ХБП 4 ст. вследствие 2-ст. ПМР IV-V ст., мегауретер (операция в раннем возрасте). Острая инфекция мочевой системы. ОПП на фоне ХБП?.
ЗАДАЧА 1
Женщина, 37 лет, вес 70 кг, обратилась в амбулаторию с жалобами на отеки нижних конечностей, утомляемость. Из анамнеза выяснилось, что отеки появились около 3-4 месяцев назад, сначала минимальные. Затем при нарастании отеков стала принимать фуросемид по 1-2 таблетке. По началу отеки уменьшались, а в течение последних 2-3 недель прием мочегонных не приносит облегчения. Из анамнеза жизни — ранее ничем не болела, никогда не обследовалась. Беременностей не было. При объективном обследовании: выраженные отеки обеих голеней и стоп. Кожные покровы чистые, суставы не изменены. АД 155/95 мм.рт.ст. Цвет мочи не изменен. При обследовании получены следующие результаты: ОАК гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 6,5х10 9/л, тромбоциты 250х10 9/л, СОЭ 40мм/ч. ОАМ цвет - с/ж, уд вес 1021, сахар отр, белок 2,65г/л, эритроциты 0-1 в п/з, лейкоциты 4-6 в п/з. Суточная протеинурия 6,5г/сут. Б/х крови: общий белок 42 г/л, альбумин 21 г/л, креатинин 75 мкмоль/л, мочевина 6,2ммоль/л, сахар 4,3 ммоль/л, холестерин 9,6 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л. УЗИ почек: ПП 11,7х4,8см, ЛП 11,5х4,9см. Застоя мочи нет.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз и обоснуйте его
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
3. Какой из морфологических вариантов гломерулопатии наиболее вероятен у данной пациентки и почему?
4. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.
5. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Нефротический синдром
2. ИФА на ВГ-В,С,Д; ANA, anti-dsDNA, Биопсия почки
3. Мембранозная нефропатия
4. Циклоспорин + Преднизолон, нефропротективная терапия (ИАПФ/БРА), диуретики (Фуросемид, Гипотиазид, Верошпирон).
5. Возможна спонтанная ремиссия, лекарственная ремиссия, медленное прогрессирование в терминальную стадию ХБП.
ЗАДАЧА 2
Пациент, мужчина 37 лет, направлен врачом общей практики с подозрением на гломерулонефрит, предъявляет жалобы на повышение АД до 180/120мм.рт.ст, головные боли, боли в поясничной области.
Из анамнеза: считает себя больным в течение недели, когда при сильной головной боли вызвал скорую помощь и констатировано АД 220/140мм.рт.ст. В плановом порядке при обследовании выявлены повышение уровня креатинина до 215мкмоль/л, протеинурия 0,66г/л, гематурия – 6-8 эритроцитов в п/з.
Из анамнеза жизни известно, что эпизоды повышения АД имелись во время службы в армии, но в виду отсутствия каких-либо жалоб за медицинской помощью не обращался и не обследовался. Отец страдал АГ, умер в возрасте 60 лет от сердечного приступа. Работает менеджером в крупной коммерческой компании. Курит, 20 pack-year. Алкоголь не употребляет.
При осмотре пациент повышенного питания, рост 180см, вес 95кг, периферических отеков нет. АД 150/95 мм.рт.ст, пульс 78 в 1 мин. Цвет мочи со слов не изменен. По результатам лабораторно-инструментальных данных: ОАК гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 7,7х10 9/л, тромбоциты 260х10 9/л, СОЭ 5 мм/ч. Б/х крови: общий белок 70 г/л, альбумин 35 г/л, креатинин 200 мкмоль/л (ранее не исследовался), мочевина 10,8 ммоль/л, сахар 4,9 ммоль/л, холестерин 7,1 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л, фосфор 1,35 ммоль/л, Са 2,2 ммоль/л. ОАМ: уд.вес 1015, белок 0,33 г/л, сахотр, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты 5-6 в п/з, измененные. При УЗИ: ПП 10,5х4,0см; ЛП 10,6х4,2см., застоя мочи нет. При ЭхоКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, фракция выброса 66%, уплотнение стенок аорты.
По назначению ВОП получает амлодипин 10 мг 1 раз в день.
ВОПРОСЫ:
1. Выделите основные симптомы и синдромы. Между какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
2. Что говорит в пользу одного и в противовес другого заболевания?
3. Ваш окончательный диагноз.
4. Ваша тактика лечения и уровень целевого АД.
5. План ведения
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
6. 1. Синдром АГ, мочевой синдром (протеинурия, микрогематурия), синдром почечной недостаточности. Дифф. диагноз: Артериальная гипертония с гипертонической нефропатией и гломерулопатия.
7. 2. В пользу гипертонической нефропатии – дебют с гипертонического криза, высоковероятен длительный анамнез (еще во время службы в армии повышение АД, ГЛЖ, головные боли), отягощенная наследственность; в противовес гломерулонефриту – нормальное СОЭ, отсутствие отеков
8. 3. Артериальная гипертония 3 ст. ФР 3. НК0. Гипертоническая нефропатия. ХБП 3 стадия (СКФ 59 мл/мин)
9. 4. Модификация стиля жизни (диета, физическая активность, отказ от курения), медикаментозное лечение (смена Амлодипина на иАПФ/БРА + антагонист альдостерона, при отсутствии достижения целевого АД + бета-блокаторы и/или БКК; статины). Целевое АД ≤ 125/80мм.рт.ст.
10. 5. Достижение целевого АД, дальнейший мониторинг за уровнем СКФ 1 раз в год + симптоматическое лечение (анемия, остеопатия и т.д.)
ЗАДАЧА 3
В урологической клинике находилась на лечении женщина, 52 лет, с диагнозом: «Хронический пиелонефрит, цистит».
Анамнез: в молодости перенесла полиомиелит. Остаточные явления – хромота с одной стороны. Работает. Установлено, что женщина стала замечать редкие мочеиспускания (1-2 раза) с большими порциями мутной мочи с неприятным запахом. Длительное время не лечилась. В моче лейкоциты в большом количестве.
УЗИ почки: неровные контуры, повышение эхогенности. Расширение ЧЛС, мочеточников. Мочевой пузырь – остаточная моча. ОАК: Эр – 3,2х1012, Нв – 118 г/л, СОЭ – 20 мм/час. Креатинин – 89 мкмоль/л. Вес – 58 кг.
ВОПРОСЫ:
1. Клинический диагноз, обоснование
2. Дополнительные исследования, обоснование
3. Какой особый патогенетический фактор развития болезни?
4. Принципы лечения болезни у данного пациента?
5. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Атонический мочевой пузырь, осложненная инфекция мочевой системы, ХБП 3
2. Бак.посев мочи, нефросцинтиграфия статическая и динамическая.
3. Поражение нервной системы после перенесенного полиомиелита – атония мочевого пузыря, обструкция.
4. Катетеризация, антибактериальная терапия. Нефропротекция (иАПФ), БРА.
5. Медленное прогрессирование в тХПН.
ЗАДАЧА 4
На амбулаторном приеме была девочка 1 год. Вес несколько превышает норму. Самочувствие хорошее. Из благополучной семьи. Температура нормальная. Грудное вскармливание + прикорм по возрасту. Жалобы на выявленные изменения в моче: белка нет, удельный вес – 1022, реакция – кислая, лейкоциты – 7-8 в п/зр. в одном, 10-12 в п/зр. в другом. В некоторых анализах мочи – эритроциты 3-5 в п/зр. Есть аллергическая реакция на сладкое и др. При осмотре – вульва гиперемирована. Склонность к опрелости. Назначена гигиеническая ванна, воздушные ванны. ОАМ нормализовался. Но в повторном ОАМ – лейкоциты – 8-10 в п/зр. Бак.посев мочи – E.coli 104. УЗИ почек: Изменений нет.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз
2. Какие дополнительные исследования назначите данной пациентке?
3. Какое лечение целесообразно на данном этапе?
4. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Вульвит (аллергический). Инфекция мочевой системы сомнительна.
2. Консультация гинеколога. Вопрос об ИМС может решить исследование мочи, взятой катетером или надлобковой пункцией, если количество лейкоцитов будет нарастать.
3. Только местное лечение. Общий уход. В питании уменьшить углеводы.
4. Хороший прогноз.
ЗАДАЧА 5
Девочка 2,5 лет, направлена к нефрологу детским инфекционистом, у которого наблюдалась с длительной температурой (ИФА положительна, высокие титры листериоза). Устойчивый эффект от лечения не получен. ОАМ: лейкоциты – 20-30 в п/зр. ОАК: СОЭ 30 мм/час.
Нефролог выяснил, что девочка 7 мес. назад находилась в урологическом отделении, проведена экскреторная урография. Цистография выявила ПМР 2 ст. слева и 3 ст. справа. Назначена консервативная терапия фурагином, 5-НОК (по 10 дней) + травы 20 дней. Из мочи высеяна синегнойная палочка 105 микробных тел/мл мочи.
ВОПРОСЫ:
1. Каков Ваш диагноз, обоснуйте
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести, обоснуйте каждый метод исследования.
3. Какие допущены ошибки в тактике наблюдения и лечения?
4. Какова тактика ведения данной пациентки, препараты, длительность лечения?
5. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Осложненная инфекция мочевой системы. Острый пиелонефрит, часто рецидивирующий. ПМР 2 ст. (2 ст. слева и 3 ст. справа).
2. Нефросцинтиграфия статическая и динамическая. Сывороточный креатинин, расчет СКФ.
3. Не было 14-дневной основной терапии, профилактика рецидива травами не дает эффекта. Нет наблюдения за ПМР и его последствиями.
4. Назначить цефтазидим 14 дней (7+7 ступенчато). Контроль за бак.посевом и ОАМ. Профилактический длительный курс лечения, после санации – цистография и решить вопрос об оперативном лечении.
5. Ремиссия ИМС, исчезновение ПМР. Рефлюкс-нефропатия, ХБП.
ЗАДАЧА 6
В амбулаторию обратились в связи с болезнью девочки 10 мес. Повышение температуры. Прорезываются зубы. Жаропонижающие дали кратковременный эффект. Вновь температура 39оС, рвота. Вялая, плохо ест. Кашля нет. В легких без изменений. Анамнез: беременность, роды без особенностей. До этого не болела. ОАК: Нв – 120 г/л, лейкоциты – 15х109, СОЭ – 40 мм/час. ОАМ: мутная, уд.вес – 1015, белок – следы, лейкоциты – сплошь п/зр., эритроциты – 0-1 в п/зр.
УЗИ почек: удвоение почки справа. Расширение мочеточника по всей длине справа.
ВОПРОСЫ:
1. Каков предварительный диагноз, обоснуйте
2. Какие дополнительные исследования показаны, обоснуйте каждый метод исследования.
3. Лечение на данном этапе и в дальнейшем, препараты, дозы, длительность лечения?
4. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Острый пиелонефрит. Осложненная инфекция мочевой системы – удвоение почки справа. ПМР справа?
2. Бак. посев срочно до начала лечения. После санации мочи – цистография. При частых рецидивах – нефросцинтиграфия, повторная цистография. Сывороточный креатинин, расчет СКФ. ОАМ часто.
3. Назначить цефтриаксон или уназин 14 дней (7+7 ступенчато). Профилактика фурагином или бисептолом 1/3 дозы на ночь длительно до решения вопроса ликвидации ПМР.
4. Полное излечение от ИМС, рецидив ИМС. Рефлюкс-нефропатия, ХБП.
ЗАДАЧА 7
В амбулатории осмотрена женщина 65 лет. Анамнез – кардиалгии, аритмии. Болезнью почек не страдала, кроме циститов, которые были в молодые годы, АД 150/80 мм рт.ст. Пульс – 82 в мин. Не наблюдалась и регулярно не лечилась. Настоящая болезнь началась с Т до 38оС. Слабость, головокружение. Боли в пояснице. Несколько снижен аппетит, самочувствие нарушено. Никтурия. Моча мутная. Днем частоты мочеиспускания нет. УЗИ почек: справа увеличение размеров почки и расширение ЧЛС.
ОАК: лейкоциты – 8х109/л, п/я – 3, с/я – 63, лимф. – 30, СОЭ – 25 мм/час.
ОАМ: мутная, реакция – щелочная, белок – 0,066‰, лейкоциты – 50-60 в п/зр.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз, обоснуйте
2. Какие дополнительные исследования показаны, обоснуйте
3. Назначьте лечение. Препараты, дозы, длительность
4. Прогноз и дальнейшее наблюдение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Острый пиелонефрит, неосложненный
2. Креатинин и расчет СКФ после курса лечения для исключения ХБП. ЭКГ, ЭхоКГ, липиды в связи с наличием АГ.
3. Ципрофлоксацин по 500 мг х 3 р, 5-7 дней. Альтернативы – Зиннат 500 мг х 2 р, 5 дней. Амоксиклав или уназин.
4. Полное излечение от острого пиелонефрита. Исход АГ – эссенциальная АГ, ХБП.
ЗАДАЧА 8
Мальчик в возрасте 1 мес. осмотрен врачом-нефрологом дома в связи с высокой Т до 40оС. Анамнез: родился с весом 3400 г. На грудном вскармливании. Был «мокнущий» пупок, длительная желтуха. От госпитализации отказывались. Сосет вяло, срыгивает, в весе плохо прибавляет (4 кг). Кожа желтовато-серого цвета. Рефлексы снижены. Менингеальных симптомов нет. Моча с неприятным запахом, мутная. Стал мочиться реже. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. ОАК: Нв – 140х1012/л, лейкоциты – 18х109/л, СОЭ – 45 мм/час.
ОАМ: белок – следы, лейкоциты – сплошь п/зр.
УЗИ почек и мочевого пузыря: размеры и положение почек в норме, незначительное расширение мочеточников в нижней трети. Врачом назначено лечение (от госпитализации отказались). Наблюдение осуществлял врач-дедушка. Состояние на следующий день уже лучше. Стал лучше сосать. При осмотре через день – ребенок был активный, кожа розоватого цвета, Т накануне 37,5оС, утром – нормальная. Моча светлая. ОАМ: лейкоциты – 20-30 в п/зр.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.
2. Укажите на возможные пути развития болезни
3. С какими болезнями необходимо провести дифф.диагноз при таком состоянии?
4. Что показала динамика болезни на лечении?
5. Какая была первоочередная тактика лечения? Что бы Вы назначили? Препараты, дозы, длительность.
6. Какие дополнительные исследования необходимо назначить?
7. Прогноз, какой фактор имеет значение?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Уросепсис, как вероятная форма ИМС
2. а) Пупочная рана – гематогенный путь; б) ПМР– восходящий путь.
3. Сепсис и его очаги – пневмония, менингит
4. Процесс ограничен почкой – быстрый хороший эффект от антибактериального препарата.
5. Грудное вскармливание. Питье. Роцефин 500 ЕДх1р 7 дней + амоксиклав 7 дней. Альтернатива: уназин, цефтазидим.
6. Цистография, повторно УЗИ. Даже при нормализации желательно профилактика – амоксициллин 1/3 дозы 1 раз ночью
7. Выздоровление. Рецидивы ИМС на фоне ПМР, рефлюкс-нефропатия и медленное прогрессирование в ТХПН. Особенность – мальчик.
ЗАДАЧА 9
Больной П., 18 лет, жалуется на головную боль в теменной и затылочной областях, тупую боль в поясничной области, появляющуюся при поворотах туловища наклонах. Кроме того, заметил, что стал реже мочиться, при каждом мочеиспускании выделяется мало мочи. После охлаждения 3 недели назад стало болеть горло. По совету врача начал принимать сульфадиметоксин, полоскать горло раствором фурацилина. Самочувствие вскоре улучшилось, приступил к работе. Ухудшение наступило вчера днем: появились отеки век, тяжесть в теменной и затылочной области головы, недомогание. Обратился и поликлинику. Были сданы анализы крови и мочи. На следующий день, поскольку самочувствие не улучшилось, направлен в стационар для обследования и лечения. При осмотре: пульс 70 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/105 мм рт.ст. 1 тон над верхушкой ослабленной звучности, 2 тон усилен над аортой. Других изменении со стороны внутренних органов нет.
Анализ крови: эр. 4,3х1012 /л, Нb 140 г/л, л. 7,9х109 /л, СОЭ 22 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1028, белок 1,65 г/л, л. Лейк. 5-6 в поле зрения, Эр. выщелоченные 10-15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в поле зрения.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
3. Какой из морфологических вариантов гломерулопатии наиболее вероятен у данного пациента?
4. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.
5. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Нефритический синдром
2. Определение уровня креатинина, мочевины, электролитов, АСЛО, бак. посев из зева, ИФА на ВГ-В,С,Д; комплемент С3, С4. Биопсия?
3. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит (эндокапиллярный)
4. Антибиотики + гипотензивная терапия (ИАПФ/БРА), диуретики (Фуросемид, Гипотиазид, Верошпирон)
5. Возможна ремиссия, медленное прогрессирование в ХБП
ЗАДАЧА 10
Больной, 38 лет, доставлен машиной «скорой помощи» с подозрением на пищевое отравление. При поступлении жалуется па постоянную тошноту, рвоту после каждого приема пищи, сухость во pтy. Ухудшение самочувствия возникло в последние дни без видимой причины. В течение последнего года заметил повышенную утомляемость, часто стали беспокоить общая слабость, головокружение. Последние 3 года находится под наблюдением в связи с повышением АД. В прошлом часто болел ангиной. 12 лет назад была проведена тонзилэктомия, после чего ангины прекратились. 10 лет назад в моче случайно был обнаружен белок, но больше по этому поводу не обследовался.
При осмотре: Кожные покровы бледные, пониженного питания. Небольшая одутловатость лица. Отмечаются отдельные подергивания мышцы туловища и верхних конечностей. Левая граница сердца расширена влево на 2 см. 1 тон ослаблен над верхушкой, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 88 в мин., АД 170/115 мм рт.ст. В задненижних отделах легких жесткое дыхание. Живот мягкий, слегка чувствительный при пальпации по ходу кишечника. Анализ крови: эр. 2,1х109, Нв 80 г/л, лк. 7,2х10 9/л, СОЭ 24 мм/л. Анализ мочи: относительная плотность 1006, белок 0,65 г/л, лк. 12 в поле зрения, эр. измененные 10-12 в п/з., цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в п/з. Креатинин крови: 456 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
3. Перечислите не иммунологические механизмы прогрессирования?
4. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.
5. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Хронический гломерулонефрит, ХБП, ОПП на фоне ХБП.
2. Расчет СКФ, определение повторно уровня креатинина, а также мочевины, электролитов, ИФА на ВГ-В,С,Д.
3. Артериальная гипертензия, внутриклубочковая гипертензия, активация свертывающей системы крови.
4. Гипотензивная терапия (БКК, В-блокаторы, периферические вазодилататоры и др.), препараты ЭПО, кардиотрофики, при нарастании уровня креатинина – заместительная почечная терапия – перитонеальный диализ, гемодиализ.
5. Возможна ремиссия, медленное прогрессирование в терминальную ХБП.
ЗАДАЧА 11
Больная 25 лет поступила в кардиореанимационное отделение с диагнозом «отёк лёгких». Из анамнеза: в марте этого года перенесла фолликулярную ангину, примерно через две недели проснулась утром с сильной головной болью, выраженным отёком лица. Вызванный участковый врач зафиксировал повышение АД до 170/100 мм рт.ст, был поставлен диагноз «Гипертонический криз», назначена гипотензивная терапия. Состояние больной не улучшалось, и только через месяц была направлена на госпитализацию. В стационаре был диагностирован острый гломерулонефрит, назначены мочегонные, гипотензивные средства, преднизолон. Самочувствие и состояние больной несколько улучшилось, снизилось АД до 140/90, уменьшились отёки, улучшились (но не нормализовались) анализы мочи. По просьбе больной через месяц выписана с рекомендацией амбулаторного приёма преднизолона. По совету экстрасенса, к которому больная обратилась в связи с плохим самочувствием, отёками, повышенным АД, был отменён преднизолон, что вызвало резкое ухудшение состояния больной: уменьшилось количество мочи, резко усилились отёки, стала нарастать одышка, и в связи с развившимся приступом удушья больная была госпитализирована.
При осмотре – выраженная бледность кожи и слизистых, одутловатость лица, анасарка. В легких масса влажных разнокалиберных хрипов, тоны сердца приглушены, ЧСС 80 уд/мин, АД 180/110 мм рт.ст. Анализ крови: Нв 94 г/л, лейк 5,6х1012/л, п/я 1%, сегм 73%, лимф 19%,мон 7%, СОЭ 70 мм/час. Анализ мочи: относительная плотность 1018, белок 3,3 г/л, лейк 15-20 в п/зр, эр 10-15 в п/зр, гиалиновые цилиндры 6-8 в п/зр, восковидные цилиндры 5-7 в п/зр. Суточная протеинурия 4,1 г/с. В б/х крови: общий белок 42 г/л, альбумины 34,5%, глобулины: α 1 5,6%, α2 35,15, ү 10,6%. Холестерин 15,2 ммоль/л, β-липопротеиды 110 ммоль/л, мочевина 8,2 ммоль/л, креатинин 86 мкмоль/л. При УЗИ выявлено увеличение размеров печени, почек. Рентгенография легких: застойные явления, корни недостаточно структурны, отмечено наличие выпота в плевральных полостях. Сердце расширено в поперечнике, увеличен левый желудочек.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его. С каким основным заболеванием необходимо дифференцировать.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
3. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.
4. Какие врачебные ошибки Вы можете отметить в данном случае?
5. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Нефротический синдром: первичные гломерулонефриты, люпус-нефрит. Гипертоническая нефропатия. ХБП.
2. ИФА на ВГ-В,С,Д; ANA, anti-dsDNA, электролиты. Биопсия почки
3. Артериальная гипертензия, внутриклубочковая гипертензия, активация свертывающей системы крови
4. Преднизолон, нефропротективная терапия (ИАПФ/БРА), диуретики (Фуросемид, Гипотиазид, Верошпирон). Циклоспорин или циклофосфамид или микофенолатмофетил (после биопсии).
5. Возможна спонтанная ремиссия, лекарственная ремиссия, медленное прогрессирование в терминальную стадию ХБП.
ЗАДАЧА 12
61-летняя женщина в течение 12 лет страдает ревматоидным артритом. Явилась на диспансерный осмотр. В настоящее время беспокоят боли в коленных и плечевых суставах и мелких суставах кистей, утренняя скованность в течение 1,5 часов, появились отёки на нижних конечностях. Больная получает индометацин 150 мг/сутки, метатрексат 7,5 мг/сутки.
Объективно: ульнарная девиация кистей, ограничение движений в коленных, лучезапястных, плечевых суставах. Отёки век, отёки голеней (остаётся ямка после надавливания). В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичны, 72 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Анализ крови: Нb 100 г/л, лейк 7,8х109/л, СОЭ 42 мм/час. Анализ мочи:относительная плотность 1010, белок 3,2 г/л, лейк 4-5 в п/зр, эритроцитов нет. РФ 1:160. Креатинин сыворотки крови 100 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его
2. Укажите кардиальные симптомы заболевания
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
4. Укажите морфологический вариант наиболее вероятный у данной пациентки?
5. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Нуждается ли больная в коррекции лечения?
6. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. AА-Амилоидоз. Дифференциальный диагноз.
2. Застойная сердечно-сосудистая недостаточность, правожелудочковая недостаточность, изменения на ЭКГ, ЭхоКГ
3. Общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, электролиты, ИФА на ВГ-В,С,Д; Биопсия почки. ЭКГ, ЭхоКГ
4. Клубочек, эпителий дистальных канальцев инфильтрированы амилоидом, гистохимия – положит. на амилоид
5. Цитостатики (циклофосфамид, метотрексат), метотрексат в сочетании с колхицином, гипотензивно-нефропротективная терапия (ИАПФ/БРА), диуретики (Фуросемид, Гипотиазид, Верошпирон). ГКС нередко усиливают развитие реактивного амилоидоза. Могут применяться только для лечения основного заболевания с целью улучшения качества жизни больного.
6. Не подвергаемые лечению больные имеют высокую летальность, вследствие тХПН, инфекций, ССН, перфораций кишечника, кровотечений из ЖКТ.
ЗАДАЧА 13
В санпропускнике родильного дома находится беременная 28 лет. Жалобы на слабость, головную боль, боли в пояснице справа, повышение температуры тела, озноб. Беременность третья. В анамнезе роды, мед. аборт, осложнившийся эндометритом. Течение настоящей беременности удовлетворительное. Считала себя здоровой.
Объективно: рост 160 см, вес 58 кг. Кожа чистая, бледная, горячая. Температура тела 38°С, пульс 92 удара в минуту, А/Д 120/80, 120/85 мм рт. ст. Живот мягкий, матка в нормальном тонусе, соответствует сроку 27 недель беременности. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Справа в поясничной области при поколачивании определяется болезненность. Мочеиспускание безболезненное. Анализ мочи: соломенно-жёлтого цвета, мутная, удельный вес 1017, белок 0,066 г/л, лейкоциты, бактерии сплошь в поле зрения, оксалаты.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его
2. Назовите факторы, предрасполагающие данному заболеванию.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Какие методы обследования информативны в диагностике данного заболевания? Обоснуйте с чем они связаны.
4. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента?
5. Какие препараты противопоказаны при беременности?
6. Какие осложнения беременности наиболее вероятны у данной пациентки?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Гестационный пиелонефрит
2. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей вследствие увеличения матки.
3. Повторное проведение ОАМ, определение креатинина, мочевины в крови, посев мочи и определение чувствительности флоры к антибиотикам. УЗИ почек и мочевого пузыря. За счет обструктивнойуропатии.
4. Антибиотики (защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения)
5. Фторхинолоны, аминогликозиды и др.
6. Гестоз, невынашивание, внутриутробная задержка развития плода
ЗАДАЧА 14
У ребенка 10 месяцев высокая температура до 39°С в течение 3-х дней, интоксикация, прорезываются зубы. при объективном осмотре: самочувствие страдает, ребенок беспокойный, кожные покровы бледные, видимых отеков нет. Зев гиперемирован. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные с ЧСС 150 в мин. Живот мягкий, пальпация затруднена, вследствие беспокойства. При мочеиспускании беспокоится, стул разжиженный до 2-4 раз в день. При обследовании: анализ крови – Нb 100 г/л, лейк. 14,8х109/л, СОЭ 42 мм/час. Анализ мочи: относительная плотность 1010, белок 0,066 г/л, мутная, лейкоциты сплошь в п/зр, эр. 2-5 в п/зр. На УЗИ почек ПП 60х3,1, ЛП 57х3,0 см, ЧЛС уплотнены, дилатированы.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз и обоснуйте его
2. Какая начальная тактика ведения?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
4. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.
5. Профилактика
6. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. ИМС, острый пиелонефрит
2. В начале – посев мочи на бактериальную флору и чувствительность к антибиотикам и сразу эмпирическое назначение антибиотика
3. Микционная цистография с целью исключения ПМР.
4. Антибиотики широкого спектра действия (защищенные пеницилины, цефалоспорины 2-3 п), в течение 10-14 дней.
5. Нитрофуранами в дозе 1-2 мг/кг на ночь в течение 1-3 мес.
6. Благоприятный при отсутствии ПМР и/или своевременной коррекции ПМР.
ЗАДАЧА 15
Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде «мясных помоев». Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, отмечается отечность лица, пастозность голеней и стоп. Зев нерезко гиперемирован, миндалины П-Ш степени, разрыхлены, без наложений. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 130/85 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Суточный диурез 300-400 мл, моча красного цвета.
При обследовании:Общий анализ крови:Нb - 125 г/л, Эр - 4,3х1012/л, Лейк -12,Зх109/л, п/я - 5%, с - 60%, э - 5%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 20 мм/час. Общий анализ мочи:количество - 70,0 мл, цвет - красный, прозрачность - неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1023, эритроциты - измененные, покрывают все поля зрения, лейкоциты - 2-3 в п/з, цилиндры - зернистые 3-4 в п/з, белок - 0,99г/л. Б/х анализ крови:общий белок - 65 г/л, альбумины -53%,a1-глобулины - 3%, a2-глобулины - 17%, b-глобулины - 12%, у-глобулины - 15%, мочевина - 17,2 ммоль/л, креатинин - 187 мкмоль/л, калий - 5,21 ммоль/л, натрий - 141,1 ммоль/л, холестерин - 5,4 ммоль/л, 3-липопротеиды - 2,0 г/л.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.
3. Какое исследование позволит уточнить этиологию заболевания?
4. Объясните происхождение артериальной гипертензии, отеков.
5. Объясните механизм гематурии и протеинурии.
6. Назначьте необходимое лечение.
7. Прогноз.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Острый нефритический синдром. Постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит. Почечная недостаточность острого периода.
2. План обследования: определение суточной протеинурии, С3 комплемент, титр антистрептолизина О, ЦИК, ИФА на ВГ-В,С,Д; ANA, anti-dsDNA ЭКГ, коагулограмма.
3. Подтверждение этиологии: выявление антител к стрептококку в сыворотке
4. Происхождение АГ и отеков при остром гломерулонефрите: активация РААС вследствие клубочковых изменений.
5. Гематурия: увеличение проницаемости стенок капилляров, м.б. разрыв сосудов. Протеинурия: повреждение всех слоев, особенно подоцитов.
6. Лечение: диета с ограничением соли, антибактериальная терапия (защищенные пенициллины, ампициллины в возр. доз), посиндромная терапия: диуретики (лазикс, верошпирон), гипотензивные, коррекция электролитного обмена.
7. 90-95% выздоравливают без остаточных явлений. Прогноз неблагоприятен при экстракапиллярных вариантах. Сохранение активности нефрита и гипокомплементемии более 1 мес. – показание к биопсии.
ЗАДАЧА 16
Мальчик 13 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.
Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ. Семейный анамнез: у матери - дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери - бронхиальная астма.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт.ст. ЧСС - 82 ударов в мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень+2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи. При обследовании: Общий анализ крови:Нb - 160 г/л, Эр - 5,2х1012/л, Тромб -416,0х109/л, Лейк - 9,8х109/л, п/я - 3%, с - 36%, э - 7%, л - 54%, СОЭ -37 мм/час.
Общий анализ мочи:относительная плотность - 1028, белок -6,0 г/л, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - 0-1 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок - 48 г/л, альбумины - 20 г/л, СРБ - ++, холестерин - 10,9 ммоль/л, общие липиды - 13,2 г/л (норма - 1,7-4,5), калий - 3,81 ммоль/л, натрий - 137,5 ммоль/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, креатинин - 96 ммоль/л (норма - до 100 ммоль/л). СКФ - 80,0 мл/мин. Коагулограмма:фибриноген - 4,5 г/л, протромбин - 130%. УЗИ почек:почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена. Анализ мочи на суточныйбелок - 3,5 г/сут.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его.
2. Каковгенезотечногосиндромаприданномзаболевании?
3. С чем связано появление протеинурии при данном заболевании?
4. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
5. Какой из морфологических вариантов гломерулопатии наиболее вероятен у данного пациента?
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Составьте план лечения?
8. Прогноз.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Нефротический синдром. Обоснование диагноза: отеки, олигурия, протеинурия более 3,5 г/с, СРБ, повышение СОЭ, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гиперХС-емия, гиперлипидемия, повышение фибриногена, протромб. индекса. АД в норме, гематурии нет.
2. Патогенез отеков: по нефрот. типу – подоцитопатия ® высокая протеинурия ®уменьшение онкотического давления за счет гипопротеинемии+диспротеинемии + увеличение реабсорбцииNa и воды.
3. Причина протеинурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра, снижение реабсорбции белка.
4. ИФА на ВГ-В,С,Д; ANA, anti-dsDNA, Биопсия почки при стероид-резистентности и диагностике выраженного НС.
5. НСМИ, ФСГС, МПГН, МГН, люпус-нефрит
6. Диф. диагноз: системные заболевания (СКВ, системные васкулиты), вирусные гепатиты В,С.
7. Лечение - диета с ограничением соли, диуретики, ГКС преднизолон из расчета 2 мг/кг или 60 мг/м3, антикоагулянт гепарин при гипоальбуминурии<20 г/л, курантилтренрал. СЗНС (стероид-зависимый нефротический синдром) – стандартная терапия, остальные согласно нозологии по биопсии.
8. СЗНС – хороший, но рецидивы частые, остальные – прогрессирование в тХПН с разной скоростью в зависимости от диагноза.
ЗАДАЧА 17
Мальчик 9 лет, поступил в отделение с жалобами на изменения в анализах мочи, понижение слуха. Почечные заболевания у родителей и других родственников неизвестно. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом, вторых родов (первый ребенок, мальчик, умер в возрасте 19 лет от почечной недостаточности, страдал снижением слуха с 3 лет). Настоящие роды в срок. Масса при рождении 2800 г, длина 50 см. Закричал сразу. Период новорожденное протекал без особенностей. Болел ОРВИ редко (2-3 раза в год). В 3 года после перенесенного ОРВИ в моче были выявлены: гематурия, незначительная лейкоцитурия, протеинурия до 600 мг/сут. С диагнозом «хронический нефрит, гематурическая форма» мальчик неоднократно лечился по месту жительства, эффекта не было. Стал отставать в физическом развитии.
При поступлении в нефрологическое отделение состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Масса тела 20 кг. Подкожно-жировой слой развит плохо. Отеков, пастозности нет. АД 105/55 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС - 88 ударов в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги.При обследовании:Общий анализ крови:Нb - 110 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Лейк - 8,5х109/л, п/я - 2%, с - 66%, э - 1%, л - 23%, м - 8%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи:белок - 0,9 г/л, лейкоциты - 6-7 в п/з, эритроциты - покрывают все поле зрения, относительная плотность - 1007. Проба по Зимницкому:колебания относительной плотности от 1002 до 1008; ДЦ - 250 мл, НД - 500 мл. Биохимический анализ крови:общий белок - 70 г/л, холестерин - 5.3 ммоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л. креатинин 70 мкмоль/л, СКФ:75 мл/мин.УЗИ почек: пиелоэктазия(увеличение) правой почки. Аудиометрия: выявлено снижение слуха на высоких частотах. Консультация окулиста: диагностированы катаракта I степени, миопия.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его. К какой группе заболеваний относится данная патология?
2