Классификация психофармакологических препаратов

Необходимость систематизации психотропных веществ в связи с большим количеством и разнообразностью действия возникла уже в конце 50-х гг. и привела к созданию их первой классификации, предложенной J. Delay и P. Deniker (1961). Современный модифицированный вариант этой классификации включает четыре класса психотропных средств.

• I класс — психолептики.

- Антипсихотики (нейролептики).

Подгруппы:

с преимущественно седативным действием (хлорпромазин, левомепромазин, хлопротиксен и др.);

с мощным антипсихотическим (инцизивным) действием (зуклопентиксол, галоперидол, трифлуоперазин и др.);

с преимущественно стимулирующим (дезингибирующим) действием (сульпирид, амисульприд, пимозид* и др.);

атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, зипрасидон, рисперидон, сертиндол, арипипразол и др.).

- Анксиолитики, или транквилизаторы (агонисты бензодиазепиновых, 5-НТ-рецепторов, а также препараты разного типа действия).

• II класс - психоаналептики.

- Антидепрессанты (тимоаналептики).

Подгруппы:

с преимущественно седативным действием (тримипрамин, амитриптилин, миансерин, флувоксамин и др.);

со сбалансированным действием (мапротилин, пирлиндол, сертралин, пароксетин и др.):

с преимущественно стимулирующим действием (ингибиторы МАО, флуоксетин и др.).

- Психостимуляторы (мезокарб, кофеин).

- Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы):

с седативными свойствами (аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид, пикамилон, производные ГАМК и др.);

с психостимулирующими свойствами (пиритинол, ГАМК и соли ГАМК и др.).

• III класс — психодислептики (ЛСД, мескалин и др.).

• IV класс — тимоизолептики, или нормотимики (соли лития, карбамазепин, соли вальпроевой кислоты и др.).

Психотропные препараты отдельных классов обладают разным спектром психотропной активности или избирательностью психотропного действия.Избирательность действия психотропных средств обусловлена прежде всего их химической структурой и способностью воздействовать на определенные виды рецепторов (нейролептики, транквилизаторы) или изменять обмен отдельных нейромедиаторов (антидепрессанты) в ЦНС.

Нейролептики обладают антипсихотической активностью и оказывают терапевтическое действие как на отдельные симптомы психотического уровня (бред, галлюцинации, психические авто­матизмы, кататонические симптомы, психомоторное возбужде­ние и др.), так и на психоз в целом, приводя к его постепенной редукции или резкому обрыву. Таким образом, нейролептики об­ладают одновременно избирательными общим антипсихотическим действием[Авруцкий Г.Я., 1964; Смулевич А. Б. и др., 1964]. Препараты этого класса обнаруживают эффективность при широ­ком круге психопатологических расстройств, однако, основным показанием для назначения нейролептиков являются психозы эн­догенной и экзогенно-органической природы.

Особенностью терапевтической активности транквилизаторов яв­ляется их общеуспокаивающее и антитревожное (анксиолитическое) действие. Гипнотический эффект транквилизаторов вы­ражается в облегчении наступления сна, увеличении его глубины и продолжительности. Препараты этого класса в основном пока­заны при расстройствах невротического и неврозоподобного уров­ня. Психотропная активность антидепрессантов определяется их тимоаналептическим эффектом, т.е. способностью воздействовать на патологически сниженное настроение. Показанием к их приме­нению являются различные депрессивные состояния.

Психостиму­ляторы и ноотропы оказывают активирующее действие на функции головного мозга и применяются при астено-динамических состоя­ниях и синдромах нарушенного сознания. Нормотимики оказыва­ют регулирующее влияние на аффективные (циркулярные) проявления и обладают профилактическим действиемпри фазнопротекающих эндогенных психозах (шизофрения, шизоаффективное расстройство, маниакально-депрессивный психоз).

3. Изменение в организации психотерапевтической помощи при появллениипсихофармакотерапии. Открытие, интенсивное изучение и широчайшее применение в практике психотропных средств имело поистине революционное значение для клинической и биологической психиатрии. Несмотря на выявившиеся с течением времени определенные границы ее эффективности, побочные эффекты и некоторые этические сомнения в отношении применения, а также отсутствие синтеза новых существенно более эффективных средств, психофармакотерапия в настоящее время является наиболее распространенным в мире способом лечения душевных заболеваний. В отличие от других методов лечения психически больных, включая психотерапию и нелекарственные методы, она носит действительно массовый и повседневный характер. По данным ВОЗ, около 1/3 взрослого населения развитых стран принимают психофармакологические препараты. Это связанно не только с достаточно высокой их эффективностью при умеренной частоте побочных явлений, но и с простотой и гибкостью применения.

Именно благодаря успехам психофармакотерапии лечение психических заболеваний, включая тяжелые и хронические формы, оказалось возможным во внебольничных условиях, а содержание больных в психиатрических лечебницах стало приближаться к общемедицинским нормам. Перенос центра тяжести терапевтического процесса в амбулаторную практику позволил более успешно сочетать фармакотерапию с социореабилитационными и психотерапевтическими методами воздействия, обеспечивая тем самым единство биологического и психосоциального подходов в лечении и не нарушая привычных для больного межперсональных связей.

64. 1. Классификация нейролептиков по химической структуре.

НЕЙРОЛЕПТИКИ

(I.) ПРОИЗВОДНЫЕ ФЕНОТИАЗИНА:

1.С алифатическим радикалом:

Хлорпромазина гидрохлорид (аминазин, ларгактил)

Левомепромазина гидрохлорид (тизерцин)

Промазина гидрохлорид (пропазин)

2.С пиперазиновым радикалом:

Прохлорперазинамалеат (метеразин)

Перфеназина гидрохлорид (этаперазин)

Трифлюоперазина гидрохлорид (трифтазин, стелазин)

Метофеназат =дифумарат, диэтансульфонат= (френолон)

Тиопроперазинадиметансульфонат (мажептил)

Флюфеназина гидрохлорид (фторфеназин, модитен, миренил)

Флюфеназинадеканоат (модитен-депо, миренил-ретард)

3.С пиперидиновым радикалом:

Перициазин (неулептил)

Тиоридазина гидрохлорид (меллерил, сонапакс)

Алимемазин =гидротартрат= (терален)

Пипотиазин (пипортил)

(II.) ПРОИЗВОДНЫЕ ТИОКСАНТЕНА:

Хлорпротиксена гидрохлорид

Флупентиксол

Хлорпентиксол

(III.) ПРОИЗВОДНЫЕ БУТИРОФЕНОНА:

Галоперидол (галдол)

Дроперидол

Трифлуперидол (триседил)

Бенперидол (френактил)

(IV.) ПРОИЗВОДНЫЕ ДИФТОРДИФЕНИЛБУТАНА (ДИФЕНИЛБУТИЛПИПЕРИДИНА):

Пимозид (орап)

Флуспирилен (имап)

Пенфлуридол (семап)

(V.) ДРУГИХ ГРУПП:

Сульпирид (догматил, эглонил) -замещённый бензамид

Тиаприд-замещённый бензамид

Клозапин (азалептин, лепонекс) -пр. дибензодиазепина

Дикарбинадигидрохлорид (карбидин) -пр. индола

По эффектам.

Седативный эффект определяет эффективность нейролепти­ков при всех формах психомоторного возбуждения, позволяет использовать данные средства для лечения бессонницы. Более выражен у алифатическихфенотиазинов (аминазин, тизерцин), азалептина, хлорпротиксена, дроперидола..

Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Наиболее выражен у бутирофенонов (галоперидол) и трифта-зина.

Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдер­живании прогредиентности при злокачественных формах ши­зофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ. К наиболее мощным антипсихотикам относят бу-тирофеноны, мажептил и этаперазин.

Активизирующий эффект некоторых слабых нейролептиков используется для нивелирования явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при передозировке изме­няется на обратный. Наиболее выражен у френолона, эгло-нила, модитена, этаперазина

Неврологическое действие выражается нейролептичес­ким синдромом (лекарственным паркинсонизмом), кото­рый проявляется мышечной скованностью, тремором, присту­пами мышечных спазмов и акатизией (неусидчивостью, посто­янным желанием менять позу).Наиболее выраженные неврологические эффекты наблюда­ются при применении мощных антипсихотических средств (га-лоперидол, мажептил, триседил, трифтазин, этаперазин), у седативных нейролептиков они выражены слабо (тизерцин, хлорпротиксен) либо не возникают вовсе (азалептин).

Токсические эффекты нейролептиков во многом определя­ются их химическим строением. Так, для многих производ­ных фенотиазина, характерна относительно высокая гепато- и нефротоксичность

Соматические эффекты нейролептиков многообразны. Сни­жение артериального давления, ортостатические коллапсы бо­лее свойственны средствам с выраженным седативным эффек­том (резерпин, аминазин, тизерцин, дроперидол, азалептин). Противорвотное действие может быть использовано в общесо­матической практике, оно более всего выражено у мощных ан-типсихотиков (галоперидол, этаперазин, мажептил). Способ­ность некоторых нейролептиков блокировать гистаминовые Н, рецепторы, с одной стороны, позволяет использовать их в качестве противоаллергических средств (пипольфен, амина­зин), но, с другой стороны, приводит к повышению аппети­та и увеличению массы тела (данный эффект используется при лечении нервной анорексии). Нейролептики потенцируют дей­ствие обезболивающих средств (например, применение дропе-ридола для нейролептаналгезии), нарушают терморегуляцию (аминазин снижает температуру тела, азалептин вызывает при­ступы лихорадки). Повышение уровня пролактина может при­водить к гинекомастии, галакторее, аменорее, снижению ли­бидо. М-холинолитический эффект проявляется сухостью во рту, изредка задержкой мочеиспускания. Длительный прием нейролептиков часто вызывает пастозность лица, гиперсалива­цию и гиперпродукцию сальных желез.

2 Спектр терапевтической активности. Основным свойством антипсихотиков является способность эффективно влиять на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации и псевдогаллюцинации, иллюзии, нарушения мышления, расстройства поведения, психотические возбуждение и агрессивность, мания). Помимо этого, антипсихотики (в особенности атипичные) часто назначаются для лечения депрессивной и/или негативной, т. н. дефицитарной симптоматики (апато-абулии, эмоционального уплощения, аутизма, десоциализации и др.). Тем не менее, в некоторых источниках высказывается сомнение относительно способности этих средств влиять на дефицитарную симптоматику изолированно от продуктивнойисследований по эффективности атипичных антипсихотиков действовать на преобладающую негативную симптоматику выполнено не было. Предполагается, что они устраняют лишь так называемую вторичную негативную симптоматику, благодаря редукции бреда и галлюцинаций у психотических больных, редукции лекарственного паркинсонизма при переводе с типичного нейролептика на атипичный или редукции депрессивной симптоматики

Распространено применение атипичных антипсихотиков и при биполярной депрессии. Частая практика назначения малых доз «больших» антипсихотиков (трифлуоперазин, перфеназин, флупентиксол и т. п.) или «мягких», «малых» антипсихотиков (тиоридазин, алимемазин и т. п.) при невротических и тревожных расстройствах, паническом расстройстве, фобиях является необоснованной, поскольку специфическое противотревожное, антипаническое и антифобическое действие этих препаратов не подтверждено рандомизированными контролируемыми исследованиями.

3. Показания и противопоказания к назначению.

Показания к применению нейролептиков: любое психомоторное возбуждение (маниакальное, кататоногебефренное, галлюцинаторно-бредовое, делириозное, тревожное, психопатическое); все галлюцинаторно-бредовые синдромы (паранойяльный синдром, острые и хронические галлюцинозы, синдром психического автоматизма, парафренный синдром); расстройства поведения, особенно возбудимого, истерического типа. Нейролептики используются при психозах любой этиологии, однако основную массу больных, получающих нейролептики, составляют больные шизофренией. В невысоких дозах нейролептики применяются при невротических, неврозоподобных, психосоматических и других непсихотических расстройствах.

Противопоказания. Все препараты этой группы обладают умерено выраженным холинолитическими свойствами, в связи с чем они противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы и других состояниях, при которых опасно применение холинолитиков.

А также: индивидуальная непереносимость;Токсическийагранулоцитоз в анамнезе; Порфирия; Паркинсонизм; Феохромоцитома (для бензамидов); Аллергичес­кие реакции в анамнезе на нейролептики этой же химической группы;Тяжёлые нарушения функций почек и печени;При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно хлорпромазина внутрь);При склонности к тромбоэмболиям;Заболевания ССС в стадии декомпенсации;Острые лихорадочные состояния;Интокси­кация веществами, оказывающими депримирующее действие на ЦНС;Коматозноесостояние;Беременность и лактация (особенно производные фенотиазина).

65. 1. Классификация типичных и атипичных нейролептиков