Синдромм длительного сдавливания

Общие характеристики

Синдром длительного сдавливания – это рановидность закрытых повреждений, возникающих в результате продолжительного компрессионного воздействия на ткани, приводящего к прекращению в них кровотока. Нередко в медицинской литературе синдром длительного сдавливания описывается следующими названиями: «краш-синдром», «синдром освобождения», «синдром длительного раздавливания», «травматический токсикоз».

Наиболее часто синдром длительного сдавливания возникает у пострадавших под завалами (стихийные бедствия, землетрясения, техногенные катастрофы, аварии при подземных и строительных работах). При этом преобладает, как правило, сдавление конечностей (60% всех случаев – сдавливание нижних конечностей, 20% - верхних).

При синдроме длительного сдавливания в случае организованной доврачебной помощи в организме пострадавшего возникает комплекс сложных, трудно поддающихся лечению изменений. Еще в XIX в врачи обратили внимание на то, что из числа извлеченных из-под завалов, многие умирали через несколько дней, хотя у них не было не только повреждений, не совместимых с жизнью, но даже переломов костей.

Нарушения отмечаемые при синдроме длительного сдавливания, встречаются не только при воздействии на ткани внешних грузов. Известен так называемый синдром позиционного сдавливания, вызываемый длительным пребыванием пострадавшего в неподвижном вынужденном положении. Причиной позиционного сдавливания могут быть как бессознательное состояние (черепно-мозговая травма, алкогольная интоксикация), так и пребывание в тесном замкнутом пространстве (описаны случаи извлечения из-под обломков зданий пострадавших с крайне тяжелыми проявлениями позиционного сдавливания, у которых не было никаких механических повреждений, но они просидели сутки и более на корточках, так как не имели возможности распрямиться или хотя бы изменить позу).

В развитии нарушений, вызываемых сдавливанием тканей, выделяют периоды компрессии и декомпрессии.

В периоде компрессии болевой фактор (механическая травма) в сочетании с эмоциональным стрессом (внезапность, ощущение безысходности, нереальности происходящего) приводит к развитию у пострадавшего шокоподобного состояния. Одновременно в тканях, подвергшихся компрессии, нарастают явления кислородного голодания, связанные с нарушением кровотока. Спустя 3,5-4 часа после начала компрессии как в месте сдавливания, так и в прилегающих к нему областях развивается некроз тканей (в основном – скелетной мускулатуры), сопровождающийся накоплением большого количества токсинов. Общее воздействие продуктов некротического распада тканей на организм не проявляется, пока они не поступят в общий кровоток, то есть до тех пор, пока кровообращение в сдавленном сегменте не будет восстановлено после снятия воздействующего на конечность груза.

Длительное воздействие грузов большой массы не на конечности, а на другие отделы туловища (голову, грудную клетку, область живота) приводит к изменениям, несовместимым с жизнью в гораздо более ранние сроки; в данных ситуациях смерть бывает обусловлена не накоплением некротоксинов, а механическим повреждением жизненно важных органов. Таким образом, клиническое понятие «синдром длительного сдавливания» касается только компрессионных воздействий на конечности.

Начало периода декомпрессии связано с моментом восстановления кровообращения в сдавленном сегменте. При этом происходит «залповый» выброс накопившихся в тканях за время компрессии токсичных продуктов.

В ближайшие часы после освобождения конечность резко увеличивается в объеме, приобретает деревянистую плотность, становится холодной на ощупь; активные (самостоятельные) движения затруднены или невозможны, пассивные (попытки согнуть конечность при помощи усилия) – вызывают резкую боль. Чувствительность кожных покровов поврежденного участка тела нарушена.

Пострадавший, который был сначала возбужденным, становится вялым, безразличным к окружающему, но сознание сохранено. Нарастает общая слабость, проявляется головокружение, тошнота. Температура тела снижается, артериальное давление падает, нарастает частота сердечных сокращений с одновременным ослаблением пульса.

Без эффектной терапии пострадавший может умереть на 1-2 сутки, а в крайне тяжелых случаях – и в первые часы после снятия груза. Основными причинами летального исхода в ранних фазах периода декомпрессии являются нарушение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, вызванные «залповым» выбросом некротосинов. Смерть может наступить и в более позднее периоды, через 1-2 недели, на фоне почечной недостаточности – состояния, характеризующего прекращением выделения мочи в результате необратимого повреждения функциональных элементов почек продуктами некротического распада тканей.

Внимание!

Возникающие в периоде декомпрессии изменения, представляющие реальную угрозу для жизни пострадавшего, в ряде случаев могут быть предотвращены (или сведены к минимуму) при правильной организации экстренных мероприятий на этапе доврачебной помощи, которые должны быть начаты еще в периоде компрессии, то есть снятия груза.

Различают 4 степени тяжести синдрома длительного сдавливания: легкую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую.

Легкая степень возникает в случаях компрессии небольшого по площади сегмента конечности (голень, предплечье, плечо) в течение 3-4 часов. При этой степени преобладают местные изменения. Прогноз благоприятный – обычно удается не только спасти жизнь, но и полностью восстановить здоровье пострадавшего.

Среднетяжелая степень развивается при компрессии 1-2 конечностей в течение 4 часов и сопровождается не только местными, но и общими изменениями. Несвоевременная и неадекватная помощь как в очаге катастрофы, так и на этапах медицинской эвакуации способствует практически неизбежному развитию острой почечной недостаточности и утяжелению состояния пострадавшего.

Тяжелая степень развивается при компрессии 1-2 конечностей в течении от 4 до 7 часов. При этой степени на фоне массивных местных изменений быстро возникают угрожающие жизни общие расстройства, что может привести к развитию тяжелых осложнений и летальнолму исходу. Неправильно оказанная помощь приводит к тому, что значительная часть пострадавших умирает в 1-2-е сутки после травмы.

Крайне тяжелая степень синдрома длительного сдавливания развивается при компрессии обеих нижних конечностей в течении 8 часов и более. Постродавший умирает или в компрессионном периоде, или в первые часы периода декомпрессии на фоне выраженных нарушений кровообращения. Острая почечная недостаточность развиться не успевает. Летальность пострадавших с данной степенью тяжести весьма высока, шансы на выживание минимальны даже при при правильно оказанной доврачебной помощи.

Разделение синдрома длительного сдавливания по тяжести, на основе выше перечисленных внешних признаков, имеет большое практическое значение при большом количестве пострадавших в условиях какой-либо техногенной или природной катастрофы. Это разделение позволяет произвести сортировку нуждающихся в оказании экстренной помощи и определить объем неотложных мероприятий.