. Противоэпидемические мероприятия в очаге коклюша:
ü Изоляция больного на 14 дней.
ü Экстренное извещение в ГСЭН.
ü Карантин на контактных детей из организованных коллективов на 7 дней, наблюдать за появлением у них кашля.
ü Контактным не привитым, ослабленным детям целесообразно вводить антитоксический противококлюшный иммуноглобулин
ü Прививки против коклюша в очагах коклюшной инфекции не проводят.
Эталон ответа к задаче 5:
1. Противоэпидемические мероприятия в очаге коклюша:
ü Изоляция больного на 14 дней.
ü Экстренное извещение в ГСЭН.
ü Карантин на контактных детей из организованных коллективов на 7 дней, наблюдать за появлением у них кашля.
ü Контактным не привитым, ослабленным детям целесообразно вводить антитоксический противококлюшный иммуноглобулин
ü Прививки против коклюша в очагах коклюшной инфекции не проводят.
План обследования в стационаре.
ü Бактериологический посев слизи с задней стенки глотки.
ü РПГА с коклюшным антигеном (т.к. ребенок не привит, достаточно однократного исследования и обнаружения диагностического титра 1:80).
ü Клинический анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ).
ü Анализ мочи.
ü Рентгенография органов грудной клетки.
ü Кал на яйца глистов.
ü Соскоб на острицы.
3. Сроки проведения профилактических прививок против коклюша.3 месяца, три вакцинации с интервалом 1,5 мес. Первичная ревакцинация в 18 мес.
4. Возбудитель коклюша.В. Pertussis
5. Дифференциальная диагностика коклюша.ОРВИ, бронхиты, паракоклюш, хламидийная и микоплазменная инфекции.
Эталон ответа к задаче 6:
1. Диагноз: Паротитная инфекция типичная, железистая (двусторонний паротит, панкреатит, правосторонний орхит), среднетяжелая форма.
2. Обследование:IgM к паротитному антигену или нарастание титра IgG к паротитному диагностикуму в динамике (ИФА)
3. Осложнения: атрофия яичка, сахарный диабет, хронический панкреатит.
4. Лечениев стационаре по клиническим показаниям (орхит, панкреатит)
ü Строгий постельный режим на период клинических симптомов орхита.
ü Диета механически и химически щадящая с исключением свежего хлеба.
ü Внутривенно струйно: преднизолон, лазикс.
ü Внутримышечно: пенициллин.
ü Внутрь: индометацин, аспаркам.
ü Сухое тепло на область слюнных желез.
ü При подтверждении панкреатита - панкреатин внутрь.
5. Мероприятия в очаге: экстренное извещение в ГСЭН. Изоляция больного не менее чем на 9 дней. В школе карантин на контактных на 21 день на класс. Не болевших, не привитых, однократно привитых (если прошло более 6 месяцев от прививки), а если проводится серологическое обследование контактных, то при титре антител ниже защитного уровня в РПГА (менее 1:40) лиц до 25 лет вакцинируют или ревакцинируют против паротита не позднее 7 дня с момента выявления больного.
Эталон ответа к задаче 7:
1. Диагноз: Паротитная инфекция типичная, железистая форма (2-сторонний паротит, 2-сторонний субмандибулит, правосторонний орхит, панкреатит?), тяжелая.
2. Обоснование: На основании острого начала заболевания с повышения температуры до до 38,5º и появления припухлости справа в околоушной области, данных объективного осмотра: при пальпации определяются в околоушных и подчелюстных областях небольшие опухолевидные плотные безболезненные образования, разжиженного стула до 3 раз в сутки, увеличения правого яичка в 3 раза, болезненного при пальпации, дают основание для постановки диагноза: паротитная инфекция типичная железистая форма (2-сторонний паротит, 2-сторонний субмаксиллит, правосторонний орхит, панкреатит?), тяжелая форма.
3. Обследование: ИФА: Ig M, IgG к вирусу эпидемического паротита (обнаружение IgM), анализ периферической крови (могут быть воспалительные изменения), анализ мочи с определением активности диастазы (норма мочи, повышенная активность диастазы), УЗИ поджелудочной железы
4. Лечение:
ü Строгий постельный режим до нормализации размеров яичка.
ü Диета механически щадящая с черствым хлебом, обезжиренная.
ü Внутривенно преднизолон, аскорбиновая кислота, фуросемид, глюконат кальция.
ü Внутримышечно – антибиотик
ü Внутрь – аспаркам, нестероидный противовоспалительный препарат, но-шпа, панкреатин.
5. Осложнения: атрофия яичка, сахарный диабет, хронический панкреатит
Эталон ответа к задаче 8:
1. Диагноз: Паротитная инфекция типичная, железистая (2-сторонний паротит), легкая форма.
2. Обследование: ИФА (IgM, IgG) к паротитному диагностикуму – обнаружение IgM.
3. Лечение:постельный режим на 7 дней, механически щадящая пища, сухое тепло на область пораженных слюнных желез.
4. Мероприятия в очаге:
Экстренное извещение в ГСЭН.
ü Изоляция больного не менее чем на 9 дней.
ü В школе карантин на контактных на 21 день на класс.
ü Не болевших, не привитых, однократно привитых (если прошло более 6 месяцев от прививки), а если проводится серологическое обследование контактных, то при титре антител ниже защитного уровня в РПГА (менее 1:40), лиц до 25 лет вакцинируют или ревакцинируют против паротита не позднее 7 дня с момента выявления больного.
ü Контактным, имеющим медицинские отводы от профилактических прививок, не позднее 5 дня с момента контакта вводится иммуноглобулин.
5. Вакцинация в 12 мес., ревакцинация – в 6 лет
Эталон ответа к задаче 9:
1. Диагноз: Бактериальный гнойный паротит слева. Сопутствующий диагноз: Слюнно-каменная болезнь.
2. Обследование: анализ периферической крови (гнойно-воспалительные изменения), анализ мочи с определением активности диастазы (норма), ИФА (IgM, IgG) к паротитному диагностикуму (не обнаружатся IgM), сиалограмма (выявит камни в протоках слюнных желез).
3. Лечение: Ребенок нуждается на сегодня в антибактериальной и симптоматической терапии.
4. Прогноз: если сохраняются проявления слюнно-каменной болезни, то паротит может рецидивировать.
5. Дифференцировать:гнойный паротит; первично-хронический паротит; подчелюстной лимфаденит; опухоли слюнных желез; слюнно-каменная болезнь.
Эталон ответа к задаче 10:
1.Мероприятия в очаге:
Экстренное извещение в ГСЭН.
ü Изоляция больного не менее чем на 9 дней.
ü В школе карантин на контактных на 21 день на класс.
ü Не болевших, не привитых, однократно привитых (если прошло более 6 месяцев от прививки), а если проводится серологическое обследование контактных, то при титре антител ниже защитного уровня в РПГА (менее 1:40), лиц до 25 лет вакцинируют или ревакцинируют против паротита не позднее 7 дня с момента выявления больного.
ü Контактным, имеющим медицинские отводы от профилактических прививок, не позднее 5 дня с момента контакта вводится иммуноглобулин.
2. Обследование: анализ периферической крови (воспалительные изменения), анализ мочи с определением активности диастазы (норма), ИФА (IgM, IgG) к паротитному диагностикуму, сиалограмма (выявит камни в протоках слюнных желез).
3. Лечение: госпитализация по показаниям. Режим постельный на период лихорадки. Стол паровой обработки. Патогенетическая и симптоматическая терапия.
4. Прогноз: благоприятный.
5. Дифференцировать:гнойный паротит; первично-хронический паротит; подчелюстной лимфаденит; опухоли слюнных желез; слюнно-каменная болезнь; токсическая дифтерия ротоглотки.