Когнитивные модели депрессивных и тревожных расстройств

Автоматические мысли и дисфункциональные убеждения характеризуются специфической для каждого расстройства тематикой или предметным содержанием. Вопреки утверждению многих больных о том, что их тяжелые эмоциональные со­стояния беспричинны (как при синдроме генерализированной тревоги или некоторых вариантах депрессии), специальные про­цедуры в каждом случае позволяют выявить определенное пред­метное содержание переживаний.

Бек исследовал типичные сновидения, мысли и фантазии депрессивных больных с целью верифицировать психоанали­тическую теорию и обнаружить признаки вытесненной враж­дебности. Вместо этого он обнаружил две основные содержа­тельные характеристики изучаемой продукции:

а) фиксацию на теме реальной или мнимой утраты (на смер­ти близких, разрыве отношений, крушении надежд, неуспехе в достижении значимых целей);

б) так называемое «негативное отклонение» или «негатив­ную триаду» — негативный взгляд на себя, на будущее и на мир.

Другая содержательная характеристика базисных установок и убеждений депрессивных больных состоит в их жестком, импе­ративном характере с более частым, чем в норме, употреблением таких речевых форм, как «следует» и «должен» (Ellis, 1993). Набор таких базисных убеждений Бек вслед за Хорни назвал «тиранией долженствований», подчеркнув сходство этого понятия с поняти­ем супер-эго. Он привел пример типичных «долженствований» депрессивных больных: «Я должен быть способен быстро и само­стоятельно найти решение любой проблемы»; «Я должен быть все­гда на пике продуктивности»; «Я должен все знать, понимать и предвидеть»; «Я никогда не должен страдать, я должен всегда быть счастливым и безмятежным».

Упрощенное содержание посылок, директивность, очевид­ный недостаток дифференцированности свидетельствуют, по мнению Ковак (Kovack, Beck, 1976), об инфантильной природе депрессиогенных базисных посылок. В их развитии и упроче­нии участвуют следующие онтогенетические факторы:

1. Утрата одного из родителей в детстве. Есть данные о том, что депрессивные больные переживают утраты в детстве чаще, чем испытуемые контрольных групп. Этот опыт может при­вести к тому, что любые утраты человек будет интерпретиро­вать как необратимые и оставляющие после себя неизлечимые травмы;

2. Наличие родителя, чья система убеждений вращается вок­руг темы собственной неполноценности, или родителя, чья систе­ма конструктов состоит из ригидных, жестких правил. Таким образом, дитя может приобщиться к некоторым неадаптивным схемам на основе моделирования и социальной идентификации. Ковак иллюстрирует такую возможность следующим примером: «На сеансах семейной терапии нередко приходится видеть роди­теля, который порицает себя за существующую в его воображе­нии неполноценность, а потом выражает свою любовь к ребенку, приговаривая: «Он совершенно такой же, как я» (р. 386);

3. Дефицит социального опыта и социальных навыков, не­гативный опыт общения со сверстниками или братьями/сест­рами могут препятствовать эмпирической проверке и переоцен­ке ранних детских убеждений.

4. Физический дефект (например, детское ожирение) спо­собствует формированию образа «я» как отличного от других, а связанные с дефектом естественная застенчивость и избега­ние контактов могут препятствовать проверке и изменению межличностно ориентированных детских схем.

Согласно когнитивной модели, остальные (эмоциональные, мотивационные и поведенческие) компоненты депрессивного синдрома — тоскливый аффект, пассивность, снижение моти­вации, самообвинения и самодеструктивное (вплоть до суици­дального) поведение — являются продуктом когнитивных про­цессов с вышеописанным содержанием.

Содержание когнитивных процессов у больных тревожны­ми расстройствами связано с темой предвосхищаемой опасно­сти, собственной крайней уязвимости и неспособности спра­виться с угрозой. Данная тема конкретизируется в каждом варианте расстройства. Так, генерализированную тревогу «за­пускают» схемы со следующим когнитивным содержанием (Beck, Emery, 1985):

· постоянное предвосхищение отрицательных событий в бу­дущем («антиципация» несчастий);

· представление о необходимости соответствовать высоким стандартам качества и количества выполняемой работы и убежденность в собственной некомпетентности в еже­дневных делах, которая сохраняется даже в случае очевидной компетентности. Специальные техники часто выяв­ляют у таких больных автоматические мысли типа «Я не справлюсь с этим»;

· опасение потерять тех, кто помогает в выполнении этой массы «необходимых» дел;

· представление о собственной неспособности ладить с окру­жающими и страхе быть осмеянным или отвергнутым вследствие некомпетентности.

Основное когнитивное содержание агорафобии с паничес­кими расстройствами связано с темой возможной физиологи­ческой или психологической катастрофы (смерти или сума­сшествия). Предполагаемый сценарий этой катастрофы таков: внезапный приступ острого недомогания (сердечная болезнь, обморок и т. д.) происходит в ситуации, где нет доступа к так называемым «сигналам безопасности» (выходу, госпиталю, док­тору, другу, медикаментам), и пациент остается без помощи во враждебном или равнодушном человеческом окружении. По данным Бека и Эмери (Beck, Emery 1985), вероятность паничес­кой атаки возрастает при повышенной сенситивности к внут­ренним ощущениям и склонности к катастрофическим интер­претациям этих ощущений, которые вызывают и усиливают друг друга по механизму «порочного круга».

В ряде исследований предприняты попытки выявить онто­генез схемы «опасности», заставляющей тревожных больных со­ответствующим образом контролировать социальное окружение и физическую среду. Коттро и Моллард (Cottraux, Mollard, 1988) описывают следующие онтогенетические факторы:

· смерть значимого другого — событие, предшествующее ма­нифестации агорафобии с паническими атаками и значи­тельно редуцирующее чувство безопасности и контролируемости событий;

· опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания сепарационной тревоги в детстве;

· опыт «небезопасной» привязанности в раннем детстве. По данным Торпа и Барнса (Thorpe, Burns, 1983), у 43 % боль­ных агорафобией с паническими расстройствами были тре­вожные или отвергающие матери, неспособные создать чув­ство безопасности.

Отметим, что выводы о когнитивной детерминации тревож­ных расстройств подвергались критике (Zajonc, 1980). С целью доказательства проводились многочисленные эксперименты, общая схема которых предполагала сравнение реакций на спе­циальные биологические пробы (на введение лактазы, вдыха­ние СО, или гипервентиляцию легких) в двух группах испытуе­мых, получающих инструкции о возможном появлении либо неприятных (обмороке и т. д.), либо приятных ощущений. В группе, предупрежденной о возможных неприятностях, воз­никшие телесные ощущения интерпретировались как крайне неприятные предвестники обморока или удушья, а в самоотче­тах об эмоциональном состоянии фигурировал страх (Van der Molen et al., 1986; Hout, Griezer, 1986), что подтверждает, по мнению экспериментаторов, участие когнитивных факторов в возникновении тревоги.

Основные этапы и техники КТ

В соответствии с двумя уровнями когнитивной модели схема терапевтического процесса также предполагает два этапа рабо­ты. Первый (симптоматически ориентированный этап) предпо­лагает работу с автоматическими мыслями (и связанными с ними эмоциональными и поведенческими реакциями), второй наце­лен на проработку глубинных источников расстройств — устано­вок и убеждений.

Первый этап начинается с представления модели терапии пациенту. Эта задача предполагает знакомство пациента с ос­новами эпистемологии — сведениями об ограниченности, а за­частую и искаженности знания, поставляемого психическими процессами человека (памятью, восприятием, мышлением), о тесной связи между мыслью, с одной стороны, и чувством и действием — с другой. В случае эмоциональных расстройств терапевт информирует пациента о «порочных кругах» тревоги (неадаптивные когнитивные процессы → тревога → физио­логические сдвиги → мысли и т. д.) или депрессии (неадаптивные представления о себе, мире и будущем → тоскливый аф­фект → пассивность → снижение самооценки и т. д.). Цель это­го знакомства заключается в подведении пациента к мысли о том, что его представления о реальности (а именно с ними сопряжены эмоциональный дискомфорт и дисфункциональ­ное поведение) суть не сама реальность, а лишь гипотетичес­кое представление о ней, нуждающееся в проверке, а в ряде случаев и в изменении.

Рабочий альянс терапевта и пациента в КТ имеет свою спе­цифику, которую Бек определял как «эмпирическое сотрудни­чество» (Beck, 1976). Предполагается, что пациент и терапевт работают вместе над представлением идей пациента в форме гипотез, над проверкой их валидности и поиском альтернати­вы в тех случаях, когда они эмпирически не подтверждаются. От пациента ожидается, что он обучится умению фокусиро­вать автоматические мысли, соотносимые с разным эмоцио­нальным опытом, распознавать дисфункциональные базисные посылки и конфронтировать с ними. КТ предполагает искрен­ность, теплоту и аутентичность поведения терапевта, а также высокую степень его активности и директивности. Каждый сеанс в КТ разворачивается по плану: выяснение чувств и мыс­лей пациента после прошлого занятия, обзор домашних зада­ний, совместная выработка темы настоящего сеанса, предпи­сание домашних заданий, краткое резюме проделанной сегодня работы. Однако когнитивный терапевт не всегда сле­дует данному образцу и, принимая во внимание происходящее на сеансе, готов отойти от плана и работать по принципу «здесь и теперь».

Основная задача, реализующаяся в ходе первого этапа КТ, - это обучение пациента навыкам осознания автоматических мыс­лей, их систематической регистрации, оценки и конфронтации с ними. Таким образом, в работе с автоматическими мыслями можно выделить три основных шага: 1) выявление; 2) оценка; 3) изменение автоматических мыслей на более адаптивные. Ос­новные приемы и техники, релевантные первому этапу, пред­ставлены в следующей таблице.

Таблица 1