Основные этапы развития клинической психиатрии, принципы современной классификации психических заболеваний.

1. Донаучный: примитивно-религиозное понимание аномального поведения человека. 2. Эпоха др. Античной медицины: появляются зачатки оказания помощи больным. 3. Средние века: представления о псих. болезнях до научного уровня. 4. Конец 18 нач. 19 века: период становления психиатрии как науки (эпоха Филлипа Пенеля и Джона Каноли). Введение мер нестеснения псих. больного. Филлип П. 1792 г. – снял цепи с 80 псих. больных. Эскироль и его последователи – разделение псих. отделения на спокойных и буйных больных. Ввели истории болезни и ежедневные обходы. 5. Нозологическая эпоха Эмиля Крепелина (1896 г. – опубликовал классификацию, где собрал псих. болезни в нозологические единицы: раннее слабоумие и МДП).

6. Современный этап развития психиатрии (психо-фармакологич. революция в психиатрии: 1952 г. – появление первого нейролептика-аминазина). Появилась возможность вести внебольни чную психическую помощь. Биопсихосоциальный подход к психиатрии: биологич. методы, психотерапия, социальная работа

2.Отечественная классификация психических расстройств

В отечественной классификации психических расстройств клинико-нозологические формы разделяются на основе тесной взаимосвязи установленных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также сходства клинических проявлений, динамики и исходов психических заболеваний.

1. Эндогенные психические заболевания:

1) шизофрения;

2) маниакально-депрессивный психоз;

3) циклотимия;

4) функциональные психические расстройства позднего возраста.

Как правило, данные заболевания обусловлены внутренними патогенными факторами, в том числе наследственной предрасположенностью, при определенном участии в их возникновении различных внешних негативных факторов.

2. Эндогенно-органические психические заболевания:

1) эпилепсия (эпилептическая болезнь);

2) атрофические заболевания головного мозга, деменции альцгеймеровского типа;

3) болезнь Альцгеймера;

4) сенильная деменция;

5) болезнь Пика;

6) хорея Гентингтона;

7) болезнь Паркинсона;

8) психические расстройства, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга.

В развитии данных заболеваний первопричиной могут служить как внутренние факторы, приводящие к органическому поражению головного мозга и церебрально-органической патологии, так и внешние факторы, обусловленные внешним влиянием биологического характера: черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, интоксикации.

3. Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства:

1) психические расстройства при соматических заболеваниях;

2) экзогенные психические расстройства;

3) психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации;

4) алкоголизм;

5) наркомании и токсикомании;

6) психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях;

7) экзогенно-органические психические расстройства;

8) психические расстройства при черепно-мозговых травмах;

9) психические расстройства при нейроинфекциях;

10) психические расстройства при опухолях головного мозга.

К данной, достаточно многочисленной группе относятся: психические расстройства, вызванные соматическими заболеваниями и разнообразными экзогенными факторами внемозговой локализации, зачастую приводящие к церебрально-органическому поражению. Как правило, в формировании психических расстройств данной группы определенную, но не главенствующую роль играют эндогенные факторы. Стоит подчеркнуть, что психические заболевания, развившиеся в связи с опухолями головного мозга, с большой долей условности могут быть отнесены к расстройствам экзогенного характера.

4. Психогенные расстройства:

1) реактивные психозы;

2) неврозы;

3) психосоматические (соматоформные) расстройства.

Данная группа расстройств развивается в результате воздействия стрессовых ситуаций на личность и телесную сферу.

5. Патология развития личности:

1) психопатии (расстройства личности);

2) олигофрении (состояния психического недоразвития);

3) прочие задержки и искажения психического развития.

К этой группе относятся психические состояния, вызванные аномальным формированием личности.

3.МКБ классификация

Данная классификация включает в себя 11 разделов.

F0 – органические, включая симптоматические, психические расстройства.

F1 – психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.

F2 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F3 – расстройства настроения (аффективные расстройства).

F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

F5 – поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

F6 – расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

F7 – умственная отсталость.

F8 – нарушения психологического развития.

F9 – поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

F99 – неуточненное психическое расстройство.

2. Организация психиатрической помощи в РФ.Внебольничная психиатрическая помощь. В систему внебольничной психиатрической службы входят: психоневрологический диспансер, диспансерное отделение, психиатрический кабинет, дневной стационар, лечебно-производственные (трудовые) мастерские и др.Центральным звеном является психоневрологический диспансер. В сравнении со стационарным и полустационарным ведением больных диспансерный вид помощи имеет ряд несомненных преимуществ. Проводимое в привычных для больных условиях жизни и трудовой деятельности, без отрыва от обычной социальной среды, внебольничное обследование и лечение позволяют во многих случаях эффективно воздействовать на болезнь и улучшить социально-трудовую приспособляемость психически больных без нежелательных последствий длительной госпитализации. Ведение психически больных в условиях диспансера требует значительно меньших финансовых затрат, меньшей потребности в коечном фонде и др.Дневной стационар — учреждение промежуточного звена внебольничной сети психиатрической помощи, сочетает в себе преимущества всего объема лечения в больничном стационаре с положительным фактором амбулаторного обслуживания больных.Дневные стационары организуются при психоневрологических диспансерах, диспансерных отделениях, в отдельных случаях — при психоневрологических больницах [Согласно приказу МЗ СССР № 1270 от 12.12.80 г. утверждено «Положение о дневном стационаре для психически больных»; с 1981 по 1990 г. предусмотрен значительный прирост мест в существующих и вновь организуемых дневных стационарах; в дневных стационарах, имеющих 100 мест, установлена 1 должность психиатра.]. Задачами дневного стационара являются лечение психически больных, которые нуждаются в активной терапии, наблюдении медицинского персонала и в то же время не имеют показаний для госпитализации в психиатрическую больницу; долечивание больных после выписки из психиатрического стационара; проведение мероприятий по социально-трудовой реабилитации и помощь в ее семейно-бытовых вопросах.Показаниями для направления больных в дневной стационар служат: начало или обострение психического заболевания при упорядоченном поведении, сохранности социальных установок, положительном отношении к лечению; обострение или декомпенсация пограничных состояний; диагностически неясные случаи, позволяющие проводить обследование в условиях дневного стационара. Терапевтические мероприятия дневного стационара включают лекарственную терапию, проводимую в психиатрическом стационаре, различные виды психотерапии, мероприятия по социально-трудовой адаптации и др. Дневные стационары могут быть профилированы для детей или пожилых лиц, больных с пограничными состояниями и др.Важное место в комплексном лечении психически больных наряду с биологическими методами терапии занимают социально-трудовая реабилитация и реадаптация. В работе по социальному и трудовому восстановлению больных значительное место отводится лечебно-производственным (трудовым) мастерским.

2.Стационарная психиатрическая помощь организована по территориальному принципу. Основное медицинское учреждение, — психиатрическая больница. В ее задачи входит: обследование больных и диагностика психических заболеваний, лечение с использованием всех видов биологической терапии, психотерапии, мероприятий по социально-трудовой реабилитации и реадаптации, трудовая экспертиза, экспертиза по определению годности к военной службе, судебно-психиатрическая экспертиза и др. Психиатрическая больница является многопрофильным стационаром, в состав которого входят отделения лечебные (общепсихиатрические территориальные, для больных неврозами, детские, и др.), лечебно-диагностические (рентгенологическое, физиотерапевтическое и др.), вспомогательные отделения и службы (аптека, центральная стерилизационная и др.), лечебно-производственные мастерские с дневным стационаром.Психиатрическая больница имеет строго определенный район обслуживания. Территориальные участки закреплены за отделениями больницы [Для оказания стационарной психоневрологической и наркологической помощи сельскому населению в соответствии с приказом МЗ СССР № 1270 от 12.12.80 г. в составе крупных центральных районных больниц могут организовываться психиатрические или психосоматические отделения для лечения больных с острыми психотическими состояниями и кратковременными обострениями хронических психических заболеваний.]. В лечебные территориальные отделения, таким образом, госпитализируются больные с различными нозологическими диагнозами. Участково-территориальный принцип работы предусматривает постоянный контакт больницы с учреждениями психиатрической сети, в результате чего достигается преемственность в лечении больных, решении их социально-бытовых вопросов, трудовом обучении и устройстве. Кроме общепсихиатрических территориальных отделений, в структуре современной психиатрической больницы имеются соматогериатрические отделения и отделения для больных неврозами и другими пограничными состояниями, экспертные и судебно-психиатрические отделения, детские, подростковые, а также туберкулезные отделения. Наряду с этим отдельные психиатрические больницы или психиатрические отделения обычных больниц могут быть профилированы — психиатрические больницы и отделения для лечения больных неврозами, наркологические больницы и отделения и др. В крупных городах с разрешения министерства здравоохранения союзной республики в составе психиатрической больницы на правах отделения может быть организован психоприемник. Задачей психоприемника являются госпитализация и последующая эвакуация в психиатрические учреждения по месту жительства бродяжничающих и приезжающих по бредовым мотивам иногородних психически больных, а также оказание им неотложной психиатрической помощи. Для госпитализации соматически больных с психическими нарушениями предназначены психосоматические отделения обычных больниц. Вопрос профилизации лечебных отделений считать окончательно решенным нельзя. Наряду с организацией перечисленных лечебных отделений в некоторых случаях необходимы их дальнейшая дифференциация, создание отделений другого профиля (для первично заболевших, собственно гериатрических и др.). Устройство, оборудование, материально-техническое оснащение психиатрических больниц и отделений регламентировано соответствующими правилами (от 12. 04. 77 г.).Прием в психиатрическую больницу осуществляется по направлениям психиатров психоневрологического диспансера, скорой психиатрической помощи, в отдельных случаях — врачей поликлиник, общесоматических больниц. В направлении должны быть краткое описание психического статуса больного и анамнестических сведений, предполагаемый диагноз, а также цель госпитализации. Иногда больной может быть принят в психиатрический стационар и без направления, по заключению дежурного врача. При отсутствии показаний для госпитализации в психиатрическую больницу дежурный врач отказывает в приеме с записью в специальном журнале отказов и последующим извещением учреждения, направившего больного. В сомнительных случаях вопрос о госпитализации решает комиссия, создаваемая по распоряжению главного врача или его заместителя. Если больной поступает без сопровождения родных и близких, психиатрическая больница обязана сразу же сообщить ближайшим родственникам о его госпитализации. Не позднее первых суток пребывания в больнице больного осматривает лечащий врач. В истории болезни указывай время первичного осмотра, результаты исследования психического и магического состояния, предварительный диагноз, режим, лечебные назначения, а также необходимые консультации и лабораторные исследования. Данные наблюдений за вновь поступившими больными, результаты клинико-лабораторных исследований и лечебные назначения в первые дни после госпитализации регистрируются в истории болезни ежедневно. У больных с затяжным и хроническим течением болезни запись в истории болезни может охватывать более длительный период, но не более 10 дней. Изменения в психическом состоянии больного, а также новые лечебные назначения и исследования сразу же заносятся в историю болезни. Выписка из психиатрической больницы производится после завершения курса медикаментозного лечения и социотерапевтических мероприятий. Выписке подлежат полностью или частично выздоровевшие. Больные, не нуждающиеся в дальнейшем пребывании в психиатрической больнице, для последующего лечения могут быть переведены в дневной стационар или выписаны для наблюдения и лечения психиатром в психоневрологическом диспансере.Режим психиатрического стационара предусматривает предупреждение побегов, попыток к самоубийству, самоповреждению. Вместе с тем уход и наблюдение за больными должны осуществляться по принципу нестеснения, с наименьшими ограничениями свободы и созданием условий для максимального проявления интересов больных. В некоторых психиатрических отделениях успешно применяется система «открытых дверей». Однако ее внедрение должно проводиться дифференцирование, с учетом профиля отделения, психического состояния больных и др. Система «открытых дверей» дополняет комплекс социотерапевтических мероприятий, направленных на адаптацию психически больных к условиям окружающей среды, восстановление социальных связей и др. Обстановка психиатрического стационара должна способствовать проведению в полном объеме мероприятий по социально-трудовой реабилитации и реадаптации. Архитектура больничных зданий, их планировка, материально-техническая оснащенность, число мест в палате, возможность хранения личных вещей и одежды больных в отделении должны создавать предпосылки для терапии средой. Наряду с этим необходимы условия для культурного отдыха и занятий больных в свободное время: просмотры кинофильмов, передач телевидения, посещение библиотеки, организация музыкальных вечеров, участие в развлекательных и спортивных играх и т. д. Важным терапевтическим фактором является эстетика интерьера отделений (подбор мебели, окраска палат и холлов, оформление стендами, картинами, цветами). Особое внимание необходимо уделять вопросам деонтологии, воспитанию у медицинского персонала чуткости и внимания к нуждам и запросам больных, чувствам такта в обращении с ними, наблюдательности, умения установить контакт с любым больным.

В целях соблюдения врачебной тайны и правил медицинской деонтологии справки о состоянии больных представляются только по письменным запросам психиатрических и психоневрологических учреждений, судебно-следственных органов, а также вышестоящих учреждений здравоохранения. Справки и ответы, содержащие сведения о психическом состоянии больного, может подписывать только руководитель психиатрического или психоневрологического учреждения или его заместитель. На всех медицинских документах необходимо указывать, куда, с какой целью высылается документ и ставить штамп: «В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 1333 от 29. 12. 79 г. снимать копии, пересылать в другие учреждения, выдавать на руки, разглашать сведения ЗАПРЕЩАЕТСЯ». Выдавать на руки больным, их родственникам и другим гражданам справки о психическом состоянии больных также запрещается.