История исследований по проблемам психодинамической психотерапии

С самого начала исследования по психотерапии были на­правлены как на прикладные цели (в первую очередь на выяс­нение эффективности психотерапевтического воздействия), так и на фундаментальные — на научную валидизацию психотера­певтического процесса и его результатов. С течением времени фокус исследовательского интереса смещался от чисто прагма­тического вопроса «Приносит ли психотерапия какую-либо пользу?» к вопросам «Кому какая психотерапия помогает?» и «Как работает та или иная психотерапия?»

В соответствии с исследовательскими задачами можно вы­делить несколько этапов развертывания изучения психотерапии (см. Kachele, 1992; Kachele, Strauss, 1998). При этом необходимо иметь в виду, что, хотя выделяемые фазы хронологически сле­дуют одна за другой, фактически их нельзя привязать к какому-то одному исследовательскому направлению или какой-то од­ной школе психотерапии. Их следует скорее понимать как эпохи в развитии исследований, причем на разных этапах то одно, то другое психотерапевтическое направление проявило наиболь­шую исследовательскую активность и достигло наиболее инте­ресных результатов.

Самыми первыми исследованиями, относящимися к пред­варительному этапу, или «нулевому циклу», изучения проблем психотерапии, можно считать описания отдельных клиничес­ких случаев. В XIX веке это был излюбленный психиатрами методологический подход, и Фрейд естественным образом про­должил эту традицию. В то время детально описанный клини­ческий материал являлся одним из самых надежных способов передачи и обсуждения опыта; однако в наши дни повального сциентизма этот метод подвергается весьма суровой критике. Д. Спенс (Spence, 1993) сформулировал основные черты пси­хоаналитического исследования отдельных случаев, которые не соответствуют канонам научной объективности, как-то: описание случая представляет собой скорее «беллетризированное» захватывающее повествование, нежели научное сообще­ние; автор клинического описания ссылается исключительно на свой собственный опыт, который не поддается верифика­ции, при этом, разумеется, чрезвычайно велика субъективность представлений и интерпретации материала; описываемый слу­чай никоим образом не может рассматриваться как репрезен­тативный, поскольку для подобных целей авторы склонны вы­бирать чем-либо выделяющиеся из общего ряда примеры, и т. д. Тем не менее трудно представить себе историю психоанализа и психотерапии без клинических описаний Фрейда, которые служат своего рода прообразом современной методологии изу­чения отдельного случая (single case study). Фактически и по сей день имеется еще достаточно сторонников описаний от­дельных случаев, которые видят в них источник нового зна­ния о том, как талантливым клиницистам удается находить новые решения сложных проблем. Следует ли считать, что это тоже исследования? По крайней мере необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон, присущих изучению отдель­ных случаев, а именно:

1) тщательное изучение единичного случая может породить сомнения относительно всей теории в целом и тем самым при­вести к ее пересмотру, дополнению, усовершенствованию и т. п.;

2) в ходе анализа отдельного случая может родиться эвристи­чески ценная методика, которая окажется применима и для изу­чения психотерапии в рамках более строгого эмпирического ис­следования;

3) изучение отдельного случая дает возможность доскональ­но проанализировать ряд редко встречающихся, но важных фе­номенов;

4) изучение отдельного случая может быть организовано та­ким образом, что полученная информация окажется достаточ­но объективированной и достоверной;

5) анализ единичного случая — это одно из вспомогатель­ных средств, благодаря которым теоретический «скелет» более успешно «обрастает плотью», а теоретические принципы обре­тают реальное прикладное значение.

Следующая фаза исследований, которую можно считать пер­вой в действительно научном изучении проблем психотерапии, началась приблизительно в 1930-е годы в русле психоанализа и достигла максимальной интенсивности и, соответственно, максимального успеха в 1950—1970-е годы. Точкой отсчета слу­жат здесь материалы Берлинского психоаналитического инсти­тута (Fenichel, 1930), в которых приведены катамнестические данные за десятилетний период работы института; появляются затем и другие аналогичные отчеты — Лондонского (Jones, 1936) и Чикагского (за пятилетний период: Alexander, 1937) инсти­тутов. На этом этапе первостепенное значение имел вопрос об эффективности психотерапии вообще независимо от конкрет­ной формы психотерапии, диагноза пациентов и т. п. В 1952 году была опубликована обзорная статья Г. Айзенка (Eysenck, 1952), в которой обосновывался в высшей степени критический тезис о том, что психотерапевтическое лечение ведет к успеху столь же часто, сколь часто пациенты поправляются безо всякой по­мощи психотерапевта. Айзенк на основании сравнения данных об излечении пациентов и статистических материалов о так на­зываемой спонтанной ремиссии показал, что 67 % (то есть две трети) людей, страдающих эмоциональными нарушениями, практически избавляются от этих нарушений в течение двух лет, тогда как психотерапия требует иногда более длительного вре­мени (например, психоанализ), не говоря уже о финансовых и прочих затратах. Эта статья вызвала огромный резонанс — по разным причинам — и в конечном итоге стимулировала и пси­хотерапевтов, и исследователей к более тщательному, продуман­ному и спланированному изучению результатов психотерапии. Вскоре вышли из печати и другие работы; в некоторых из них также шла речь о магических двух третях «улучшившихся» паци­ентов, интересно отметить, что среди пациентов относящихся к одной трети, то есть «не улучшившихся», достаточно редко бы­вали упомянуты те, кто в результате психотерапии «ухудшился», то есть симптомы, с которыми пациент обратился за психотера­певтической помощью, в результате лечения не только не исчез­ли, а скорее усилились или же сменились другими, не менее му­чительными. Систематическое исследование этой проблемы было впервые предпринято А. Бергином (Bergin, 1971).

На этот же период приходятся исследования К. Роджерса (Rogers, 1957), которые, по сути, представляют собой промежу­точное звено между исследованиями результатов и непосред­ственно процесса психотерапии. Он же явился пионером в обла­сти записи на магнитофон психотерапевтических сеансов. Роджерс искал и опробовал различные методы, которые позво­лили бы надежно зафиксировать позитивный результат психоте­рапии; одним из них стала широко известная методика Q-сортировки, при помощи которой Роджерсу удалось показать, например, позитивные изменения в представлении о себе у его пациентов.

Во второй фазе развития исследований центральной явля­ется проблема связи между процессом и результатом психоте­рапии. В этот же период уделяется большое внимание сравни­тельным исследованиям результатов воздействия различных психотерапевтических подходов.

В американском городе Топека на базе Меннингеровской клиники в 1950-е годы было разработано, а затем и проведено самое трудоемкое из всех имеющихся на сегодня исследований по психотерапии; завершающий отчет по этому проекту пред­ставлен в работе Р. Валлерстейна (Wallerstein, 1986)*. В основу данного исследования был положен методологический прин­цип, вытекающий из предшествующего хода изучения психо­терапии: «Исходя из теоретических соображений, мы считаем, что процесс и результаты психотерапии необходимым образом связаны между собой и что эмпирическое исследование, кото­рое позволит дать ответы на многие вопросы, должно уделять одинаковое внимание обеим сторонам. В любом исследовании, направленном на изучение результатов, должны быть сформу­лированы критерии улучшения, ориентированные на характер заболевания и процесс изменения» (Wallerstein et al., 1956).

* На протяжении последующих лет участники проекта продолжали публиковать все новые материалы, относящиеся к проекту; на русском языке вышла в свет одна из подобных работ, принадлежащая перу Валлерстейна (см. «Иностранная психология», 1997).

Еще одно методологически важное положение Меннингеровского проекта заключалось в том, что исследование проводилось в естественных условиях, то есть таким образом, чтобы оказы­вать минимальное воздействие на течение клинического про­цесса (а лучше всего вообще никакого), и согласно этому поло­жению пациенты были направлены для прохождения той или иной терапии не в случайном порядке, а в соответствии с кли­ническими показаниями. 22пациента проходили клинический психоанализ, 20пациентов — психоаналитическую психотера­пию, причем 22человека из всех обследованных в течение ка­кого-то времени лечились стационарно, а остальные — только амбулаторно (из этого можно сделать вывод о тяжести заболе­ваний пациентов). Для обследования пациентов в начале и в конце терапии, а также по прошествии определенного вре­мени после окончания лечения использовались различные ме­тоды, в том числе подробная клиническая оценка квалифицированными экспертами (психотерапевтами и психоаналитика­ми) каждого случая.

Основные результаты этого героического исследования сфор­мулированы Кернбергом (Kernberg et al., 1972) и Валлерстейном (Wallerstein, 1986); Кернберг утверждает, что для всего спектра психоаналитически ориентированной психотерапии прогности­чески хорошим показателем является сила Эго пациента, незави­симо от компетентности терапевта; при меньшей силе Эго паци­ента исход лечения не зависит от того, делается ли акцент на интерпретативной или поддерживающей стороне психотерапии: в любом случае успех терапии незначительный. Клинически тща­тельная проработка результатов исследования позволяет Валлерстейну более дифференцированно проинтерпретировать резуль­таты: в целом можно утверждать, что во всех сорока двух случаях психотерапия содержала больше поддерживающих компонентов, нежели предполагалось исходно, и что поддерживающие компо­ненты играют важную роль в обеспечении успеха терапии.

В методологическом отношении важным итогом Меннингеровского исследования является обнаружение того факта, что даже количественные результаты изучения психотерапии не­однозначны сами по себе: исследователи, как теоретики, так и клиницисты, стремясь найти подтверждение своей любимой идее, при анализе одних и тех же данных могут прийти к неоди­наковым выводам.

Третья фаза изучения проблем психотерапии преодолевает тен­денцию к групповым и статистическим подходам, искусственно построенным экспериментальным условиям и обращается вновь к натуралистическим методам, сохраняя при этом стремление к контролю над процессуальными факторами, которые также под­лежат изучению. Один из участников Меннингеровского проекта, Л. Люборски в 1968 году провел собственное исследование в рам­ках так называемого Пенсильванского проекта, подробный отчет о котором вышел спустя двадцать лет (Luborsky et al., 1988). В ходе этого исследования надлежало оценить эффективность прогнос­тических показателей результатов психотерапии. Было обследо­вано 73 пациента, проходивших так называемую экспрессивно-поддерживающую психотерапию (длительностью от 8 до 264 сеансов), причем все сеансы были записаны на аудиокассеты.

Результаты изучения подтвердили ожидания относительно прогностических факторов: лучшими показателями являются а) показатель психологического здоровья (по шкале HSRS), б) эмоциональная свобода, в) сверхконтроль, г) сходство между пациентом и терапевтом. Тем самым еще раз подтверждается положение о том, что для психодинамической психотерапии ис­ходная степень душевного здоровья пациента выступает в каче­стве наиболее надежного прогностического признака успешности психотерапии. Наиболее общие итоги Пенсильванского проекта выглядят следующим образом:

1) состояние большинства пациентов, прошедших хотя бы несколько сеансов психотерапии, улучшается;

2) базисные личностные паттерны изменяются в результате психотерапии, однако и после терапии центральный паттерн взаимодействия сохраняет свою конфигурацию в большей сте­пени за счет незначительного изменения структуры, обознача­емой как «желание», при заметном изменении структур, назы­ваемых «реакция другого» и «реакция субъекта»;

3) лишь немногие заканчивают психотерапию в худшем пси­хологическом состоянии, чем до лечения (см. таблицу 1).

Таблица 1