Общая характеристика современного состояния психоаналитической техники

В своих исследованиях и практической работе Фрейд уделял основное внимание сфере бессознательного и динамике влече­ний. Но логика развития психоанализа привела к тому, что еще при жизни основателя этого учения многие его последователи вышли за рамки первоначальной традиции или существенно из­менили точку зрения на многие теоретические и практические проблемы. Это привело к значительному расширению круга пси­хоаналитических пациентов и спектра используемых диагности­ческих и терапевтических процедур.

Постепенно психоаналитики стали уделять все большее вни­мание такой структуре, как Эго. Развитие теории влечений - психологии Ид — само по себе создало необходимость разра­ботки психологии Эго. Если Ид не способно к обучению и в бес­сознательном время не движется, то какая же личностная струк­тура обеспечивает успех психоанализа и адаптацию пациента к требованиям жизни? Этой структурой, очевидно, является Эго (Pine, 1985).

Фрейд сам положил начало процессу смены акцентов во взглядах психоанализа на структуру личности — в его поздних работах (см., например, Freud, 1926) делается все больший упор на Эго и необходимость его укрепления. В результате этой ли­нии развития психоаналитической мысли появилась так назы­ваемая Эго-психология (А. Фрейд, X. Гартманн, Э. Якобсон), которая в первую очередь стремится к усилению Эго, противо­стоящего импульсам Ид, и адаптации пациента к внешней ре­альности. Своим возникновением Эго-психология во многом обязана работам первых детских психоаналитиков (в особенно­сти А. Фрейд), поскольку для детского возраста характерно бы­строе развитие функций Эго и проблематика этой личностной структуры выходит на первый план.

Эго-психология дала импульс развитию концепции защит­ных механизмов, с помощью которых Эго защищается от непри­емлемых бессознательных стремлений. Сигналами для запуска этих механизмов служит возникновение тревоги и чувства вины. К числу невротических защит относятся вытеснение, изоляция, отрицание (в фантазии, а также в слове и действии), невротичес­кая проекция и т. д. (Фрейд А., 1993). Хотя почти все защитные механизмы являются бессознательными и в той или иной мере препятствуют здоровому функционированию личности, по сво­ей интенсивности, объему и конкретным проявлениям они не­равноценны с точки зрения их патогенности. Поэтому в контек­сте Эго-психологии процесс психоанализа есть не что иное, как переход пациента от более ригидных, менее адаптивных защит к более зрелым и гибким. Полностью отказаться от бессознательных защит для пациента вряд ли возможно, но можно добиться исчезновения симптомов и успешной адаптации.

В рамках Эго-психологии получила развитие теория и тера­пия так называемых неврозов характера. Эти личностные рас­стройства характеризуются устойчивой ригидностью поведен­ческих паттернов, которые, хотя и ведут к дезадаптации, не вызывают выраженного субъективного дискомфорта, то есть являются Эго-синтонными. Неврозы характера отличаются от симптоматических неврозов или психоневрозов, которые глав­ным образом изучал Фрейд. К числу последних обычно относят обсессивные неврозы (неврозы навязчивых состояний), исте­рические и фобические неврозы. Они характеризуются Эго-дистонной симптоматикой, которая субъективно переживается па­циентом как чуждая его «я».

Неврозы характера являются более тяжелыми расстрой­ствами личности, чем симптоматические неврозы. Если невро­тический симптом затрагивает только часть личности, оставляя в ней области, свободные от конфликтов, то при неврозе харак­тера страдает личность в целом, особенно функции Эго — устой­чивость к фрустрациям, регуляция влечений и межличностные отношения. Эго слабеет и начинает прибегать ко все более ригидным и неадаптивным защитным механизмам.

Очевидно, что работа с расстройствами подобного рода тре­бует от психоаналитиков расширения понимания их терапевти­ческих задач и обогащения арсенала технических методов. По­скольку при неврозах характера первостепенной задачей терапии является укрепление Эго пациентов, интерпретации аналитиков в этих случаях не только раскрывают природу патогенных защит­ных механизмов, но и создают условия для усиления более адап­тивных защит. Например, аналитик может предупреждать паци­ента о предстоящей работе с трудным материалом, тем самым заблаговременно включая сигнальную функцию тревоги и созда­вая условия для более мягкого и адаптивного проявления защит.

В терапии неврозов характера придается большее значение эмпатической поддержке и просвещающим интерпретациям аналитика, чем при работе с симптоматическими неврозами. Это, конечно, не означает, что интерпретация аналитического материала в классическом ключе в таких случаях теряет свое значение. Напротив, именно в русле Эго-психологии психоана­литическая техника получила дополнительное теоретическое обоснование, была детализирована и обогащена. Как уже отме­чалось выше, интерпретация во всех случаях представляет со­бой основную психоаналитическую процедуру. Она представ­ляет собой сложный процесс, в котором можно вычленить ряд этапов (Greenson, 1967; Kernberg, 1984).

Кернберг выделяет в процессе интерпретации прояснение, кон­фронтацию и собственно интерпретацию. Первый шаг в интер­претации — это прояснение. Это есть приглашение пациента к исследованию материала, который представляется туманным, загадочным или противоречивым. Прояснение преследует две цели — уточнить те или иные данные и оценить, до какой степе­ни пациент способен их осознать. На этом этапе аналитик обра­щается к сознательному и предсознательному уровню психики.

Технически процедура прояснения выглядит примерно так: психоаналитик выбирает один из аспектов вербального или не­вербального поведения пациента на сеансе, фокусирует на нем его внимание и предлагает в качестве материала для ассоцииро­вания. В результате в поле зрения анализа попадают новые, не проясненные до того феномены. Объектом прояснения может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защитные механизмы. Кернберг (Kernberg etal., 1989) приводит ряд примеров техники прояснения:

а) «Я заметил, что всякий раз, когда я двигаю свой стул, вы с тревогой поглядываете на часы. Если ли у вас какие-либо со­ображения по этому поводу?» (прояснение переноса);

б) «Я не вполне понимаю, что заставляет вас отказываться от продолжения любовной игры с вашим партнером, лишь сто­ит ему улыбнуться. Что вы имеете в виду, когда говорите, что это вас останавливает? Что вы при этом чувствуете?» (проясне­ние внешней реальности);

в) «Правильно ли я понимаю, что все эти яростные стычки с отцом возникали только тогда, когда вы шли куда-нибудь вдво­ем?» (прояснение прошлого опыта пациента);

г) «Вы все время повторяете, что любая женщина поступила бы на вашем месте так же, как и вы, и что вы не видите ничего особенного в вашем чувстве отвращения к мужчинам. Не могли бы вы объяснить свою точку зрения?» (прояснение предполага­емого защитного механизма).

Вторым шагом в процессе интерпретации является конфрон­тация. Она подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом аспектов ассоциативного ма­териала, привлекает его внимание к фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам или поступкам.

В процессе конфронтации аналитик может соотносить ма­териал текущего сеанса с внешними событиями в жизни паци­ента, тем самым выявляя возможную связь терапевтических от­ношений «здесь и теперь» с другими его межличностными отношениями. Объектом конфронтации, как и прояснения, может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт па­циента и его защиты. Вот примеры конфронтации:

а) «Вы без колебаний отвергли все соображения, высказан­ные мной во время сегодняшнего сеанса, и при этом несколько раз повторили, что ничего сегодня от меня не получили. Что вы думаете об этом?» (конфронтация, относящаяся к переносу);

б) «На меня произвел сильное впечатление ваш рассказ о том, что вы поделились материалами своей научной работы с тем самым человеком, которого подозревали в плагиате» (кон­фронтация, относящаяся к внешней реальности);

в) «Вы говорите, что испытывали злость по отношению к ма­тери как раз в те моменты, когда она посвящала вас в свои секре­ты, тем самым оказывая вам предпочтение. Как вы это объясня­ете?» (конфронтация, относящаяся к прошлому опыта пациента);

г) «Возникает ощущение, что желание найти другую жен­щину появляется у вас каждый раз, когда вы неожиданно обна­руживаете в характере вашей партнерши приятные для вас чер­ты» (конфронтация, относящаяся к защитам).

Как и этап прояснения, конфронтация адресуется к созна­тельному и предсознательному уровням психики пациента, го­товя почву для интерпретации.

Интерпретация завершает собой единичный интерпретаци­онный цикл, связывая сознательный и предсознательный мате­риал пациента с предполагаемыми бессознательными детерминантами. Ее цель — достичь терапевтического эффекта, доведя до сознания пациента его бессознательные мотивы и защиты и тем самым сняв противоречивость сообщенного им ма­териала. Интерпретация представляет собой психоаналитический прием, наиболее глубокий по своему воздействию на пациента. Аналитик может интерпретировать перенос, внешнюю ре­альность, прошлый опыт пациента и его защиты, а также свя­зать все эти наблюдения с предполагаемыми бессознательными переживаниями пациента в прошлом (такие интерпретации называют генетическими). Рассмотрим некоторые примеры:

1) «Мне кажется, что вы стараетесь спровоцировать меня на спор с вами, чтобы отогнать сексуальные фантазии на мой счет. Что вы думаете об этом?» (интерпретация переноса);

2) «Ощущение усталости от вашего партнера именно тогда, когда он так счастлив с вами, отражает вашу попытку обесце­нить его, чтобы защититься от зависти к его способности лю­бить» (интерпретация внешней реальности);

3) «Страх, который возникал у вас в детстве, когда из спаль­ни родителей доносился шум, вероятно, связан с тем, что вы приписывали их сексуальным отношениям ту же агрессивность, которая была присуща вашим эротическим фантазиям» (интер­претация прошлого опыта пациента);

4) «Возможно, ваши попытки отрицать наличие скрытых на­падок на вас в выступлении вашего политического противника говорят о том, как сильно вы боитесь накала собственной нена­висти к нему» (интерпретация защит);

5) «Свойственное вам грубое обращение с женщинами и же­сткий стиль поведения по отношению ко мне, судя по всему, имеют один и тот же смысл: следовать нарочито мужественным манерам отца в попытке устоять перед желанием ввериться моей заботе и оказаться в моей сексуальной власти. Это воспроизво­дит ваше детское желание заменить мать для отца, подчинив­шись ему сексуально» (генетическая интерпретация).

К основным принципам психоаналитической интерпрета­ции относятся следующие.

· В первую очередь следует интерпретировать материал, пре­обладающий на данном сеансе. При этом аналитик должен давать интерпретацию только тогда, когда, по его мнению, пациент не в состоянии сделать этого самостоятельно.

· Сначала интерпретируется материал, находящийся бли­же к сознанию, а потом — более глубокий, менее осозна­ваемый. В соответствии с этим принципом психоанали­тик вначале интерпретирует защиты и лишь затем скрытое за ними содержание.

· Интерпретируя тот факт, что пациент не осознает что-либо, аналитик должен включать в свою интерпретацию указание на возможные мотивы этого защитного «неосознавания». Предлагая пациенту объяснение того, почему он прибегает к подобной защите, аналитик тем самым помогает ему принять это отвергавшееся им со­держание.

· Интерпретация должна включать в себя описание кон­фликтной природы психической динамики пациента.

· Психоаналитик должен давать интерпретацию только при следующих условиях:

а) он в состоянии более или менее четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента;

б) он в достаточной степени уверен, что в случае согласия пациента с этим предположением уровень самосознания по­следнего повысится; если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации;

в) представляется маловероятным, что пациент окажется в состоянии прийти к данному заключению самостоятельно, без помощи интерпретаций аналитика.

Пока все эти три условия не будут выполнены, психоанали­тик или сохраняет молчание, или ограничивается применени­ем техники прояснения и конфронтации. Когда же они возни­кают, интерпретировать следует как можно скорее.

Интерпретация не только представляет собой средство достижения терапевтического эффекта, но и позволяет оценить реакцию пациента, а именно: готов ли он выслушать аналити­ка, способен ли извлечь из его слов пользу и как он их бессозна­тельно воспринимает — как наказание или поощрение, соблазнение или отвержение, свидетельство магической власти терапевта, его подарок или нечто малоценное.

Однако процесс интерпретации, как правило, не оканчива­ется тем, что пациент достигает единичного инсайта — эмоцио­нально переживаемого осознания бессознательного патогенного материала. За осознанием, которое вызвано интерпретацией, сле­дует проработка — «аналитическая работа, открывающая путь от инсайта к изменению» (Greenson, 1967). Часто, чтобы проделать этот путь, необходимо преодолеть значительное сопротивление личностному и поведенческому изменению. Технически прора­ботка представляет собой ряд повторных циклов интерпретации этого сопротивления (Freud, 1914).

Успешная психоаналитическая работа требует, чтобы наряду с реакциями переноса в отношении пациента к терапевту при­сутствовал и относительно здоровый, рациональный компонент, позволяющий ему продуктивно работать в аналитической ситуа­ции. В русле Эго-психологии этот компонент понимается как от­ношение между Эго аналитика и сотрудничающей с ним частью Эго пациента. Р. Гринсон дает этому компоненту название «рабо­чий альянс» (Greenson, 1967).

Рабочий альянс проявляется в готовности пациента следо­вать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком. Это не означает отсутствия реакций переноса: в ходе аналитического процесса пациент все время, так сказать, колеблется между состоянием рабочего альянса и переноса. Перенос дает материал для анализа, а рабочий альянс позволя­ет его проанализировать.

Другая линия развития психоанализа, помимо Эго-пси­хологии, так называемая теория объектных отношений, так­же следовала общей логике развития этого учения, но в не­сколько ином ключе. Если сторонники Эго-психологии (как явствует из названия этого направления) перенесли фокус своего интереса от Ид к Эго, то представители теории объек­тных отношений (М. Кляйн, В. Бион, В. Фэрберн, Д. Винникотт, М. Балинт и др.) в каком-то смысле сделали еще бо­лее радикальный шаг.

Не ограничившись исследованием динамики влечений и связанных с ней бессознательных конфликтов, они задались вопросом: а что же происходит, когда влечения в реальности или фантазии все же находят для себя объекты (которыми в первую очередь являются фигуры из самого раннего детства индивида), какие отношения с этими «объектами» устанавливаются, как они развиваются и структурируют интра- и интерперсональный мир человека?

Эмпирической базой для развития этой теории послужили наблюдения над взаимодействиями матери и ребенка в течение первых двух лет его жизни, а также клиническая работа с паци­ентами, страдающими более серьезными расстройствами, чем пациенты аналитиков классической эпохи и Эго-психологов. Основатели этого направления предположили, что психопато­логия подобных пациентов связана именно с различными фор­мами нарушений ранних объектных отношений. В разных классификациях эти расстройства определяются как нарциссические и/или пограничные (между неврозом и психозом). В отдельные периоды у таких пациентов возможны и психотические деком­пенсации.

Кляйн (Klein, 1957) и Фэрберн (Fairbairn, 1952) рассматри­вали Эго ребенка как стремящееся к отношениям с «первичным объектом» — матерью. Сталкиваясь с нарушениями этих отно­шений вследствие различных причин (таких, как ранняя сепа­рация с матерью, те или иные заболевания матери и ребенка и т. д.), он переживает невыносимое чувство разорванности пер­вичных связей. Эта фрустрация влечет за собой появление аг­рессии, которая в фантазиях переживается ребенком как угрожающая его собственной жизни и жизни матери.

С целью защиты от этой угрозы ребенок отщепляет те ас­пекты своего Эго, которые аккумулируют эту агрессию и по­этому воспринимаются им как неприемлемые. Подобным же об­разом расщепляется и первичный объект. В нем выделяется негативная часть, существенно усиленная собственными агрессивными фантазиями ребенка, спроецированными на объект, либо же целиком представляющая собой продукт этих фанта­зий. Подобная проекция является попыткой избавиться от сво­их агрессивных тенденций, аккумулированных в отщепленной части Эго. Наряду с этим ребенок вычленяет в первичном объек­те позитивную часть, которая очищается им от всех негативных проявлений и, таким образом, грубо идеализируется.

В результате «позитивные», любящие аспекты Эго ребенка продолжают оставаться в контакте с любящими, заботящимися аспектами первичного объекта, а его «негативные», враждебные стороны — с теми частями этого объекта, которые в фантазиях переживаются ребенком как ненавидящие и преследующие.

Таким образом, собственное Эго ребенка, его первичный объект и отношения между ними оказываются фрагментированными, и в целях защиты ребенок попеременно переходит от одного типа отношений к другому

Такой тип функционирования обеспечивается целым рядом защитных механизмов (некоторые из них мы уже упомянули) - расщеплением, примитивной проекцией и интроекцией, про­ективной идентификацией, примитивной идеализацией, отри­цанием, фантазией всемогущества и обесцениванием (см., на­пример: Райкрофт, 1995). Ранние объектные отношения с матерью представляют собой матрицу для структурирования внутри- и межличностного мира ребенка.

Подобная двойственность восприятия себя, окружающих индивидов и своих отношений с ними представляет собой нор­мальный механизм психического развития ребенка и продик­тована потребностью «безопасно любить и безопасно ненави­деть» (Ogden, 1990), то есть разделить позитивные и негативные чувства, смешение которых создало бы для ребенка ситуацию, невыносимую в силу ее слишком большой когнитивной и эмо­циональной сложности. При условии устойчивых и благоприятных объектных отношений, а также нормального когнитив­ного и эмоционального развития приблизительно к трехлетнему возрасту ребенок преодолевает описанное расщепление и при­обретает способность переживать амбивалентные чувства, адре­сованные к целостному объекту.

В случае же неблагоприятного хода развития примитивные защитные механизмы продолжают активно функционировать в психике взрослого индивида и становятся психологической почвой для нарушений нарциссического, пограничного, а так­же психотического уровня. Надо отметить, что именно теория объектных отношений сделала возможной психоаналитическую терапию подобных психических расстройств. Предпринятый в ее рамках углубленный анализ динамики отношений индиви­да с ключевыми объектами обеспечил и более полное понима­ние динамики и фундаментальной роли отношений переноса и контрпереноса в психоаналитической практике. Это новое понимание стало результатом того, что, расширив круг своих пациентов, психоаналитики обнаружили факт, имеющий колоссальное значение: чем глубже нарушена психика пациента, тем более сильное эмоциональное влияние он способен оказать на своего психотерапевта.

Работая с пациентами, страдающими нарциссическими и по­граничными расстройствами, психоаналитики столкнулись с тем, что одним из преобладающих в этих случаях защитных механизмов является проективная идентификация. Можно даже сказать, что для этих пациентов проективная идентификация становится основным способом их коммуникации с ключевы­ми фигурами. Несколько упрощая, этот механизм можно пред­ставить в виде двух последовательных этапов: 1) у пациента воз­никает бессознательная фантазия о проецировании на другого человека аспектов своего «я», угрожающих его целостности, и о том, что эти импульсы овладевают личностью этого челове­ка; 2) при помощи целого арсенала коммуникативных средств пациент бессознательно вынуждает аналитика думать, чувство­вать и вести себя в соответствии с этой проекцией, то есть отча­сти идентифицироваться с ней (см., например: Ogden, 1982).

Эта идентификация психотерапевта с проецируемыми на него аспектами личности пациента отличает проективную идентифи­кацию от невротической проекции в теоретическом плане и яв­ляется основным источником трудностей контрпереноса при ра­боте с пациентами подобного рода. Но именно она представляет собой важнейший источник аналитической информации.

Открытие этих феноменов заставило психоаналитиков по-новому взглянуть на роль и значение контрпереноса в психо­аналитическом процессе (Heimann, 1950; Money-Kyrle, 1956; Joseph, 1987). Во-первых, этот термин стал использоваться бо­лее широко — для обозначения всей совокупности эмоциональ­ных переживаний и бессознательно детерминированных реак­ций, возникающих у психоаналитика в терапевтической ситуации, а не только тех, которые отражают его собственную психопатологию. Во-вторых, контрперенос перестал считаться «Золушкой психоанализа» (Thomä, Kachele, 1987) и получил при­знание в качестве незаменимого аналитического инструмента.

Наблюдая за своими чувствами и фантазиями, возникающими как во время сеанса, так и между сеансами, аналитик может не­посредственно ощутить, какие аспекты своего внутреннего мира пытается спроецировать на него пациент, какие защиты он ак­туализирует в тот или иной момент и в какие отношения бессознательно пытается его вовлечь. Таким образом, анализ контрпереноса органически дополнил традиционный анализ пе­реноса, составив с ним единое целое (Joseph, 1985).

Например, пациент с садомазохистскими чертами личности может давать информацию о себе таким образом, что у психоте­рапевта возникает желание давать интерпретации обвинитель­ного характера, бессознательно идентифицируясь с садистскими чертами пациента и подкрепляя его мазохистские ожидания. В подобной ситуации анализ контрпереноса приобретает огром­ное значение как для избежания возможной терапевтической ошибки, так и для понимания глубинной структуры интра- и ин­терперсонального мира пациента, в который в силу динамики пе­реноса и контрпереноса вовлекается и сам терапевт.

Способность аналитика понимать своего пациента опира­ется не только на теоретические знания, но и на способность идентифицироваться с теми или иными аспектами его личнос­ти, в том числе и инфантильными (Money-Kyrle, 1956). При этом он должен постоянно осознавать динамику взаимодействия между собой и пациентом, выявлять вклад каждого из партне­ров в динамику терапевтических отношений.

Необходимо подчеркнуть, что «реабилитация» контрпере­носа в психоанализе отнюдь не означает снижения требований к личности психоаналитика, его способности справляться с соб­ственными трудноконтролируемыми эмоциональными и пове­денческими реакциями, сохраняя при этом доброжелательность и эмпатию к своему пациенту. Напротив, включение в психо­аналитическую практику анализа контрпереноса привело к тому, что больше внимания стало уделяться такому обязательному компоненту обучения психоаналитиков, как их собственный психоанализ.

Возникновение и развитие теории объектных отношений привело к пересмотру основной метафоры психоаналитического взаимодействия. Роль психоаналитика уже не сводится к роли экрана или зеркала для бессознательных проекций пациента. Скорее он служит своеобразным «контейнером» (Bion, 1967), который вмещает и удерживает те переживания пациента, которые сознание последнего вместить не может и поэтому вы­нуждено отщеплять.