По профессиональному модулю ПМ 07/04

По профессиональному модулю ПМ 07/04

«Младшая медицинская сестра
по уходу за больными»

Раздел 3.6. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Занятие

060101 Лечебное дело

060501 Сестринское дело

Ревда

2012

УДК 56(075.32)

ББК 53.5я7

П 64

Потапешко Т.Н., Горина Л.Г., Тетерина С.А.Сестринская помощь при неотложных состояниях: методическая разработка практического занятия, Ревдинский филиал ГБОУ СПО «СОМК», 2012. 56 с.

методическая разработка составлена в соответствии с ФГОС СПО специальностей 060101 Лечебное дело,060501 Сестринское дело.

Пособие содержит краткий теоретический материал по теме, перечень вопросов для само­подготовки и блок контроля знаний.

© Тетерина С.А., 2012

© Ревдинский филиал ГБОУ СПО «СОМК», 2012

© Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«Свердловский областной медицинский колледж», 2012

Содержание

Практическое занятие…………………………………………..
Пояснительная записка…………………………………………
Этико-деонтологическое обеспечение ………………………..
Понятие терминального состояния……………………………
Техника выполнения простых медицинских услуг………………………………………………………..…...
Сердечно-легочная реанимация вне лечебного учреждения…………………………………………………….
Осмотр пострадавшего…………………………………………
Восстановление проходимости дыхательных путей…………
Искусственная вентиляция легких…………………………….
Критерии эффективности ИВЛ………………………………..
Непрямой (закрытый) массаж сердца…………………………
Критерий эффективности закрытого массажа сердца……….
Догоспитальная сердечно-легочная реанимация……………..
Восстановление проходимости дыхательных путей………….
Искусственное дыхание…………………………………………
Непрямой массаж сердца………………………………………..
Осложнения сердечно-легочной реанимации………………….
Когда реанимация не проводится………………………………
Список литературы ………………………………………….
Вопросы для самоподготовки ……………………………...
Тестовый контроль…………………………….……………….

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

Сестринская помощь при неотложных состояниях

Время занятия – 6 ч (270 мин)

Место проведения занятия: учебная комната.

Предметы обеспечивающие: анатомия и физиология, фармакология.

Предметы обеспечиваемые: сестринское дело в хирургии, травматология.

Оснащение:

1. Набор инструментов:

- роторасширитель;

- языкодержатель;

2. Фантомы для реанимации.

3. Учебные пособия по реанимации.

4. Салфетки.

5. Валик.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Общеизвестно, что реанимация обеспечивает наибольший эффект в тех случаях, когда смерть произошла внезапно или наступила бы­стро, без длительной агонии. Внезапная смерть может наступить в результате массивной кровопотери, острого инфаркта миокарда, отравлений различными ядами, тяжелой травмы, утопления, элек­трошока, анафилактического шока, кровоизлияния в мозг.

Остановка сердца и дыхания еще не означает наступления необра­тимой биологической смерти. Между жизнью и смертью существу­ет своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью (В. А Неговский). Это состояние называется клинической смертью, продолжитель­ность которой составляет 4-6 мин (5-7 мин). Академик В. А. Негов­ский считает, что клиническая смерть означает состояние, которое организм переживает в течение нескольких минут после прекраще­ния кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее чувствитель­ных к гипоксии (кислородному голоданию) тканях еще не наступи­ли необратимые изменения.

Только в период клинической смерти возможна и необходима борьба за жизнь. Клиническая смерть может наступить и вне лечебного учреждения. За тот короткий промежуток времени, в течение которого можно начать оживление, скорая медицинская помощь не успевает прибыть к месту происшествия, поэтому судьба пострадавшего часто зависит, от того, кто окажется рядом с ним с момента катастрофы. Если множество людей будут знать, как поступить в случае катастрофы, не растеряются, сумеют правильно произвести сердечно-легочную реанимацию, значит, удастся сохранить жизнь многих тысяч пострадавших, у которых вследствие различных причин наступила остановка сердца.

В данной методической разработке подробно описана и проиллюстрирована техника сердечно-легочной реанимации. Работая на фантомах, по алгоритмам.

При неотложных состояниях, когда прекращается самостоятельное дыхание, и останавливается, деятельность сердца, в тканях и органах всего организма развивается состояние гипоксии. Наиболее чувствительны к отсутствию кислорода клетки мозга, которые могут сохранить свою жизнедеятельность в таких условиях в течение 5 минут.

За такой короткий промежуток времени специалисты скорой помощи просто не успеют прибыть на место трагедии. Восстановить деятельность сердца после этого срока возможно, но даже самые лучшие реаниматологи со своей супер аппаратурой не смогут восстановить функцию умерших клеток мозга.

Именно поэтому, если Вы окажетесь свидетелем несчастного случая, сумеете распознать неотложное состояние, нерастеряетесь и немедленно приступите к реанимационным мероприятиям, ваша помощь будет просто неоценимой.

Цели:

Учебная:

Студент должен знать:

- признаки клинической и биологической смерти;

- причины обструкции дыхательных путей

- признаки обструкции дыхательных путей (полной частичной);

- особенности проведения сердечно-легочной реанимации у детей различных возрастов и взрослых пострадавших;

- критерии эффективности проводимых реанимационных мероприятий.

Студент должен уметь:

- определить наличие обструкции дыхательных путей;

- оказать первую помощь при обструкции дыхательных

- путей инородным телом пострадавшему в сознании,

- без сознания, с избыточной массой тела, беременным (прием Хеймлиха), детям различного возраста;

- обучить окружающих приемам самопомощи при обструкции дыхательных путей;

- определить остановку сердца;

- провести сердечно-легочную реанимацию детям различного возраста, взрослому (на фантоме);

- провести искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот», «рот в нос», через трахею, пострадавшему с зубными протезами;

- провести непрямой массаж сердца;

- провести сердечно-легочную реанимацию одним или двумя спасателями.

Профессиональная и этическая обязанность заключается в оказании, в меру своей компетенции, неотложной медицинской помощи любому человеку, нуждающемуся в ней.

Сестринские вмешательствав осуществлении СЛР могут быть осуществлены в результате освоения программы профессионального модуля и соответствующих общих компетенций и профессиональных компетенций:

	ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
	ОК 2.Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 9. Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ПК 4.1. Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности.

ПК 4.2. Соблюдать принципы профессиональной этики.

ПК 4.3. Осуществлять уход за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому.

ПК 4.4. Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода.

ПК 4.5. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 4.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.

Клиническая смерть

Клиническая смерть - это еще не настоящая смерть. Все клетки организма еще живут, но к ним перестает поступать кислород, не удаляются продукты их жизнедеятельности. В таком состоянии клетки могут сохраняться не очень долго.

Клиническая смерть - это состояние, которое переживает орга­низм в течение нескольких минут (3-6 минут) после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые изменения. Признаки:

- сознание отсутствует;

- кожные покровы бледные, цианотичные, холодные, мраморность, сосудистые пятна;

- пульс не определяется на крупных артериях;

- дыхание отсутствует (апноэ);

- предельное расширение зрачка, отсутствие реакции на свет.

В более поздние сроки (если реанимационные мероприятия не проводились или оказались неэффективны), наступают необрати­мые изменения в тканях и клиническая смерть переходит в биоло­гическую.

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ВНЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Остановка сердца и прекращение дыхания не означает насту­пление необратимой биологической смерти, ткани и органы про­должают жить еще некоторое время. После наступления клиниче­ской смерти имеется определенный период (3-6 минут), в течение которого возможно восстановление жизнедеятельности мозга и других органов и оживление организма.

Механизм умирания чрезвычайно сложен, и возможность реа­нимации основано на том, что, во-первых, смерть никогда не на­ступает сразу - ей всегда предшествует переходная стадия, так на­зываемое терминальное состояние; во-вторых, изменения, проис­ходящие в организме при умирании, не сразу приобретают необра­тимый характер и при достаточной сопротивляемости организма и своевременном оказании помощи могут быть полностью устране­ны.

Реанимация - это комплекс мероприятий, направленный на восстановление жизненно важных функций организма (прежде все­го дыхания и кровообращения).

Реанимационные мероприятия проводят тогда, когда отсутст­вует дыхание и прекратилась сердечная деятельность или обе эти функции угнетены настолько, что практически и дыхание, и крово­обращение не обеспечивают потребности организма.

Несколько минут, отделяющих состояние клинической смерти от биологической, не оставляют времени на разговоры, размышле­ния и ожидания: при терминальном состоянии минимальная, но своевременно оказанная помощь бывает эффективнее сложнейших врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время по­сле клинической смерти.

После наступления биологической смерти оживление невоз­можно. Поэтому знать основные приемы реанимации и уметь их правильно применять должен каждый взрослый человек.

Комплекс реанимационных мероприятий необходимо начинать как можно раньше, лучше до развития полной остановки сердца и дыхания. В этом случае значительно больше шансов на эффект от реанимации и есть надежда на благоприятный исход. При оживле­нии пострадавшего все мероприятия должны быть направлены на борьбу с гипоксией и стимуляцию угасающих функций организма.

Реанимацию начинают и проводят в том случае, когда отсутствует дыхание и прекращается деятельность сердца или обе функции угнетены настолько, что практически и дыхание и кровообращение не обеспечивают потребности организма прежде всего в кислороде, т.е. при наступлении терминального состоянии.

Фазы Т.С.

1) преагональное состояние	• Сознание спутано(бред) • АД резко падает • Ps нитевидный • Дыхание учащается • Кожные покровы бледные
Терминальная пауза (остановка дыхания)	Длительность от неск. с до неск. мин
2) агония	• Судороги • Паралич сфинктеров • Т тела резко снижена • Потеря сознания •Грубые нарушения дыхания Длительность от неск. мин до неск.час
3)клиническая смерть	• Дыхание • Ps отсутствуют • Сознание • Зрачки расширены

Клиническая смерть - пограничное состояние между жизнью и смертью продолжительностью 5-6 минут. Именно в течение этого времени клетки коры большого головного мозга могут жить в отсутствии кислорода.

Только в период клинической смерти возможна и необходима борьба за жизнь.

Реанимация обеспечивает наибольший эффект, если смерть произошла внезапно или наступила быстро, без длительной агонии.

К внезапной смерти могут привести:

- Массивная кровопотеря;

- О. инфаркт миокарда;

- Отравления различными ядами;

- Кровоизлияние в мозг;

- Тяжелая травма;

- Электрошок;

- Анафилактический шок;

- Асфиксия.

Клинической смерти

Пострадавшие, реанимированные после клинической смерти, как правило, погибают на 2-5 сутки после реанимации, а у выживших более длительные сроки появляются грубые неврологические и психические расстройства.

После клинической смерти, без применения реанимационных мероприятии, наступает биологическая смерть (гибель головного мозга).

Основы ориентировочных действий (ООД)

1. Окрикнуть «мужчина», «женщина»

2. Осторожно встряхнуть за плечи

3. Проверить шейк-тест (потереть ребром ладони во втором межреберье болевой синдром)

4. Проверить проходимость дыхательных путей: голову осторожно на бок – пальцевая санация, если видимое инородное тело удалить пинцетом

5. Проверка «вижу, слышу, чувствую».

- кладем голову ухом ко рту и носу пострадавшего, а руку на грудную клетку, живот (проверяем дыхательные движения);

- зрачки на фотореакцию;

- проверяем пульс на магистральных сосудах: сонных с обеих сторон по 5 секунд, брюшная аорта.

Если пульса нет, подается команда к проведению реанимации:

- запрокинуть голову, одна рука на лоб, 2^мя пальцами закрывают нос, другой рукой отодвинуть нижнюю челюсть и сделать вдох в течение 1,5-2 секунд, выдох в течение 1,5-2 секунд (2 вдоха);

- непрямой массаж сердца. Провести линию от левого реберного угла к мечевидному отростку, определить длину грудины и разделить на 3 части. Найти среднюю треть грудины, положить одну руку поперек грудины, вторую руку на первую вдоль грудины, локти разогнуты, (стойка) делать надавливание плечевым поясом и считать до 30 раз. После 20 раз проговорить вслух. Особенность алгоритма базовой реанимации в том, что соотношение числа вдохов к числу массажных толчков единое 2:15, не зависящее от количества реаниматоров.

Следует заметить, что с конца 2005 года Европейский Реанимационный Совет рекомендует соотношение дыхания и массажа для неинтубированного взрослого пациента, равное 2:30.

ОСМОТР ПОСТРАДАВШЕГО

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИВЛ

1. Синхронное с вдуванием расширение грудной клетки.

2. Выслушивание и ощущение движения вдуваемой струи при вдохе.

Осложнения ИВЛ

Попадание воздуха в желудок, в результате чего происходит вздутие надчревной области.

Это может привести к регургитации желудочного содержимого (пассивному затеканию содержимого сначала в рот из желудка, а затем в дыхательные пути).

Особенности ИВЛ у детей

Для восстановления дыхания у детей до 1 года ИВЛ осуществ­ляют «изо рта в рот и нос», у детей старше 1 года - способом «изо рта в рот». Оба способа проводятся в положении ребенка на спине. Детям до 1 года под спину кладут невысокий валик (например, сложенное одеяло), или слегка приподнимают верхнюю часть ту­ловища подведенной под спину рукой, голову ребенка слегка за­прокидывают. Оказывающий помощь делает неглубокий вдох, герметично охватывает ртом рот и нос ребенка до 1 года или только рот у детей старше года, и вдувает в дыхательные пути воздух, объ­ем которого должен быть тем меньше, чем младше ребенок. У новорожденных объем вдыхаемого воздуха составляет 30-40 мл. При достаточном объеме вдуваемого воздуха и попадании воздуха в легкие (а не в желудок) появляются движения грудной клетки. Закончив вдувание, нужно убедиться, опускается ли грудная клет­ка.

Вдувание чрезмерно большого для ребенка объема воздуха может привести к тяжелым последствиям - к разрыву альвеол и ле­гочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость.

Запомните!

Частота вдуваний должна соответствовать возрастной час­тоте дыхательных движений, которое с возрастом уменьшает­ся.

В среднем частота дыхательных движений в 1 минуту состав­ляет:

- у новорожденных и детей до 4 месяцев - 40.

- у детей 4-6 месяцев - 40-35.

- у детей 7 месяцев - 35-30.

- у детей 2-4 лет - 30-25.

- у детей 4-6 лет - около 25.

- у детей 6-12 лет - 22-20.

- у детей 12-15 лет-20-18.

КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ЗАКРЫТОГО МАССАЖА СЕРДЦА

1. Изменение цвета кожных покровов (они становятся менее бледными, серыми, цианотичными).

2. Сужение зрачков с появлением реакции на свет.

3. Появление пульса на крупных артериях (сонных, бедрен­ных).

4. Появление АД на уровне 60 - 80 мм рт. ст.

5. Последующее восстановление самостоятельного дыхания.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ

ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Этап «А»

Потеря тонуса мышц верхних дыхательных путей приводит к западению языка и надгортанника. Инородные тела, как твердые (частицы пищи), так и жидкие (кровь, аспирированная вода, рвотные массы) также препятствуют вентиляции. Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей существуют следующие приемы:

Неинструментальные приемы

(для проведения ИВЛ прямыми способами или маской ручного респиратора типа «Амбу»)

Запрокидывание головы

Пострадавшего следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает его голову надавливанием ладони на лоб. В ряде случаев этого достаточно, чтобы корень языка отошел от задней стенки глотки и освободил доступ воздуха в гортань и трахею. Проводят пробное вдувание воздуха методом «рот в рот» или «рот в нос». Если при этом грудная клетка пострадавшего приподнимается, можно приступить к искусственному дыханию (рис.1).

Рисунок 1 -Запрокидывание головы

ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ

Этап «В»

В основе искусственного дыхания методом «рот-в-рот» или «рот-в-нос» (иначе: «рот ко рту»,«рот к носу») лежит нагнетание выдыхаемого реаниматором воздуха в легкие пациента. Выдыхаемый воздух содержит 16% кислорода, чего вполне достаточно для поддержания жизни пострадавшего. Если вентиляция проводится ручным респиратором типа «Амбу», то содержание кислорода в дыхательной смеси соответствует атмосферному (21%), а при подсоединении к респиратору кислородного баллона возможна ИВЛ 50-100% кислородом.

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

Этап «С»

В основе массажа сердца лежит выталкивание крови из сердца и сосудов легких пациента при частом и сильном сдавливании его грудной клетки (фаза компрессии), что способствует поддержанию у него «искусственного кровообращения». В фазе декомпрессии осуществляется венозный возврат крови в правые отделы сердца, благодаря отрицательному давлению в грудной полости.

• Точка для проведения непрямого массажа сердца у взрослых - 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка грудины (рис.8). Упрощенный вариант для всех пациентов старше 8 лет нижняя половина грудины.

• Положите основание ладони на эту точку, а другой рукой зафиксируйте первую. Руки должны быть прямыми и не сгибаться в локтевых суставах во время массажного толчка.

• Короткими толчками, действуя всей массой Вашего тела, сдавливайте грудную клетку пострадавшего так, чтобы она прогибалась на 4-5 см. Частота сдавлений 100 в одну минуту (рис. 9). Не отрывайте рук от груди пациента и не смещайте их в стороны!

Массаж сердца будет эффективным лишь тогда, когда пациент лежит на твердой поверхности!

Рисунок 8 - Массаж сердца, когда пациент лежит на твердой поверхности

Трупные пятна

После прекращения сердечной деятельности кровь, в силу своей тяжести, начинает спускатьсяв нижележащие отделы тела, где просвечивает через кожу, образуя так называемые трупные пятна. Трупные пятна появляются обычно через 2 - 4 ч после наступления смерти.

Трупное окоченение

Спустя 2-4 ч после смерти скелетные мышцы трупа начинают укорачиваться, что ведет к своеобразномууплотнению их и препятствует сгибанию-разгибанию в суставах.

Понижение температуры тела

Прекращение обменных процессов приводит к постепенному охлаждению тела. Через 1 час заметно ощущается похолодание кистей рук, через 2-3 часа кожи лица. Считается, что в среднем температура трупа падает на 1°С в час.

Симптом «кошачьего зрачка»(он же симптом Белоглазова или симптом Рипо).

При сдавливании с боков глазного яблока зрачок приобретает овальную форму. Этот признак появляется уже через 10-15 мин после наступления смерти, но используется, как правило, лишь в практике судебно-медицинских экспертов.

Трупное высыхание

Высыхание склер (тусклый блеск «рыбьей чешуи»), красной каймы губ, других слизистых оболочек.

Реанимация не проводится при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Исключением являются случаи утопления в ледяной воде или смерти от замерзания. При этом продолжительность клинической смерти удлиняется до 15 минут и более (до часа).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела [Текст]: учебник /С.А. Мухина, И.И. Тарновская – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

2. Мухина С. А. , Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» [Текст] /С.А. Мухина, И.И. Тарновская – М.: Гэотар-Медиа, 2008.

3. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела [Текст]: учебник / И.В. Островская, Н.В. Широкова – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

4. Осипова В.Л. Внутрибольничная инфекция [Текст]: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей / В.Л. Осипова. – М.: Гэотар- Медиа, 2009.

5. Технологии выполнения простых медицинских услуг [Текст] – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2009 – 322 с.

6. [Текст] Проект приказа Минздравсоцразвития России от 3 марта 2011 г. Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению

7. [Текст] Приказ Минздравсоцразвития России №353н от 17 мая 2010 г. О первой помощи

8. [Текст] Приказ Минздравсоцразвития России №169н от 5 марта 2011 г. Об утверждении требований к комплектации изделиями медицинского назначения аптечек для оказания первой помощи работникам

9. Территориальный стандарт «Организация оказания скорой медицинской помощи населению свердловской области» (клинико-тактические алгоритмы, приложения) [Текст] / разработан авторским коллективом Территориального центра медицины катастроф Свердловской области и Станции скорой медицинской помощи им В.Ф.Капиноса города Екатеринбурга, главными специалистами Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления здравоохранением г. Екатеринбурга, 2008 г.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Понятие терминального состояния.

2. Стадии терминального состояния.

3. Признаки клинической и биологической смерти.

4. Причины обструкции дыхательных путей.

5. Признаки полной и частичной обструкции дыхательных пу­тей.

6. Первая помощь при обструкции дыхательных путей инород­ным телом, пострадавшим без сознания, в сознании, с избыточной массой тела, беременным, детям различного возраста.

7. Применение приема Хеймлиха.

8. Самопомощь при обструкции дыхательных путей.

9. Понятие реанимации.

10. Показания к реанимационным мероприятиям.

11. Осмотр пострадавшего.

12. Объем и очередность этапов сердечно-легочной реанима­ции.

13. Способы восстановления проходимости дыхательных пу­тей.

14. Техника проведения ИВЛ методом «изо рта в рот», «изо рта в нос» и непрямого массажа сердца.

15. Особенности проведения ИВЛ у пострадавших со съемны­ми зубными протезами и через трахею.

16. Особенности проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца у детей различных возрастов.

17. Назвать критерии эффективности проводимых реанимаци­онных мероприятий.

18. Особенности проведения сердечно-легочной реанимации одним и двумя спасателями.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

по профессиональному модулю ПМ 07/04

«Младшая медицинская сестра
по уходу за больными»