Препараты, стабилизирующие настроение (нормотимики, тимостабилизаторы).
1. общая характеристика препаратов данной фармакологической группы.Нормоти́мики, или стабилизаторы настроения — группа психотропных препаратов, основным свойством которых является способность стабилизировать настроение у психически больных, прежде всего у больных аффективными расстройствами (биполярным аффективным расстройством, рекуррентной большой депрессией, циклотимией, дистимией, шизоаффективным расстройством и др.), профилактировать (полностью предотвращать) или смягчать и укорачивать рецидивы (фазы) аффективных расстройств, тормозить прогрессирование болезни и развитие «быстрого цикла» смены фаз. Нормотимики также обладают способностью смягчать «острые углы характера», раздражительность, неуживчивость, вспыльчивость, импульсивность, дисфорию у пациентов с различными психическими расстройствами. Ранее для отнесения препарата к нормотимикам считалось обязательным наличие у препарата, наряду с профилактической нормотимической активностью, также выраженной «острой» антиманиакальной активности, способности купировать острые маниакальные фазы. Однако в настоящее время это требование считается нерелевантным для отнесения препарата к нормотимикам, поскольку появился как минимум один нормотимик, обладающий выраженной профилактической нормотимической активностью, но не обладающий или почти не обладающий антиманиакальной активностью — ламотриджин (ламиктал). Многие нормотимики обладают также «острой» антидепрессивной активностью, то есть способностью купировать или смягчать острые депрессивные фазы. Наиболее выражена антидепрессивная активность у ламотриджина (ламиктала), препаратов лития, менее выражена у карбамазепина (финлепсин, тегретол), у атипичных антипсихотиков. Вальпроаты (депакин, конвулекс), судя по данным рандомизированных клинических испытаний, не обладают клинически значимой «острой» антидепрессивной активностью.Некоторые нормотимические препараты обладают дополнительными ценными психотропными свойствами. Так, вальпроаты обладают, кроме нормотимической, также выраженной противотревожной и антипанической активностью, что позволяет применять их при паническом расстройстве, тревожных расстройствах, а также при наличии тревоги в структуре другого психического заболевания (депрессии, шизофрении и др.).
2.основные классы препаратов, имеющих тимостабилизирующее действие (названия препаратов, дозы, схемы назначения). Виды нормотимиков: 1).Минеральные соли (Препараты лития); 2).Противосудорожные препараты с нормотимической активностью (Карбамазепин, Окскарбазепин, Вальпроат натрия, Ламотриджин); 3).Атипичные антипсихотики (Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин, Клозапин); 4).Антагонисты кальция: (Верапамил; Нифедипин; Нимодипин);5).Тиреоидные гормоны:В качестве дополнительной терапии могут также применяться гормоны щитовидной железы, особенно при временной отмене антидепрессантов(Трийодтиронин;L-тироксин). Лечение солями лития проводится под контролем его содержания в плазме крови. Концентрация лития в крови, при которой возникает профилактический 166 эффект, — 0,5-0,8 ммоль/л. При лечении маниакальных состояний концентрация препарата в крови должна составлять 0,8-1,2 ммоль/л, но не должна превышать 1,5 ммоль/л. Для профилактического курса карбонат лития назначают с 0,3-0,6 г/сут, затем дозы повышают до 0,9-1,2 г/сут (3-4 таблетки в день). Концентрация препарата в крови должна быть в пределах 0,5-0,8 ммоль/л. При увеличении концентрации следует уменьшить дозу препарата. Пожилым людям в связи со снижением уровня клубочковой фильтрации для достижения необходимой концентрации препарата требуется применение значительно меньших доз, чем молодым. При этом концентрация лития в крови должна быть в пределах 0,3-0,4 ммоль/л. При купировании маниакальных состояний доза карбоната лития должна составлять 1,5-2,1 г/сут, а иногда 2,4 г/сут, а концентрация препарата в крови в пределах 0,8- 1,2 ммоль/л. При подборе дозы препарата определение концентрации лития в крови должно проводиться еженедельно, затем 1 раз в мес, а в последующем 1 раз в 2-3 мес. При изменении концентрации лития в крови в сторону повышения или снижения необходима коррекция применяемых дозировок. Карбонат лития назначается внутрь после еды для уменьшения его раздражающего действия на слизистую оболочку желудка. Микалит Препарат микалит представляет собой пролонгированную лекарственную форму, содержащую микрокапсулы с карбонатом лития (0,4 г препарата). Микалит назначается внутрь после еды. Для купирования маниакального состояния назначают обычно по 2 капсулы в день в один или два приема, при необходимости дозу увеличивают до 4-5 капсул в день под контролем концентрации лития в крови. С профилактической целью микалит назначают по 1-2 капсулы в день. Лития оксибутират Препарат лития оксибутират сочетает антиманиакальные свойства карбоната лития и седативные, гипнотические и ноотропные свойства оксибутирата натрия. При внутримышечном и внутривенном введении оксибутират лития позволяет купировать состояния маниакального возбуждения. С профилактической целью этот препарат не назначается. При купировании маниакального возбуждения обычно назначают от 1600 до 3200 мг (8-16 мл 20% раствора) оксибутирата лития в сутки, внутримышечно или внутривенно капельно. Не рекомендуется внутривенно одномоментно вводить более 1200-1600 мг, из-за того, чтобы не создать избыточной концентрации препарата в крови. Суточную дозу целесообразно распределить равномерно на 2-3 инъекции. Рекомендуется начинать лечение с небольших доз (800-1200 мг/сут), постепенно повышая дозировку на 400-800 мг/сут ежедневно до получения клинического эффекта. Необходим контроль концентрации лития в крови. Концентрация препарата не должна быть выше 0,8-1 ммоль/л. Обычно положительный эффект удается получить на 2-3 сут от начала терапии. Как правило, полная редукция маниакальных расстройств достигается к 1-2-й неделе лечения. Карбамазепином Лечение карбамазепином (финлепсином) начинают с небольших доз 200-400 мг (1-2 таблетки) в течение 1-й недели. Постепенно, по мере адаптации к препарату, доза увеличивается на 1 таблетку в нед. При хорошей переносимости карбамазепина рекомендуется дозу увеличивать до тех пор, пока не будет достигнут уровень эффективной концентрации препарата в крови, составляющий 6-8 мг/л. Диапазон рекомендуемых дозировок составляет от 600 до 1600 мг карбамазепина в сутки. У некоторых больных дозы могут доходить до 2000- 3000 мг/сут. Обычно среднетерапевтическая доза составляет от 200 до 900 мг/сут. При этом концентрация препарата в крови составляет около 7 мг/л. В процессе терапии карбамазепином, за счет индукции печеночных ферментов происходит усиление метаболизма препарата. Поэтому его эффективная концентрация в плазме крови снижается на 20-40%, что может потребовать увеличения дозы препарата. Окскарбазепин Окскарбазепин (трилептал) по химической структуре сходен с карбамазепином, однако в отличие от последнего не вызывает индукции печеночных ферментов. Начинают терапию окскарбазепином с 200 мг/сут. В течение недели дозу повышают до 600 мг/сут. Оптимальная профилактическая доза обычно составляет 600- 900 мг/сут, в некоторых случаях она может быть повышена до 1200-1400 мг/сут. Вальпроат натрия Вальпроат натрия (конвулекс, депакин) назначают с минимальных доз 150-300 мг/сут, с последующим медленным повышением дозы препарата до оптимальной терапевтической. Средняя профилактическая доза обычно составляет 600-1400 мг/сут. Терапевтически эффективная концентрация вальпроата натрия в плазме крови составляет 50-100 мкг/мл. Верапамил и нифединин Блокаторы кальциевых каналов верапамил (изоптин) и нифединин (коринфар) могут назначаться при маниакальных состояниях и с профилактической целью (при непереносимости или неэффективности других нормотимиков). Рекомендуемые среднетерапевтические дозы для верапамила составляют 160-400 мг/сут, для нифединина 30-120 мг/сут.
3. показания, противопоказания, побочные и токсические эффекты. Показания к применению: Эпилепсия, маниакальные состояния, профилактика маниакально-депрессивных расстройств, алкогольная абстиненция, невралгия тройничного и языко-глоточного нервов, диабетическая нейропатия. Противопоказания к применению: Гиперчувствительность (в т.ч. к трициклическим антидепрессантам), AV блокада, миелосупрессия или острая порфирия в анамнезе, беременность (I триместр). Побочные эффекты:Выделяют побочные эффекты, возникающие в период адаптации к препарату и развивающиеся, в течение первого месяца лечения, и побочные явления, возникающие на поздних этапах терапии. Ранние побочные явления обычно исчезают в процессе лечения, поэтому при их возникновении препарат не отменяют. Отравление литием обычно наступает при его концентрации в плазме крови более 2,0 ммоль/л, хотя у некоторых пациентов симптомы интоксикации могут появиться и при более низких концентрациях лития.В процессе профилактической терапии лития карбонатом возникают слабость, вялость, быстрая утомляемость, тремор, симптомы несахарного мочеизнурения, повышение аппетита и увеличение массы тела, а также снижение полового влечения, жалобы на ухудшение памяти, интеллектуальных возможностей, способности к концентрации внимания и другие расстройства.Почти у 50% больных отмечают характерный тремор: неритмичное медленное крупноразмашистое дрожание пальцев рук, языка, век, а также нарушение почерка, не носящее характера микрографии. Противопаркинсонические средства в этих случаях неэффективны.Часто наблюдают функциональные почечные расстройства, характеризующиеся симптомами несахарного диабета, например жаждой, полиурией (иногда больные выпивают до 5-10 л жидкости в сутки), никтурией; иногда развивается энурез. Некоторые пациенты жалуются на отёки голеней и стоп, реже лица; в большинстве случаев отёки носят временный характер. Непосредственная причина развития несахарного диабета — прямое снижение чувствительности клеток дистальных канальцев почек к действию АДГ, а также угнетение литием синтеза последнего.При длительном применении лития иногда возникает интерстициальный нефрит, проявляющийся фиброзом и первичным воспалением интерстициальной ткани.Довольно часто отмечают увеличение массы тела. В некоторых случаях возможно развитие стойкой диареи. Реже у пациентов наблюдают кожные проявления, аллергические дерматиты, экземы, снижение либидо, импотенцию, ухудшение памяти, потерю аппетита, облысение, а также развитие множественного кариеса вследствие разрушения зубной эмали. Иногда возможно развитие гипотиреоидного зоба (увеличение щитовидной железы, понижение её функций, микседематозность и другие явления гипотиреоза). Возможны расстройства сердечного ритма (экстрасистолии, частичные блокады), депрессия сегмента S— Т и инверсия зубца Г на ЭКГ.При применении карбамазепина развиваются нарушения аккомодации глаз (диплопия), атаксия, головные боли. При применении вальпроевои кислоты возникают диспептические расстройства: потеря аппетита, тошнота, горечь во рту. Эти явления возникают обычно на ранних этапах терапии и исчезают после снижения дозы или замедления темпов её повышения. Иногда при длительном приёме вальпроевои кислоты развиваются алопеция и увеличение массы тела.
77. Психодинамическая психотерапия.1- классический психоанализ З. Фрейда; особенности и показания к проведению. Учение Фрейда проделало необычный путь от одной из специфических теорий психотерапии до общей концепции личности и социальных явлений. Это превращение стало возможным лишь потому, что в нем с самого начала заключалась особая концепция психического. Он пришел к заключению, что человеческая психика представляет собой сложный конгломерат не только сознательного, но и бессознательного и подсознательного. Поскольку сознание составляет суть человеческой личности, то новая концепция сознания привела к созданию новой концепции личности. Первый наиболее архаический слой человеческой психики, по Фрейду, составляет совокупность инстинктов, биологических побуждений, влечений и импульсов, образующих царство бессознательного, естество человека, «Оно», по терминологии Фрейда. В его основе лежат, прежде всего, сексуальные инстинкты, или либидо (энергия сексуальных влечений), обуславливающие большинство психических действий человека. Но поскольку в удовлетворении своих страстей индивид постоянно сталкивается с внешней реальностью, которая противостоит «Оно», то в его психике вырабатывается новая инстанция «Я», т.е. самосознание. Главное назначение «Я» состоит в том, чтобы обуздать «Оно» и направлять бессознательные влечения в русло социально одобренного поведения. Благодаря «Я» энергия сексуальных влечений (либидо) сублимируется (преобразуется) и направляется в другие виды деятельности: политику, научное и художественное творчество, религию и др. Однако бессознательное исподволь, но властно диктует свои условия «Я». Ему не всегда удается сохранить свое доброе согласие с «Оно» и внешним миром. Поэтому в самом «Я» образуется новая инстанция – «Сверх - Я», которая царит над «Я» как совесть и чувство вины.В процессе индивидуального развития бессознательное, особенно либидо, образует более или менее своеобразные комплексы. В особых конфликтных случаях бессознательное «обманывает» цензуру «Я» и «сверх - Я». Энергия бессознательного предстает под видом сновидений, оговорок, описок, ошибок, провалов карьеры, неврологических симптомов, душевных болезней и т.п. Поэтому при постановке диагноза и определении способов лечения нужно за явным смыслом или видимой бессмысленностью проявлений бессознательного установить их истинную, т.е. сексуальную подоплеку. Для этого, по Фрейду, должны использоваться метод ассоциаций, метод толкования сновидений, описок и т.д. Они в совокупности с предложенной Фрейдом концепцией личности и составляют суть психоанализа.Нужно сказать, что психоанализ творил чудеса в психиатрии, а сам Фрейд был, как говорится, психиатром всех времен и народов. Более того, психоанализ давал каждому человеку достаточно эффективные средства самопсихотерапии.
2- коллективная психология К. Юнга, суть концепции. Согласно сложной концепции Юнга, структура человеческой психики состоит из четырех универсальных элементов: 1.Личного сознания 2.Коллективного сознания 3.Личного бессознательного4.Коллективного бессознательного. В общем, под коллективным бессознательным Юнг понимал “разум наших древнейших предков, способ, которым они постигали жизнь и мир, богов и человечески существа”. В центре юнговской концепции культуры лежит “коллективное бессознательное”. Оно, по словам Юнга, “идентично у всех людей и образует тем самым всеобщее основание душевной жизни каждого, будучи по природе сверхличным.” В этой предпосылке юнговской теории мы можем легко проследить определенную аналогию с фрейдовской концепцией “суперэго”. По мнению Юнга, “коллективное бессознательное” передается по наследству и является базой, на которой вырастает человеческая психика. Изучая поведенческую мотивацию поступков как индивидов так и групп, Юнг выдвинул идею архетипа, некого глубинного, подсознательного фактора поведения. Архетип - содержание бессознательного, некоторые первичные отпечатки, по форме и содержанию сходны с мифологическими мотивами, в чистом виде присутствуют в фольклоре, мифах, легендах. Выделяют элементы архетипов: Эго - оценка в сознании, игнорирование бессознательного, эго- сугубо сознательное.Персона - каким человек являет себя миру, это в какой-то степени личность человека. Персона - лат "маска, личина". Выражение неадекватной персоны - человек без кожи. Тень - центр личного бессознательного, антипод персоны, не стоит пытаться искоренить тень, необходим компромисс с тенью. Анима - женский компонент в душе мужчиныАнимус - мужской компонент в душе женщины. (Эти оба компонента - целостность человеческой натуры).Самость - индивидуальный архетип личности, её центр, структура, которая связывает воедино сознательное и бессознательное. Эго - центр, Самость - наружность. “Самость" выступает , как субъект целостной психики человека, как центр личности, предопределяющий всю жизнедеятельность человека, направленную на достижение целостности и единства составляющих его частей. По Юнгу, человек подсознательно осознает свое отдаление от природы, растущую пропасть между его естественным и нынешним состоянием. Он ищет выход в магии, заклинаниях, но чем сильнее он развивается, тем менее начинают его устраивать эти субституты и подсознательный процесс сублимации заходит в тупик. Сублимация перестает действовать, растет психическое напряжение, внутренний дисбаланс как личности так и общества в целом. При этом бессознательное стремится компенсировать односторонность и безрассудство сознания. Вторжение “коллективного бессознательного” ведет не только к индивидуальным, но и массовым психозам, появлению лжепророков (в истории XX века это ярко проявляется в появлении таких одиозных фигур как Гитлер, Сталин, Муссолини), а в итоге к массовым беспорядкам, насилию, войнам, тоталитаризму.
3- аналитическая психология А. Адлера. Основные теоретические положения. Индивидуальная психология - теория личности Адлера, в которой подчеркивается уникальность каждого индивидуума и тех процессов, с помощью которых люди преодолевают свои недостатки в процессе движения к своим жизненным целям.Теория Адлера основана на семи основных понятиях и принципах. Ими являются: 1) чувство неполноценности и компенсация; 2) стремление к превосходству; 3) стиль жизни; 4) творческое Я; 5) порядок рождения; 6) фикционный финализм. В соответствии с исследованием неполноценных органов появляется идея об определенных психических феноменах, которые сопровождают органические недостатки. Это - чувство неполноценности. Чувство неполноценности - ощущение и переживание своей неспособности, некачественности по сравнению с другими людьми. Умеренно развитое чувство неполноценности приводит к желанию преодолеть свои недостатки, справиться с ними и является импульсом личностного роста. Механизмом преодоления недостатков является компенсация как способ нейтрализации мучительного чувства неполноценности. Компенсация способствует усилению психической деятельности и восполнению ощущаемого дефицита. Осуществляется этот процесс за счет тренировки органов. Наряду с компенсацией рассматривается механизм сверхкомпенсации (или гиперкомпенсации) как способ преодоления чувства неполноценности и достижения выдающихся результатов. Например, при недостатке зрения человек развивал в себе дар художника, недостаток артикуляции способствовал развитию таланта оратора, недостаток слуха - развитию дара музыканта. Комплекс неполноценности - совокупность установок, представлений или поступков, выражающих в более или менее замаскированном виде чувство неполноценности или связанные с ним реакции. По Адлеру комплекс неполноценности является аранжировкой недостаточности. Наличие комплекса приводит к нарушению полноценного функционирования личности, сужению сфер жизнедеятельности, отказу от ряда ситуаций, где человек мог бы полноценно развиваться. Стремление к превосходству является врожденным. Тем не менее существуют варианты его проявления. Критерием этих различий является социальный интерес (социальное чувство, чувство общности, чувство солидарности) - врожденный инстинкт отказываться от своих эгоистических целей ради целей сообщества. Понятия социального интереса, жизненной цели связаны со стилем жизни и общей идеей Адлера о целостности человека. "Главная задача индивидуальной психологии подтверждать это единство в каждом индивидууме, в его мышлении, чувствовании, действовании, в его так называемом сознании и бессознательном - во всех выражениях его личности". Признаками здоровой личности по Адлеру являются - движение от центрированности на себе к социальному интересу, стремление к конструктивному превосходству, кооперация.Причинами нарушения прогрессивного развития человека являются: физическая неполноценность, которая ведет к изоляции, развитию эгоизма, чувства центрированности на себе, некооперативного стиля жизни; избалованность, как результат гиперопеки, которая приводит к снижению социального интереса, умения сотрудничать, личному превосходству; отверженность как состояние, вызванное изоляцией от родителей и сопровождающееся снижением социального интереса и уверенности в себе. Следствием влияния трех выше названных причин может стать невроз как естественное, логическое развитие индивидуума с низким уровнем активности, эгоцентрически стремящегося к превосходству и поэтому имеющему задержку в развитии социального интереса.
Шизофрения.