Места наилучшего выявления звуков сердца — тонов

Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты — II межреберье справа у края грудины, а также 5-я точка Боткина — Эрба (место прикрепления III— IV ребра к левому краю грудины); клапана легочной артерии — II межреберье слева у края грудины; трехстворчатого клапана — нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка.

Выслушивание проводится в определенной последовательности:

1. область верхушечного толчка;
2. II межреберье справа у края грудины;
3. II межреберье слева у края грудины;
4. нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
5. точка Боткина — Эрба.

Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона — первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон.

В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины. Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии.Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Изменение тонов сердца прежде всего может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях — в возникновении добавочных тонов. При этом диагностическое значение имеет определение места наилучшего выслушивания патологических звуковых явлений.

Усиление второго тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте). Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония). Усиление второго тона во II межреберье справасвидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде других заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще всего встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из расслабленного состояния в напряженное). Кроме того, При митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального клапана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего».

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это говорит о раздвоении тона или расщеплении тона.

Шумы сердца

Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

разделяются на:

1. шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные),
2. шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Бывают органическими и функциональными (неорганическими).

Органические шумы свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим.

Функциональные шумы сердца, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.

№ 159 АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Общие сведения:при сокращении сердца и колебании его структур (клапанов, сократительного миокарда, крупных сосудов) возникают звуки, которые называют тонами сердца.

Аускультация сердца – важнейший метод диагностики многих заболеваний, особенно врождённых и приобретённых пороков сердца.

Цель: определение тонов сердца, выявление изменений звучности тонов сердца, органических и функциональных шумов сердца.

Показания:заболевания сердечно - сосудистой системы.

Противопоказания:нет.

Оснащение рабочего места:

1. Фонендоскоп

2. Дезинфектант

3. Ватные шарики

Последовательность выполнения:

Подготовительный этап:

1. Сменить санитарную одежду.

2. Вымыть руки с мылом под проточной водой, дважды намыливая их жидким мылом. Высушить руки разовой салфеткой или индивидуальным полотенцем.

3. Провести гигиеническую антисептику рук, надеть перчатки, предварительно проверив их на целостность.

4. Провести психологическую подготовку пациента и получитьсогласие на выполнение манипуляции.

5. В помещении должно быть тепло и тихо.

6. Пациент должен быть раздет до пояса.

7. Обильный волосяной покров, который затрудняет аускультацию, необходимо слегка смочить водой.

8. Положение пациента – сидя или стоя, при тяжёлом состоянии – лёжа.

9. Фельдшер располагается с правой стороны пациента.

10. Раструб фонендоскопа должен быть тёплым.

Основной этап:

Точки выслушивания	Этапы работы и приёмы выполнения	Примечание
1.	Положение пациента Выслушивание необходимо производить в горизонтальном положении: лёжа на спине и на левом боку и в вертикальном положении.	Это даёт возможность лучше выслушивать звуковые явления, возникающие при различных клапанных пороках.
2. 1-ая точка выслушивания	Область верхушечного толчка
	- двустворчатый клапан (митральный) у межреберья на расстоянии 1,0-1,5 смкнутри от левой серидинно-ключичной линии.	Сравниваем I тон со II тоном. I тон может быть усилен или ослаблен по отношению ко II тону.
3. 2-ая точка выслушивания	IIмежреберье справа у края грудины
	- клапан аорты	Во 2-ой и 3-ей точках сравниваем II тон и делаем заключение об акценте II тона.
4. 3-я точка выслушивания	IIмежреберье слева у края грудины
	- клапан легочной артерии
5. 4-ая точка выслушивания	Нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка)
	- трехстворчатый клапан	Сравниваем I тон со II тоном.
6. 5-ая точка выслушивания	Точка Боткина-Эрба (место прикрепления III и IV ребра к левому краю грудины)
	- клапан аорты	Такая последовательность выслушивания обусловлена частотой поражения клапанов сердца. В норме I тон громче у верхушки и в нижней части грудины, II тон – у основания сердца.

Заключительный этап:

4) Провести дезинфекцию изделий медицинского назначения одноразового и многоразового применения, дезинфекцию поверхностей

5) Вымыть и высушить руки.

6) Оценить результаты аускультации сердца.

№ 158 ПОДСЧЁТ ЧИСЛА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Общие сведения: подсчёт числа сердечных сокращений даёт представление об одной из функций сердца – автоматизме. Нормальный автоматизм синусового узла составляет 60-80 импульсов в 1 минуту. Число сердечных сокращений соответствует частоте пульса.

Учащение сердечных сокращений называется тахикардией, урежение – брадикардией.

Цель:

1. Определить число сердечных сокращений в 1 минуту с диагностической целью.

Показания:болезни органов кровообращения.

Последовательность выполнения:

Подготовительный этап

1. Вымыть руки с мылом под проточной водой, дважды намыливая их жидким мылом. Высушить руки разовой салфеткой или индивидуальным полотенцем.

2. Провести гигиеническую антисептику рук, надеть перчатки, предварительно проверив их на целостность.

3. Провести психологическую подготовку пациента и получить согласие на выполнение манипуляции.

4. Усадить или уложить пациента.

5. В помещении, где проводится подсчёт числа сердечных сокращений должно быть тихо и тепло.

6. Раструб фонендоскопа должен быть тёплым, его не следует сильно прижимать к телу пациента, поскольку это может причинить боль.

7. Фиксировать фонендоскоп нужно так, чтобы не создавать дополнительных звуков.

8. Прикасаться к трубкам фонендоскопа не следует, так как это создаёт дополнительные звуки.

Основной этап

9. Положение исследуемого справа от пациента.

10. Подсчёт числа сердечных сокращений при нормальном ритме сердца ведётся за 10, 15 или 30 секунд. Полученную цифру умножают соответственно на 2, 4 или 6, в результате получают количество сердечных сокращений в 1 минуту.

11. При наличии аритмии подсчёт числа сердечных сокращений ведётся в течение полной минуты.

Заключительный этап

12. Провести дезинфекцию изделий медицинского назначения одноразового и многоразового применения, дезинфекцию поверхностей

13. Вымыть и высушить руки

14. Оценить результаты подсчёта числа сердечных сокращений и внести данные в медицинскую карту пациента.

Пульс и его характеристика

Пульс представляет собой периодически возникающее одновременно с систолой левого желудочка расширение сосудов, видимое глазом или ощущаемое пальцами. Основным методом определения пульса является пальпация. Ее можно проводить на лучевой, сонной, височной и других артериях. Чаще всего пальпируют лучевую артерию, поскольку она располагается непосредственно под кожей. При пальпации кисти исследуемого охватывают в области лучезапястного сустава и, нащупав артерии, прижимают их ІІ—ІІІ пальцами. Исследование одновременно на обеих руках связано с тем, что величина пульса на них может быть неодинаковой из-за разной степени расширения артериальных сосудов. Различный (неодинаковый) пульс наблюдается при сужении просвета или аномалии расположения одной из лучевых, плечевых или подключичных артерий, либо при сдавлении подключичной артерии аневризмой аорты, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами. При митральном стенозе пульс также может быть неодинаковым, поскольку резко увеличенное левое предсердие сдавливает подключичную артерию, в результате чего уменьшается приток крови и наполнение пульса слева.

Ритм пульса определяется работой левого желудочка сердца. Он может быть правильным (регулярным, ритмичным) и неправильным (нерегулярным, аритмичным). Первый свидетельствует о ритмичных сокращениях сердца и характерен для нормальной его работы. Второй наблюдается при мерцательной аритмии и возникает в результате беспорядочных колебаний артериальной стенки.

Иногда на фоне нормального ритма ощущаются добавочные слабые пульсовые волны с последующей удлиненной паузой (компенсаторная пауза). Это так называемая экстрасистолия (внеочередное сокращение сердца).

Ритм пульса на вдохе и выдохе может быть разным (учащается на вдохе, замедляется на выдохе). Такая дыхательная аритмия может наблюдаться у здоровых людей.

Частота пульса в норме соответствует частоте сердечных сокращений и в среднем равна 60—90 ударов в минуту. Счет пульса обычно проводится в течение минуты (при аритмии обязательно) или полминуты. В последнем случае полученный результат удваивается.

При тахикардии (число сердечных сокращений больше 90 в минуту) отмечается частый пульс. Это бывает при повышении температуры, тиреотоксикозе, миокардитах, сердечной недостаточности.

В случае брадикардии (число сердечных сокращений меньше 60 в минуту) наблюдается редкий пульс.

В ряде случаев, например при мерцательной аритмии, количество крови, выбрасываемое в аорту левым желудочком, настолько мало, что отдельные пульсовые волны не достигают периферии. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн называется дефицитом пульса. При нем число сердечных сокращений всегда больше числа пульсовых волн. Для выявления дефицита пульса необходимо в течение минуты подсчитать число сокращений сердца при его аускультации и пульсовых волн при ощупывании пульса.

Напряжение пульса может быть разным, что зависит от величины систолического артериального давления и определяется по силе, с которой надо надавить на артерию, для того чтобы исчезли ее пульсовые колебания.

Твердый пульс характерен для гипертонии и склеротических изменений сосудистой стенки. Мягкий пульс свидетельствует о пониженном тонусе сосудистой стенки, что может быть обусловлено гипотонией (снижение артериального давления крови), кровотечением и т. д.

Наполнение пульса зависит от количества крови, выбрасываемой в аорту левым желудочком сердца. Оно может быть хорошим (полным) и плохим (пустым). Плохое наполнение обусловливается теми же причинами, что и мягкий пульс.

Величина пульса определяется его напряжением и наполнением и зависит от степени расширения артерии во время систолы, а также от ее спадения во время диастолы. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим. Он характеризуется высокой амплитудой колебаний. Поэтому его еще называют высоким пульсом. Высокий пульс, например, наблюдается при недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе.

В случаях уменьшения ударного объема крови, малого колебания давления в артерии, повышения тонуса сосудистой стенки величина пульсовых волн снижается и пульс становится малым. Он отличается низкой амплитудой пульсовых колебаний, в связи с чем его еще называют низким пульсом. Такой пульс наблюдается, к примеру, при стенозе устья аорты, сужении левого предсердно-желудочкового отверстия.

Едва прощупываемый малый мягкий пульс получил название нитевидного. Он отмечается при значительной кровопотере, острой сердечной и сосудистой недостаточности.

У здорового человека пульс ритмичен, величина пульсовых волн одинакова.

№ 20 ПОДСЧЕТ ПУЛЬСА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЕГО КАЧЕСТВА (ВЗРОСЛОМУ)

Общие сведения:пульс (Р) – это колебание стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему. Он характеризуется частотой, ритмом, наполнением, напряжением и величиной.

Свойства пульса:

1. Ритм - регулярность (интервалы) следующих друг за другомпульсовых волн.

2. Частота - число пульсовых волн в минуту.

3. Наполнение пульса определяется объемом крови, находящемсяв артерии, и зависит от систолического объема сердца.

4.Напряжение - сила, которую нужно приложить дляполного пережатия артерии.

5.Величина пульса зависит от суммарной оценки напряжения и наполнения пульса.

Характер пульса зависит от величины и скорости выброса крови сердцем и состояния стенки артерии (эластичность). Артериальный пульс обычно определяют на лучевой артерии, а также височной, общей сонной, локтевой, бедренной артерии, тыльной поверхности стопы и других артериях

Цель: определить основные свойства пульса: ритм, частоту, напряжение, наполнение, величину.

Показания: оценить работу сердечно-сосудистой системы.

Оснащение рабочего места:

1) часы или секундомер;

2) температурный лист;

3) ручка с красным стержнем.

Последовательность выполнения: