Невроз навязчивых состояний.

По МКБ 10 невроз навязчивых идей зашифрован под F42. Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительны, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им. Тем не менее, больной считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и отвратительны. Навязчивые действия, или ритуалы, являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Эти действия являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или им другому лицу. Обычно такое поведение осознается больным как бессмысленное или неэффективное и делаются повторные попытки противостоять ему. Почти всегда присутствует тревожность. F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления: Они могут принимать форму идей, мысленных образов или побуждений к действию, которые почти всегда причиняют страдание пациенту. Иногда идеи являются незаконченными, бесконечно рассматриваемыми альтернативами, связанными с неспособностью принять обычное, но необходимое решение, касающееся повседневной жизни. Связь между навязчивыми размышлениями и депрессией является особенно тесной, поэтому диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства следует отдать предпочтение лишь только в том случае, если навязчивые мысли возникают или удерживаются при отсутствии депрессивного эпизода. F42.1 Преимущественно компульсивное действие [навязчивые ритуалы]: большинство компульсивных действий относится к очистке от загрязнения (в основном мытье рук), повторным проверкам для получения гарантии того, что потенциально опасная ситуация не может возникнуть, или соблюдению аккуратности и опрятности. В основе такого явного поведения лежит обычно боязнь опасности, которой может подвергнуться сам пациент или которой он может подвергнуть другого, и ритуальные действия являются безрезультатной или символической попыткой предотвратить опасность. F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное. Примеры обсессий: Навязчивые мысли о том, что с близкими может случиться беда. К той же категории относится желание причинить близким вред. (Пример: мысли о нанесении вреда: «хочу выскочить на встречную полосу», «хочу подойти и дать прохожему в глаз» и.т.д). Навязчивые мысли, связанные с чувством ответственности. (Пример: мысли о личной ответственности: «а вдруг я случайно пожелал плохое самому близкому человеку и это сбудется по моей вине», «а вдругя что-тосказал обидное, и человек будет ко мне плохо относиться»). Примеры компульсий (ритуалов): Постучать по столу 10 раз и тогда все будет хорошо, досчитать до 15, непреодолимое желание проверить перед выходом, выключены ли все электроприборы в доме (и так несколько раз), маниакальное стремление наводить порядок и упорядочивать предметы, навязчивое мытье рук. Диагностические критерии по МКБ 10: обсессии должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного; должна быть хотя бы одна мысль или действие, которой больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие мысли и/или действия, которым больной более не сопротивляется; мысль о выполнении навязчивого действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным); мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися. Лечение: психотерапия и медикаментозная. Психотерапия включает методики, позволяющие пациенту сопротивляться навязчивым идеям, изменяя или упрощая процедуру «ритуалов», сводя ее к минимуму, помощь пациенту в осознании болезни и пошаговое сопротивление симптомам. Медикаментозная терапия включает прием антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, циталопрам, флуоксетин, венлафаксин), при наличии выраженной тревоги в первые дни необходимо применение бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам, клоназепам).

Умственная отсталость.

Умственная отсталость – состояние задержанного или неполного умственного развития, которое прежде всего характеризуется снижением навыков, возникающих в процессе развития. Состояние задержанного или неполного умственного развития, которое прежде всего характеризуется снижением навыков, возникающих в процессе развития; навыков, которые определяют общий уровень интелекта, т.е. познавательных способностей, языка, моторики, социальной дееспособности. Умственная отсталость может возникнуть на фоне какого-либо другого психического или физического нарушения или без него. Диагноз должен базироваться на достигнутом на настоящий момент уровне умственной деятельности. Для идентификации умственной недостаточности рубрики F70 - F79 употребляются со следующим четвертым знаком:
.0 - с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения;
.1 - значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения;
.8 - другие нарушения поведения;
.9 - без указаний на нарушение поведения.

Этиология: причины разнообразны, но все факторы влияющие на развитие умственной отсталости можно разделить на 2 группы: 1) эндогенно – наследственные, 2) экзогенные воздействия. Первую группу можно разделить на: 1)мутации – изменение наследственных структур. Виды мутаций: геномные - полиплоидизация (обр клеток, геном которых представлен более 2-мя наборами хромосом) и анеуплодия (изменение числа хромосом, не кратное гаплоидному). Факторы возникновения мутаций: 1) естественные, 2) физические воздействия, 3) химические вещества, 4) биологические. 2) эндокринные заболевания и метаболические дефекты: диабет матери; фенилкетонурия матери. 3) перезревание половых клеток – причина увеличение срока м/у овуляцией и оплодотвореием. 4) возраст родителей. 5) тяжелые формы хр заб-ий матери ( ссс, болезнь печени, почек, диабет, болезни щитовидной железы) 6) несовместимость по резус-фактору, 7)внутриутробные инфекции (вирусные-краснуха, корь, цитомегаловирус).Вторая группа – приобретенные причины – негативные воздействия, которым подвергался ребенок в постнатальном периоде, это социокультурные факторы, факторы депривации: недостаточность и непоследовательность материнской заботы с элементами пренебрежения; искаженное воспитание психически больными или отсталыми родителями; отсутствие отца или матери; социальная изоляция (секты); неблагоприятные материально – бытовые условия. Патогенез: формирование анатомо – физиологической структуры мозга зависит от последовательного включения генетических систем, контролирующих различные стадии его развития. Это этапность онтогенетического развития различных мозговых структур. Диагностические критерии: IQ меньше 70, нарушения адаптивного функционирования (нарушение в коммуникации, самообслуживании, использовании ресурсов общества, управлении собой), расстройство возникает до 18 лет. В клинике выделяют психопатологическую оценку умственной отсталости от легкой до глубокой отсталости; неврологические нарушения, в частности очаговые нарушения и дискинезии, например нарушение способности к тонким моторным действиям; нарушения поведения от расторможенности до аномальной реакции на стресс; высокую степень имитативности и внушаемости при отсутствии или невыраженной гипнабельности. При генетически обусловленных олигофрениях характерны также поражения других органов или систем (зрения, печени, кожи) и часто особый фенотип. Например, при фенилпировироградной олигофрении характерна мраморность кожи, мышиный запах, при нарушении обмена меди (болезнь Менкеса) - низкий порог судорожной активности и курчавость волос, при болезни Марфана - глубоко сидящие глаза, паучьи пальцы и выступающие надбровные дуги и т. д. Терапия умственной отсталости является комплексной и включает медикаментозную, медико-педагогическую работу как с ребенком, так и с его родителями. Последовательно назначают стимуляторы нейрональных процессов, к которым относятся мегадозы витаминов, глютаминовая кислота, пирацетам (ноотропил), энцефабол, пантогам, церебролизин, аминалон. При нарушении поведения - малые и средние дозы нейролептиков.

Реактивные психозы

Реактивные психозы — временные обратимые разнообразные по клинической картине психические болезни, протекающие в форме помрачения сознания, бреда, аффективных и двигательных расстройств; возникают в результате психической травмы. Выделяют: острые, подострые, затяжные. Острые (шоковые) реактивные психозы (психогенный шок) возникают под влиянием внезапной сверхсильной психической травмы, представляющей угрозу существованию (например, внезапное нападение преступников, землетрясение, наводнение, пожар), или связанной с неожиданным известием о невосполнимой потере наиболее значимых для личности ценностей (смерть близкого, утрата имущества, арест и др.) Они протекают в гипокинетической и гиперкинетической форме. При гипокинетической форме внезапно развивается ступорозное состояние; больной как бы цепенеет от ужаса, он не в силах сделать ни одного движения, произнести ни одного слова. Гиперкинетическая форма характеризуется внезапным появлением хаотического двигательного возбуждения. Подострые реактивные психозы встречаются наиболее часто. К ним относят психогенную депрессию, истерические психозы, психогенный параноид, психогенный ступор. Для психогенной депрессии характерны подавленное или подавленно-тревожное настроение, сочетающееся обычно со слезливостью (слезливая депрессия), раздражительностью, недовольством, вспыльчивостью (дисфорическая депрессия). Наличие в клинической картине экспрессивно-театрального поведения, стремления привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, сострадание, нередко с демонстративными суицидальными попытками, может свидетельствовать о другом типе депрессии — истерической. К реактивным истерическим психозам относят синдром бредоподобных фантазий, синдром Ганзера, псевдодеменцию (псевдодементный синдром), пуэрилизм, синдром регресса поведения (синдром одичания). Синдром бредоподобных фантазий проявляется нестойкими, лишенными системы или малосистематизированными, изменчивыми по содержанию, особенно под влиянием внешних обстоятельств, идеями переоценки своего «я» или идеями величия, реформаторства, изобретательства, реже преследования или обвинения. В поведении больных часто отмечаются театральность, стремление привлечь к себе внимание. Синдром Ганзера — истерическое сумеречное помрачение сознания с преобладанием в клинической картине явлений миморечи (на простые вопросы следуют неправильные, обычно не имеющие отношения к содержанию вопроса, ответы). Больные дезориентированы в месте, времени, окружающем, собственной личности. Псевдодеменция (мнимое слабоумие) проявляется неправильными ответами или действиями на простые вопросы или просьбы. Больные совершают ошибки при элементарном счете, не могут правильно назвать число пальцев на руке, не способны перечислить названия пальцев рук: вместо того, чтобы показать нос, показывают на ухо, неправильно надевают одежду и т.п. Псевдодеменция часто сменяется пуэрилизмом, в клинической картине которого доминирует поведение и высказывания, свойственные детям. Больные делают игрушки, например из бумаги, играют ими, собирают и расклеивают картинки, фантики от конфет. Говорят с детскими интонациями, употребляют уменьшительные слова, сюсюкают, шепелявят. Синдром регресса поведения (синдром одичания) относится к числу наиболее редко встречающихся форм реактивных психозов. Поведение больного как бы уподобляется поведению животного. Часто отмечается состояние психомоторного возбуждения: больные рычат, лают, мяукают, рвут на себе одежду, обнажаются, едят руками или лакают: в ряде случаев они становятся агрессивными. Психогенный параноид проявляется образным бредом, содержание которого представляет собой угрозу жизни больного. Характерны тревога, страх, двигательное возбуждение, нередко в форме импульсивных действий (бегство, поиски защиты, в ряде случаев — нападение на мнимых врагов), растерянность. Психогенный ступор характеризуется речевой и двигательной заторможенностью, обычно сочетается с вегетативными расстройствами. Он сопровождается истерическими, значительно реже депрессивными, галлюцинаторными или бредовыми симптомами. Затяжные реактивные психозы характеризуются бредоподобными фантазиями, истерической депрессией, псевдодементнопуэрильнмми нарушениями. Эти расстройства в наиболее благоприятных случаях остаются в неизменном виде в течение года и даже дольше. Менее благоприятное течение имеют те затяжные реактивные психозозы при которых первоначальная симптоматика усложняется преходящими ступорозными расстройствами. Наиболее неблагоприятно протекают затяжные реактивные психозы, при которых исчезает начальная истерическая симптоматика, а состояние больных начинает характеризоваться психомоторным торможением с прогрессирующим физическим истощением.

Эпилепсия

Эпилепсия - психическое заболевание с приступообразными расстройствами, прогродиентным течением, нарастающими изменениями психики. Клиника эпилепсии характеризуется судорожными и бессудорожными припадками, изменениями личности по эпилептическому типу, а также острыми или хроническими психозами. К числу судорожных приступов (пароксизмов) относятся большие и малые судорожные припадки. Большой судорожный припадок начинается с молниеносной потери сознания, тонической судороги мышц и падения тела. Дыхание приостанавливается, наступает резкий цианоз. Тоническая фаза продолжается несколько секунд. Затем ' наступают клонические судороги с ритмичным подергиванием всего тела. Во время клонической фазы больной упускает мочу и кал; повышается секреция слюнных желез, во рту сбивается пена. Через 1—2 мин клонические судороги прекращаются. Дыхание постепенно восстанавливается. Больной остается в коматозном состоянии с полной арефлексией. Кома постепенно переходит в оглушенность, рефлексы постепенно восстанавливаются. Затем наступает сон, который длится несколько часов. После припадка и сна больной ощущает разбитость, астенические расстройства. Нередко развитию большого припадка предшествует аура — помрачение сознания, сопровождающееся вегетативными, реже двигательными нарушениями, массивными сенестопатиями, зрительными галлюцинациями. Малый судорожный припадок характеризуется внезапной потерей сознания, наличием рудиментарных (либо тонических, либо клонических) судорог, иногда сопровождается падением. Бессудорожные пароксизмы (эквиваленты) протекают с помрачением и без помрачения сознания. Пароксизмальные помрачения сознания протекают с отрешением больного от окружающего, с наличием ярких зрительных галлюцинаций, бреда, аффектов страха, но с сохранением автоматизированных действий или резким психомоторным возбуждением, опасным иногда для окружающих. Амбулаторный автоматизм также характеризуется мгновенным помрачением сознания, резким возбуждением (больные либо вертятся вокруг своей оси, либо куда-то бегут, либо «обираются»). Иногда блуждают в течение нескольких часов. Помрачение сознания и амбулаторный автоматизм заканчиваются критическим сном. Бессудорожные пароксизмы без помрачения сознания протекают в форма аффективных пароксизмов и катаплексии. Аффективные - пароксизмы чаще всего проявляются дисфорией; у больных внезапно развивается злобнотоскливое настроение с агрессивными тенденциями, в ряде случаев с подозрительностью, иногда с влечением к алкоголю, к поджогам. Заканчивается внезапно. К бессудорожным пароксизмам относятся транзиторно возникающая афазия, нарколепсия (внезапная непреодолимая сонливость), катаплексия; последняя возникает в связи с аффективными переживаниями: внезапно теряется тонус мышц и больные падают. Тонус мышц восстанавливается также внезапно через несколько мгновений. Пароксизмы могут возникать с разной частотой и через различные промежутки времени. Частота припадков может нарастать с прогродиентным течением заболевания. Припадки могут быть сериями, с восстановлением сознания в межприпадочном состоянии, или протекать в виде эпилептического статуса (припадки следуют один за другим на фоне коматозного помрачения сознания). Изменение личности при эпилепсии: Основными чертами психики таких больных становится замедленность всех психических процессов, в первую очередь мышления и аффектов. Торпидность, вязкость мышления, склонность к обстоятельности и застреванию на мелких, второстепенных деталях хорошо известны каждому практическому врачу-психиатру и врачу-эпилептологу. При длительном течении болезни подобные особенности мышления все более углубляются, больной теряет способность отделить главное от второстепенного, застревает на мелких, ненужных деталях. Беседа с такими больными затягивается на неопределенно длительное время, попытка врача переключить внимание на главную тему не приводит к результату, больные упорно излагают то, что считают необходимым, с присоединением все новых и новых деталей. Мышление становится все более конкретно-описательным, трафаретно-шаблонным с применением стандартных выражений, оно малопродуктивно; по мнению ряда исследователей, его можно обозначить как «лабиринтное мышление».

Психотерапия

Психотерапия - это психологические методы лечения психических расстройств. При проведении психотерапии врач оказывает влияние на личность больного, стремится изменить личностные реакции, которые способствовали возникновению заболевания. Личностные особенности больного и клинические проявления болезни определяют задачи, стоящие перед врачом, проводящим психотерапию, поэтому необходим индивидуальный подход к каждому. Основные цели психотерапии: осознание больным своей роли в успешном лечении и реабилитации; коррекция неправильных реакций на болезнь (отрицание, ухода в болезнь, безразличия); стимуляция активности больного в преодолении заболевания; создание системы психологической поддержки больному и условий для исправления неадекватного отношения к болезни, мешающего проведению эффективного лечения. Основные варианты психотерапии: аутотренинг, рациональная, суггестивная. Рациональная психотерапия (разъясняющая психотерапия, психотерапия убеждением). Предложена П. Дюбуа как альтернатива обращенной к вере терапии внушением. Дюбуа полагал, что причиной неврозов являются неправильные представления, и задачи психотерапии - "Развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления". Полагая внушение обманом, усиливающим внушаемость - эту "вредную душевную слабость". Эффективность рациональной психотерапии значительно зависит не от строгости доводов и доказательств, а от личности терапевта, вкладываемого в нее смысла и владения широким кругом психотерапевтических техник. Выхолощенная до сообщения пациенту неких знаний и назидательных советов, тем более - со ссылками терапевта на личный пример, она не только неэффективна, но часто и ятрогенна. Но рациональная психотерапия, обращенная к этому человеку с его проблемами и строящаяся как диалог "Я-Ты", продолжает оставаться эффективным методом. В работе с детьми до 10 лет обычно используются лишь элементы рациональной психотерапии - короткие и доступные разъяснения. Делать это лучше при безусловной необходимости и осмотрительно, так как в силу различия взрослых и детских логики и ролевых отношений очень легко потерять контакт с ребенком либо оказаться в области педаготического, а не терапевтического, диалога. После 10 лет возможности расширяются. Следует, однако, быть готовым к "ловушке пубертата" то, что в крайних проявлениях называют подростковой философской интоксикацией, вместе с реакцией эмансипации может переводить терапевтический диалог в диспут или поединок. Для пациентов с сильным рассудочно-аналитическим радикалом и алекситимией рациональная психотерапия часто является предпочтительным методом. Аутотренинг направлен на обучение управлению мышечной системой, дыхательной системой а также воображением человека с целью влияния на собственное физическое и психическое состояние. Для занятий аутотренингом следует принять позу, способствующую расслаблению. В зависимости от места проведения занятий, можно принять один из следующих вариантов поз: поза «мумии»: лечь на пол, руки вдоль тела, ноги на ширине плеч, голова, шея и спина находятся на одной линии; поза «кучера»: сесть, наклонить голову вперед (так, чтобы слега прижать щитовидную железу), руки положить на бедра, ноги согнуть в коленях под прямым углом; поза «полулежа полусидя» - подходит для занятий в мягком удобном кресле. Аутотренинг следует проводить только тогда, когда сам человек заинтересован в этом. Позитивное воздействие аутотренинга возрастает, когда во время занятий человек чуть-чуть взволнован, немного утомлен физически, его мышцы расслаблены. Слова, произносимые во время аутотренинга не должны встречать критики, сопротивления, сказанное должно быть желанным для человека. Содержание текста, который произносится человеком во время аутотренинга, делится на две части.Первая предназначена для расслабления организма, а вторая — это так называемая «формула». Формула включает слова, которыми человек хочет «зарядиться». Суггестия (внушение) - различные способы психологического воздействия на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Внушение направлено на разные составляющие нашей психики: ощущения, представления, эмоции, волевые процессы. В отличие от убеждения человек получает информацию без ее должного анализа и слабо контролирует этот процесс. Суггестии лучше всего подвержены люди со слабо развитыми волевыми процессами, низкой автономией, инфантильные, неуверенные, тревожные (иногда их характеризуют «внушаемые»). Суггестии наиболее легко подвержены дети, пожилые и умственно отсталые люди. К успешной суггестии располагает обстановка, внешность, личность и авторитет врача, эмоциональное состояние пациента и много других факторов. Различают гетеросуггестию (когда внушение исходит от какого-либо лица) и самовнушение. Последнее включает аутотренинг с саморегуляцией основных функций организма, йогу, медитацию и др. Основным достоинством самовнушения является то, что пациент сам может выбрать время и место для него. Также выделяют прямое внушение (непосредственно исходящее от психотерапевта) и косвенное (например, когда пациенту дается вещество, не обладающее лечебными свойствами и утверждается его терапевтический эффект, который наступает впоследствии). Суггестия может проводиться в состоянии бодрствования (чаще всего), в состоянии гипнотического сна и в состоянии естественного сна.

Нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — сравнительно редкое, но опасное для жизни расстройство, связанное с приёмом психотропных препаратов, преимущественно нейролептиков. Факторы риска ЗНС остаются до конца не изученными. Известно, что ЗНС может развиваться при лечении нейролептиками больных различных возрастных групп и обоих полов. Чаще ЗНС развивается у лиц среднего возраста. Наиболее часто ЗНС развивался при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью - галоперидол, трифтазин, тиопроперазин. Вместе с тем отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролептиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, а такжепри лечении атипичным нейролептиком рисперидоном. При применении депо нейролептиков ЗНС протекает значительно тяжелее и длится дольше. Ведение больных: 1. Отмена нейролептической терапии. 2. Коррекция баланса жидкости и кислотно-основного равновесия. 3. Если симптоматика сохраняется или усугубляется после шагов 1 и 2, назначьте в небольших дозах транквилизаторы (реланиума - 5-10 мг 2-3 раза в сутки) 4. Если симптоматика сохраняется или нарастает после шага 3, назначают Бромокриптин, Акинетон или циклодол. 5. При отсутствии лечебного эффекта после шага 4, проведения ЭСТ курсом из 6-10 билатеральных сеансов. Профилактика: если психические расстройства, по поводу которых проводилась нейролептическая терапия, требуют её возобновления после перенесенного эпизода ЗНС, повторное лечение антипсихотиками должно проводиться только при полном исчезновении всех симптомов осложнения. Перед возобновлением приёма антипсихотиков после полного исчезновения симптомов выдержать период от 6 недель до 5 дней (это зависит, в частности, от того, перорально вводились прежде нейролептики или парентерально). Рекомендуют заручиться согласием пациентов и их родственников перед повторной терапией нейролептиками, следует подробно обсудить с пациентами и их родственниками все преимущества и недостатки подобного решения. Возобновление терапии должно проходить под строжайшим клиническим наблюдением для предотвращения рецидива злокачественного нейролептического синдрома. Повторное применение антипсихотиков в тех же параметрах, что и до развития осложнения, ведет к его рецидиву в 30—80% случаев. Поэтому для пробы следует выбрать малую дозу низкопотентного нейролептика другого химического класса, нежели тот, что вызвал ЭСТ. Наращивать дозу антипсихотика до терапевтически эффективного уровня нужно постепенно и медленно. Рекомендуется использование атипичных антипсихотиков. Для снятия возбуждения в период возобновления терапии советуют использовать бензодиазепины. Для предупреждения рецидива ЗНС рекомендуют также адекватную гидратацию, хорошее питание и физические упражнения. Советуют устранить по возможности факторы риска развития синдрома, в частности дегидратацию и возбуждение.

Неврозы

Неврозы — группа заболеваний с нерезко выраженными нарушениями психической деятельности, возникновение, течение, компенсация и декомпенсация которых определяются преимущественно психогенными факторами. Невротический срыв возможен у любого человека, однако его характер и форма тесно связаны с индивидуальным предрасположением и особенностями личности.Неврастения наиболее распространенная форма неврозов; выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности. Клиническая картина — состояние раздражительной слабости: сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больной начинает замечать у себя несдержанность, ранее ему не свойственную. По случайному и малозначительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения или возбуждения. Вспышки возбуждения обычно непродолжительны, но могут часто повторяться. От раздражения больной легко переходит к слезам, он не может преодолеть неприятное чувство недовольства всем окружающим, утрачивает способность контролировать внешнее проявление своих эмоций. Резко расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание. Настроение очень неустойчивое, с оттенком тоскливости. В случаях выраженной неврастении больные вялы, безвольны, жалуются на лень, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям. Сон поверхностный, с тревожными сновидениями, больные жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Очень часты при неврастении жалобы на стягивающие головные боли («каска неврастеника»). Жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, пере бои, сжимающие и щемящие боли в области сердца, одышку и т. д. При неврастении возможны «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». В отличие от эпилепсии при неврастении они развиваются всегда на фоне нервного перенапряжения, они кратковременны и бесследно исчезают. 3 стадии (формы) неврастении. Начальная стадия характеризуется нарушением активного торможения, проявляется преимуществен но раздражительностью и возбудимостью — гиперстеническая (ирритативная) неврастения. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. В третьей стадии (гипостеническая неврастения) при развитии охранительного торможения преобладают слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение. Истерический невроз — группа психогенно обусловленных невротических состояний с соматовегетативными, сенсорными и двигательными нарушениями, является второй по частоте формой невроза, значительно чаще встречается в молодом возрасте, значительно чаще у женщин, чем у мужчин, и особенно легко возникает у лиц, страдающих психопатией истерического круга. Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения и склонностью привлекать к себе внимание окружающих (жажда признания). Клиническая картина: подразделяют на психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения. Психические нарушения психотического уровня (истерическое сумеречное помрачение сознания, синдромы Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизм, истерические фуги, амбулаторные автоматизмы и др. Эмоционально-аффективные расстройства в виде страхов, астении, ипохондрических проявлений, подавленного настроения. Эти расстройства, неглубоки и сопровождаются ярким внешним оформлением в виде театральных поз, заламывания рук, стенаний, громких воплей и вздохов и т. д. У больных истерией нередко наблюдаются психогенно возникающие амнезии; под влиянием психотравмирующей ситуации «выпадает», «вытесняется» из памяти все, что с ней связано. Иногда больной временно забывает не только какой-то эпизод или отдельные события, но и всю свою жизнь вплоть до собственных имени и фамилии. Истерические психогенные амнезии обычно недлительны и кончаются полным восстановлением памяти. К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, парезы, параличи, в том числе весьма характерная для истерии астазия-абазия, гиперкинезы, контрактуры, мутизм, истерический ступор и др. Из сенсорных нарушений наиболее типичны истерическая слепота, глухота (афония) и нарушения чувствительности в виде гипостезий, гиперестезии и парестезии. Вегетативно-соматические расстройства при истерическом неврозе проявляются в нарушениях дыхания, сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта, сексуальной функции.

Психоорганический с-м

Психоорганический синдром - состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях выявляются психопатоподобные состояния органического генеза, нерезко выраженные астенические расстройства, аффективная лабильность, ослабление инициативы. Психоорганический синдром возникает при атрофических процессах головного мозга в предстарческом и старческом возрасте , сосудистых заболеваниях головного мозга, поражениях ц.н.с. при сифилисе, черепно-мозговых травмах, различных интоксикациях хронических нарушениях обмена веществ, при опухолях и абсцессах головного мозга, энцефалита, а также при заболеваниях сопровождающихся судорожными припадками. Клинка: нарушения интеллекта у больных проявляются в первую очередь снижением критики при самооценке и оценке окружающего. Так, больной достаточно верно оценивает плохое и хорошее, но в отношении окружающих совершает неправильные поступки, бестактно высказывается, не понимая этого. Ухудшается в различной степени способность к приобретению новых знаний, снижается объем и качество знаний, полученных в прошлом, ограничивается круг интересов. Мышление становится консервативным, односторонним, что вместе с измененной оценкой окружающего ведет к нарушению способности больного охватить ситуацию в целом. Ухудшается речь, в частности устная (уменьшается словарный запас, упрощается структура фраз, больной чаще использует словесные шаблоны, вспомогательные слова). В разговоре он не способен выделить главное, легко отвлекается на второстепенные детали и застревает в них. Ухудшается запоминание новых фактов, т. е. страдает память на текущие события, снижается способность сохранять воспринятое и возможность активизировать запасы памяти. Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический. При астеническом варианте в клинической картине синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно.
Степень тяжести астенического психоорганического синдрома может быть оценена с помощью симптома Пирогова, или метеопатического симптома. Он проявляется изменением состояния больного в зависимости от колебаний барометрического давления: если состояние больного меняется перед падением или подъемом барометрического давления, его следует расценивать как более тяжелое по сравнению с теми случаями, когда состояние больного меняется одновременно с изменением погоды. Для эксплозивного варианта описываемого синдрома характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям. Характерна алкоголизация больных: они, обращая внимание на релаксирующее влияние алкоголя, снимающее или уменьшающее раздражительность и возбудимость, прибегают к приему алкогольных напитков для улучшения своего состояния.
Для больных с эксплозивным вариантом психоорганического синдрома характерно также формирование сверхценных образований, возникновение которых нередко связано с несправедливостью, допущенной в отношении больного или его близких. Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями и психическими травмами. Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность. Признаком особой тяжести состояния является развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована, а гримаса смеха или плача долгое время сохраняется в виде лишенной содержания аффекта мимической реакции. Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами. В этих случаях обращают на себя внимание черты сходства этого состояния с апатическими картинами, наблюдаемыми в конечных состояниях шизофрении и эпилептической болезни, однако присутствие