Эпидемиологический надзор предусматривает следующее.
· Оценку иммунологического статуса детского населения (постоянный контроль степени привитости детей, контроль за охватом прививками, изучение обоснованности медицинских отводов и т.д.). Не менее значима проблема разработки отечественных диагностических систем для качественной и количественной оценки противококлюшного иммунитета, т.к. используемые для этих целей реакция агглютинации и РПГА не дают адекватного представления о направленности антител к различным компонентам коклюшного микроба и о реальной протективной активности этих антител. Для этих целей перспективен метод ИФА.
· Слежение за заболеваемостью коклюшем с выделением групп, территорий, времени и объектов риска. Проводится оценка заболеваемости по возрастам, клиническим формам инфекции, бактериологическому подтверждению диагноза, сезонности, очаговости. Анализ заболеваемости коклюшем по группам населения проводится среди детей дошкольного возраста, посещающих и не посещающих детские дошкольные учреждения, учащихся общеобразовательных учреждений, средних специальных учебных заведений (учреждений профессионального образования), студентов вузов и взрослых. Обязательный компонент — проведение анализа заболеваемости привитых и непривитых детей.
· Слежение за циркуляцией возбудителя коклюша среди населения. Применяется классический метод бактериологического исследования с выделением чистой культуры возбудителя, с использованием для получения материала заднеглоточного тампона, однако, в реальных условиях бактериологическое подтверждение у больных коклюшем не превышает 20–30%. Неудачи при выделении возбудителя связаны с особенностями микроорганизма и его медленным ростом, сроков бактериологического обследования (лучшая высеваемость достигается при обследовании больных в течение первых 2 нед. от начала болезни), правил взятия посева материала, кратности обследования, сроков и условий доставки материала в лабораторию, качества питательных сред и др.
Учитывая изложенное выше, рекомендуются в качестве дополнительных методов:
● иммунофлюоресцентного — определение антигенов возбудителя в слизи с задней стенки глотки;
● латексной агглютинации — определение антигенов коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки;
● иммуноферментного анализа (ИФА) — определение антигенов B. pertussis в слизи зева;
● молекулярного метода — ПЦР (полимеразная цепная реакция), позволяющий определить минимальное количество возбудителя, в т.ч. в поздние сроки и на фоне антибактериальной терапии.
Для наблюдения за распространением возбудителя коклюша среди населения бактериологическое обследование проводят:
● в диагностических целях (2-кратно): ) — детям, кашляющим в течение 7 дней и более, — независимо от указаний на контакт с больным коклюшем; детям с подозрением на коклюш и коклюшеподобными заболеваниями — по клиническим данным; взрослым с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающим в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских образовательных учреждениях и школах, в т.ч. закрытого типа;
● по эпидемическим показаниям (всем лицам, общавшимся с больным коклюшем) — детям, посещающим детские образовательные учреждения, находящимся в детских больницах, санаториях, а также детям до 14 лет, общавшихся с больным коклюшем в домашних условиях; взрослым, работающим в указанных выше детских учреждениях, при общении с больным коклюшем в домашних условиях.
Слежение за профилем протективных антигенов в вакцине и использование для производства вакцины штаммов с актуальным набором антигенов (прерогатива исследовательских центров).
Профилактические мероприятия. В современных условиях профилактика коклюша обеспечивается активной иммунизацией. В России специфическая профилактика осуществляется с помощью ассоциированного препарата — адсорбированного коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС). Массовая плановая вакцинопрофилактика была начата с 1959 г., и привела к резкому снижению заболеваемости, смертности, летальности [U2] Прививки проводятся с 3-месячного возраста трехкратным введением препарата с 1,5-месячным интервалом. В 18 мес. проводится однократная ревакцинация.
Недостатки цельноклеточной вакцины:
● высокая реактогенность (из-за риска осложнений нельзя вводить вторую и последующие ревакцинирующие дозы);
● не решает вопрос элиминации коклюшной инфекции;
● поствакцинальный иммунитет непродолжительный;
● протективная эффективность различных цАКДС-вакцин значительно варьирует (36–95%). Протективная эффективность цельноклеточных вакцин зависит от уровня материнских антител (в отличие от бесклеточной вакцины).
В течение 6–12 лет после завершения курса иммунизации уровень защиты снижается на 50%. Продолжительность защиты определяется схемой вакцинации, количеством полученных доз и уровнем циркуляции возбудителя в популяции (вероятность естественного бустирования).
Поствакцинальный иммунитет не предохраняет от заболевания. Коклюш в этих случаях протекает в виде легких и стертых форм инфекции, которые диагностируются в основном серологически, ретроспективно. За годы специфической профилактики их количество увеличилось до 95% случаев.
Коклюшный компонент вакцины АКДС обладает достаточной реактогенностью; после прививок наблюдаются как местные, так и общие реакции. Зарегистрированы реакции неврологического характера, которые являются прямым следствием прививок. Это привело к тому, что педиатры с большой осторожностью подходят к проведению прививок АКДС-вакциной, этим объясняется большое количество необоснованных медицинских отводов.
Реактогенность убитой вакцины привела к тому, что в некоторых странах (Япония, Швеция, Великобритания) вообще отказались от прививок, что сразу же привело к резкому подъему заболеваемости. В это же время в мире появилось много новых научных данных, значительно расширивших общее представление о коклюшной инфекции и ее возбудителе, в частности, о роли и значении отдельных антигенов в формировании защиты против коклюша. Была предложена концепция о ведущей роли коклюшного токсина в патогенезе инфекции. Не последняя роль в формировании защиты против коклюша принадлежит филаментозному гемагглютинину, агглютиногенам 2, 3, белку 69КДе (пертактину). В конце ХХ в. в разных точках Земного шара (Австралия, Северная Америка, Западная Европа) зафиксирован рост заболеваемости коклюшем на фоне массового применения АКДС-вакцины, при этом выявлен дрейф протективных антигенов B. pertussis (пертактина, S1 субъеденицы коклюшного токсина). По мнению специалистов дрейф обусловлен влиянием поствакцинального иммунитета, а возникающие изменения протективных антигенов у новых штаммов столь существенны, что вакцины из «старых» штаммов оказываются не эффективными. Отсюда как следствие — необходимо постоянное слежение за циркулирующими штаммами — одного из элементов эпидемиологического надзора.
Учитывая новую концепцию, сначала в Японии, а затем в других развитых странах была создана и введена бесклеточная коклюшная вакцина на основе коклюшного токсина и новых факторов защиты. В настоящее время в промышленных масштабах выпускаются семейства комбинированных педиатрических препаратов на основе 2-, 3- и 5-компонентной коклюшной вакцины. В развитых странах уже в течение нескольких лет доступны вакцины:
● четырех-компонентные (АаКДС + инактивированная полиомиелитная вакцина или вакцина против гемофильной инфекции);
● пяти-компонентные (АаКДС + ИПВ + ХИБ);
● шести-компонентные (АаКДС + ИПВ + ХИБ + Гепатит В).
В России пока не зарегистрирован ни один из этих препаратов, но в перспективе такие вакцины могут появиться в течение уже ближайших лет.